2μm激光前列腺剜除术与经尿道前列腺电切术治疗大体积良性前列腺增生的对比研究

刘 汀，胡 斌，郑典宝

（江苏省徐州市中医院泌尿外科，江苏 徐州 221000）

作为老年男性的常见病及多发病，BPH的发病率逐年升高，临床表现为夜尿增多、排尿障碍、尿潴留等，还可继发肾功能损害、血尿、膀胱结石等严重并发症，使患者生活质量显著下降[1]。因早期症状轻且进展较慢，患者多不予重视或自行服药治疗，导致大体积前列腺的发生几率增高，而此类患者在手术时风险更高。更安全的术式选择成为临床研究的重点[2]。TURP一直被认为是BPH手术治疗的“金标准”，但因患者高龄、前列腺体积较大等因素的影响，导致术中出血多、术后并发症发生率高。而经尿道2μm激光前列腺剜除术属较新微创术式，可有效降低上述风险，Ketan PV和Prashant HS的研究认为其作用及安全性均处较高水平[3]，Carmignani L和Pastore AL的研究亦表明尤其适用于顽固性尿潴留患者[4]。本次研究选择相关病例，就上述两种术式展开对比，旨在指导临床应用。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择体积＞80 mL的BPH患者80例，尿频、尿路梗阻症状明显，均经肛门指检、泌尿系超声、尿流率测定、血前列腺特异性抗原确诊，并行胸片、心电图、凝血功能等检查，排除手术禁忌。随机分组，激光组40例，年龄60～81岁，平均（73.7±5.6）岁，前列腺体积平均（93.4±11.5）mL，伴尿路感染4例，血尿5例，尿潴留11例，合并慢支、心脏病、高血压14例，糖尿病7例；电切组40例，年龄60～84岁，平均（73.6±5.9）岁，前列腺体积平均（93.1±11.6）mL，伴尿路感染5例，血尿4例，尿潴留10例；合并慢支、心脏病、高血压13例，糖尿病6例。组间自然信息可比（P＞0.05）。

1.2 方法

患者入组后，控制血压、血糖，确保心肺功能符合手术标准，合并血尿、尿路感染、尿潴留患者先对症治疗，麻醉方式以腰麻或腰硬联合为主。

1.2.1 激光组：应用2μm激光系统（德国RevoLix）开展手术，激光功率120 w，连续输出模式，以生理盐水做膀胱冲洗液，经尿道插入操作手柄及光纤，从前列腺5点、7点位置，自膀胱颈至精阜切开，深度达前列腺外科包膜。精阜近端切开粘膜，延包膜自精阜端向膀胱颈，用镜鞘钝性分离中叶，然后依次剥离右侧、左侧叶，出血点凝固止血，过程中注意使部分腺体与膀胱颈部相连，将腺体汽化切割为＜1.0 cm细碎组织后冲入膀胱，最后修整尖叶。冲洗器将切除组织冲出。留置F22三腔导尿管，生理盐水持续膀胱冲洗。

1.2.2 电切组：应用电切镜系统（德国Wolf）开展手术。使用5%葡萄糖（糖尿病患者为5%甘露醇）冲洗，电凝功率设置为70～80 W，电切功率设置为120～140 W，首先切除中叶，形成由膀胱颈至精阜后缘标志沟，后将右侧、左侧叶等前列腺组织依次切除，深度均达包膜层，休整尖部腺体，切除的同时注意有效止血。组织碎块由Ellic冲洗器冲出，予以F22三腔导尿管留置，生理盐水进行持续冲洗，气囊内注水40～50 mL，牵拉导尿管8～10 h行压迫止血。

1.3 观察指标[5]

①手术情况：对比两组手术操作用时、切除腺体重量、术中出血量、膀胱持续冲洗时间、保留尿管时间；②对比两组术前、术后3个月国际前列腺症状评分（IPSS）、生活质量评分（QOL）、最大尿流率（Qmax）；③对比两组并发症发生率。

1.4 统计学分析

涉及数据均输入SPSS 19.0，组间手术操作具体用时、切除腺体重量等计量资料应用“±s”表示，行t检验，组间并发症率等计数资料采用（%）表示，行x2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 组间手术情况对比

2μm激光组手术操作用时、术中实际出血量、术后膀胱持续冲洗时间、保留尿管时间均明显少于电切组，差异有统计学意义（P＜0.05）。组间切除腺体重量无明显差异（P＞0.05）。见表1。

表1 两组手术情况对比（±s）

表1 两组手术情况对比（±s）

组别 手术时间（min） 腺体切除（g） 术中出血（mL） 膀胱冲洗（d） 保留尿管（d）激光组（n=40） 54.2±17.5 64.8±17.5 58.3±20.6 2.3±0.4 3.9±0.6电切除（n=40） 64.8±17.7 65.2±15.8 91.4±32.5 2.7±0.5 4.5±0.7 t 2.693 0.107 5.440 3.951 4.116 P 0.019 0.915 0.013 0.025 0.022

2.2 随访情况

两组术前IPSS评分、Qmax、QOL评分经评估无差异（P＞0.05），术后3个月均有改善，优于术前（P＜0.05），但组间对比无差异（P＞0.05）。见表2。

表2 两组随访情况（±s）

表2 两组随访情况（±s）

组别 IPSS评分（分） QOL评分（分） Qmax（mL/s）术前 术后3个月 术前 术后3个月 术前 术后3个月激光组（n=40） 25.4±2.4 5.6±1.7 5.2±0.1 1.2±0.5 7.5±2.4 5.2±1.4电切组（n=40） 24.9±3.2 5.6±1.5 5.1±0.5 1.1±0.7 7.4±2.2 5.0±1.0 t 0.791 0.000 1.240 0.735 0.194 0.735 P 0.432 1.000 0.219 0.464 0.847 0.464

2.3 并发症情况

激光组术后仅1例暂时性尿失禁，并发症率为2.5%；电切组除尿道狭窄2例，再次出血2例，尿路感染3例，并发症率为17.5%，差异有统计学意义（x2=5.000，P＜0.05）。

3 讨 论

前列腺增生微创术式已基本取代传统开放式手术，TURP在全国普遍开展，但其利用高频电流产生的强热量进行切割和凝血，同时冲洗液为无晶体介质，故有诸多问题存在，如止血效果不理想、对周围组织热损伤重、切除不彻底、灌洗液被机体吸收引起TUR综合征等，尤其在前列腺体积较大时。而2μm激光中心波长为2013 nm，与水吸收激光的峰值1940 nm相近，能量易被人体组织中含有的水分较为高效的吸收，达到较高温度而汽化组织，实现组织切割与凝固作用，能量主要为表浅组织吸收，热损伤深度仅为0.2 mm，不会引起深部组织坏死，汽化同时形成凝固层，凝血效果极好[6]。因此，2μm激光特别适合于组织的精密切除。由于术中出血相对较少及无TUR综合征，尤其适合于大体积前列腺增生的患者。其在大体积良性前列腺增生手术中应用，可有效规避电切术的上述不足，优势在于：①可有约0.5～1 mm的凝固层在切缘表面形成，进而将腺体血管有效封闭，止血效果理想，术中视野清晰；②2μm激光能量集中，可迅速将组织汽化、切割，使手术时间明显缩短；③激光剜除术术后的创面更为光滑，尿路感染发生率低；④术中热损伤小，膀胱颈部挛缩发生率低；⑤术中不产生电流，可在植入心脏起搏器及冠脉支架患者中开展；⑥术后留置导尿管时间短、冲洗液用时用量少、住院时间缩短[7]，减少了尿路感染及尿道狭窄的发生；⑦操作技术较易掌握，缩短了学习曲线；⑧以上几点说明了安全性更高，更适合高龄高危患者。另外我们观察到，在激光组患者中有1例出现术后暂时性尿失禁，也许与手术中大幅度摆动镜鞘对外括约肌压迫性损伤有关[8]，经盆底肌肉训练一周后恢复。

结合本次研究结果示，激光组手术情况明显优于电切组，并发症发生率明显低于电切组。综上，采用前列腺电切术与2μm激光剜除术均为治疗大体积良性前列腺增生的有效手术方式，但2μm激光治疗更具安全性，术中出血量少，易于康复，有更高的应用价值，适用于临床广泛推广。

[1]Zhu Y,Zhuo J,Xu D,et al.Thulium laser versus standard transurethral resection of the prostate for benign prostaticobstruction: a systematic review and metaanalysis. World J Urol. 2015 Apr,33(4):509-515.

[2]张鹏,赵建忠,王永恒,等.2μm激光与电切治疗良性前列腺增生的效果比较[J].实用临床医药杂志.2016,20(17):122-123.

[3]Ketan PV,Prashant HS. Thulium laser enucleation of the prostate is a safe and a highly effective modality for the treatment of benign prostatic hyperplasia-Our experience of 236 patients. Urol Ann. 2016 Jan-Mar,8(1):76-80.

[4]Carmignani L,Pastore AL,Picozzi SC,et al.Thulium Laser Prostate Enucleation in Refractory Urinary Retention:Operative and Functional Outcomes in a Large Cohort of Patients. Urology. 2016 Jul,93:152-157.

[5]Bozzini G,Seveso M,Melegari S,et al.Thulium laser enucleation (ThuLEP) versus transurethral resection of the prostate in saline (TURis): A randomized prospective trial to compare intra and early postoperative outcomes. Actas Urol Esp. 2017 Jun,41(5):309-315.

[6]杨 盛,刘 佳,张 军,等.2μm激光前列腺汽化切除术与等离子前列腺电切术的随机对照研究[J].中国微创外科杂志.2015,15(11):986-989.

[7]Jiang H,Zhou Y. Safety and Efficacy of Thulium Laser Prostatectomy Versus Transurethral Resection of Prostatefor Treatment of Benign Prostate Hyperplasia:A Meta-Analysis. Low Urin Tract Symptoms. 2016 Sep,8(3):165-170.

[8]Feng L,Zhang D,Tian Y,et al. Thulium Laser Enucleation Versus Plasmakinetic Enucleation of the Prostate: A Randomized Trial of a Single Center. J Endourol. 2016 Jun,30(6):665-70.