新生儿窒息临床分析

李琼芬⋆，杨金红，杨晓媛，李红英

（大理白族自治州人民医院儿科，云南 大理 671000）

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2014年1月～2014年12月收治的新生儿科符合诊断新生儿窒息标准[1]的住院病例63例，男35例，女28例，剖宫产20例，阴道分娩43例。早产儿23例，足月儿39例，过期产儿1例。胎龄28～31+6周4例，32～33+6周6例，34～36+6周13例，37～41+6周39例，≥42周1例，体重＜1000 g 0例，1000～1500 g 3例，1501～2000 g 7例，2001～2500 g 5例，＞2500 g 48例，日龄平均1.7天，平均住院时间13.1天。阿氏评分正常，诊断HIE 8例，阿氏评分不详1例，诊断HIE 1例，颅内出血4例，其中胎儿宫内窘迫2例，羊水Ⅲ°粪染6例，早产3例，足月儿6例，不纳入在窒息范围。

1.2 首发症状

青紫32例，呻吟14例、吐沫10例，惊厥3例，皮肤苍白2例，皮肤黄染2例。

1.3 体征

口周青紫49例，呼吸急促49例，肢端凉、青紫45例，皮肤瘀斑38例，体温不升（＜35℃）30例，肺部粗湿罗音18例，吸气三凹征阳性18例，经皮测血氧饱和度＜85%有18例，口吐白沫10例，呻吟9例，全身皮肤青紫7例，皮肤中度黄染9例，重度黄染2例，全身皮肤苍白7例，心脏杂音7例，皮肤硬肿3例。

1.4 辅助检查

胸片提示肺炎30例，心电图提示T波改变32例，S-T改变10例，白细胞增高30例，中性粒细胞百分比增高38例，PCT增高44例，CRP增高40例，头颅磁共振提示脑缺氧改变19例，颅内出血12例，CK升高25例，CK-MB升高40例，肌钙蛋白升高40例，LDH升高24例，AST升高60例，尿蛋白阳性6例，尿素氮升高6例，血肌酐升高4例，微球蛋白升高6例，ALT升高7例。

1.6 治疗情况

治愈60例，死亡1例，自动出院2例，出院后死亡1例，随访2年，发生脑性瘫痪2例。

2 结 果

2.1 新生儿窒息与孕周的关系（见表1）

表1 新生儿窒息与孕周的关系

2.2 新生儿窒息与合并症的关系

合并症前5位依次是高胆红素血症69.84%，心肌损害66.67%，新生儿感染47.62%，低体温47.62%，代谢性酸中毒38.09%。重度窒息合并呼吸衰竭、颅内出血、电解质紊乱、感染性肺炎、先天性心脏病发生率高。

3 讨 论

新生儿窒息本质是以低氧血症、高碳酸血症和严重酸中毒为主要病理生理改变，导致多器官损害，严重窒息是导致新生儿伤残和死亡的主要原因之一[1]。早期识别窒息，评估窒息程度和判断机体是否发生组织器官损害非常重要。 本组研究发现，新生儿高胆红素血症占69.84%，尤其早产儿，血脑屏障发育不完善，发生胆红素脑病风险更大。一项研究[2]新生儿高胆红素血症病因中，以新生儿呼吸窘迫综合征、新生儿窒息、新生儿败血症排在前三位。由于缺氧、窒息及感染均可抑制肝脏二磷酸尿苷葡萄糖醛酸转移酶的活性[3]，从而导致新生儿高胆红素血症的发生。因此，积极早期干预高胆红素血症，可避免胆红素脑病的发生。本组研究中，低体温47.62%，低体温可诱发硬肿症、低血糖发生，肺炎加重。早产儿低体温更易发生肾损伤、败血症、新生儿坏死性小肠结肠炎。胎膜早破，出生时低体温，是2天内早产儿肺炎的危险因素。本组重度窒息中发生2例肠穿孔均是早产儿，均有低体温，1例自动出院死亡，因此，加强新生儿保暖，可避免硬肿症、低血糖、肾损伤、败血症、新生儿坏死性小肠结肠炎、肠穿孔等并发症发生。本组资料，在重度窒息中呼吸衰竭发生率高达100%，入院时存在缺氧28.57%，提示在重度窒息中最关键是积极抢救呼吸衰竭，才能降低死亡率。电解质紊乱发生率高，19.04%，某些研究，窒息后以低钠、低钙、低氯、高钾为常见，低镁次之，窒息程度越重，其水平降低越明显。窒息后钠泵功能障碍，细胞外的钠转移至细胞内；应激状态，使大量皮质激素产生，促进心钠素产生释放，使肾脏排钠增多；下丘脑-神经垂体轴刺激引起AHD过多分泌释放；肾脏功能损害，浓缩功能下降，钠、氯离子排出增加，均可导致低钠、低氯血症。钙离子内流造成血钙降低。有研究报道，重度窒息后心肌损害发生率可高达92.8%，重视临床表现和联合检测CK-MB、CT-nT、BNP和心电图检查可作为新生儿窒息后心肌损害的早期诊断及损害程度疗效评估。因此，关注窒息后心肌损害，降低死亡率。本组研究发现，轻度窒息多器官损害55.96%，新生儿缺氧缺血性脑病（HIE）57.89%，重度窒息多器官损害44.44%，HIE42.11%。可能由于单靠Apgar评分诊断窒息程度特异性差，容易受评分者主观因素影响。本文有Apgar评分不详1例（在家中分娩），评分正常8例，其中2例有胎儿宫内窘迫，有6例羊水Ⅲ°粪染，根据临床表现，头颅磁共振，诊断HIE 9例，颅内出血4例，提示单靠Apgar评分，容易漏诊、漏治。胎儿宫内窘迫是胎儿在宫内因缺氧、酸中毒引起的一种危急的病理状态，其中2/3可延续至新生儿窒息。羊水污染提示胎儿宫内缺氧。本文是与，单纯以Apgar评分作为窒息诊断标准，容易造成误诊和发生与窒息相关的医疗纠纷观点一致。本组资料显示，窒息合并代谢性酸中毒38.04%，原因新生儿出生时往往表现为混合性酸中毒，但出生后随着呼吸的建立，呼吸性酸中毒迅速消除，代谢性酸中毒持续较久，呈代偿性。目前国际比较通用的诊断标准将脐带血PH作为新生儿窒息诊断指标之一。

综上所述，加强围产期保健，关注母孕期高危因素，积极干预窒息并发症，降低致残率、死亡率。

[1]王卫平.儿科学[M].第8版,北京:人民卫生出版社,2013:102.

[2]余 月,杨琍琦,王宁玲.等.新生儿高胆红素血症324例的临床特点分析.中华临床医师杂志,2016年4月第10卷第7期1042-1044.

[3]王卫平,毛 萌,李廷玉,等.儿科学(M).8版.北京:人民卫生出版社,2013:119-122.