成釉细胞瘤开窗减压治疗后下颌骨形态改变的临床观察2 例

雷东辉 安世昌

1. 261000， 潍坊护理职业学院； 2. 潍坊市人民医院口腔颌面外科

成釉细胞瘤为临床常见的牙源性肿瘤，85%的发病部位在下颌骨，多见于下颌体及下颌角部。因其临床表现及病理类型的多样性[1]，关于成釉细胞瘤最好的治疗仍缺乏共识。目前治疗方案主要有开窗减压、摘除和刮治、硬化治疗、冷冻治疗、局部切除及扩大切除等[2]。开窗减压治疗成釉细胞瘤研究及观察的焦点多集中在手术适应证、术后复发率及术后复发可能采取的措施[3]等方面，而对于累及髁突的下颌骨单囊型巨型成釉细胞瘤开窗术后下颌骨形态改变的跟踪观察及分析探讨则未见有文献报道。本文跟踪观察并收集我院收治2 例累及髁突的巨型成釉细胞瘤行开窗减压治疗前后双侧颞下颌关节、髁突及升支的相关资料，并进行初步分析。

1 病例报告

2 例患者均为女性，分别为21 岁及24 岁，均以左侧颌面部局部肿胀膨隆来诊。入院时主要临床症状均为下颌骨膨隆、面容不对称，无明显下唇麻木，其中24 岁者伴有多颗后牙松动，局部明显乒乓球感。CT提示下颌骨体部、升支及髁突明显肿胀膨隆，骨质吸收明显，无病理性骨折，内均有38埋伏，患侧髁突均在关节窝正中(图 1)。2 例患者入院后排除手术禁忌证后行开窗减压治疗，术后病理诊断为成釉细胞瘤。定期复诊，行影像学检查并进行术前术后髁突及下颌骨升支形态学跟踪观察及测绘评估。术后2 例患者患侧均出现了不同程度的升支高度减低及髁突前移，且随着随访时间的延长，与术前相比仍有明显差异(图 2)。但升支前弯表现有所改善，以术后6 个月内改善较为明显。而且术前已经增大的患侧髁突指数随着术后病损区骨质的修复及重建，并未恢复至健侧水平(图 3)。

图 1 术前CT三维重建

2 讨 论

成釉细胞瘤因其具有局部侵袭性，传统治疗多采用肿瘤边界至少0.5 cm外切除。虽然多次手术及复发可能导致恶变，但鉴于其较低的恶变率[4]，对于年龄较小或对美观及功能有明确要求的巨型成釉细胞瘤患者，相对保守的治疗方法(如开窗减压、刮治、两者相结合等)较传统的手术治疗(局部扩大切除+颌骨重建等)展现出明显的优势，如手术创伤小，对后期面容发育影响小，能保证骨连续性及面容完整对称，避免多个手术部位造成其他并发证。开窗减压等治疗失败后仍可再次行传统扩大切除治疗等。其临床的可行性及有效性也被较早的报道所证实[5]。

图 2 术前术后全景片

图 3 术前术后双侧髁突CT影像

本文2 例患者均为年轻女性患者，对美观及功能要求高，经与患者本人及其家属充分沟通后遵患方意愿行开窗减压治疗，术后行塞治器维持开窗口并加以宣教囊腔清洗。术后随访多次复查并行影像学检查均提示术前骨质吸收病变区骨质修复良好，局部骨质的明显膨隆也明显改善，局部未见复发，再次证明开窗减压术治疗颌骨成釉细胞瘤的可行性及有效性。但是对患者术前术后影像学观察发现其患侧下颌骨升支高度降低，关节头前移、升支及髁突颈部局部前弯表现。

分析原因认为可能有以下方面：①2 例患者病损周围明显的骨质吸收，使其抵抗外力能力明显下降。术前未曾有明显下颌骨髁突向前移位，可能与其囊内较大压力有关。而开窗减压治疗后，原本因腔内内容物压力产生的用以对抗翼外肌、关节韧带等结构的力量随着囊腔压力的消失而消失，在翼外肌等咀嚼肌及关节周围韧带的共同作用下形成；②2 例患者下颌骨成釉细胞瘤累及范围均较大，上至髁状突，下至下颌骨体下缘，为防止开窗口过早愈合，达到充分开窗减压的目的，手术中尽可能的向后向上延伸开窗口，则需要开口器尽可能大的维持开口度以保证术中的视野、开窗的范围及操作的不受限，由此导致髁状突在术中位置前移，而术后随着囊腔压力消失及颌位的回复，髁状突未能回复原有位置；③术后患者的日常饮食、说话过程中下颌骨的不对称侧方运动、是否有不良习惯(如夜磨牙)等也会导致患者术后髁状突位置及下颌骨形态的改变，所以术前应给予充分考虑。

已有研究表明：在控制条件的情况下，口腔全景片可以作为评价下颌骨线性骨性指标的工具[6]。通过对比各时间点口腔全景片描绘测量的结果发现随恢复时间的延长，在骨质修复及相关软硬组织生物力学的共同作用下，颌骨弯曲、膨隆变形的形态在前6个月内改善较快，而且这种改善在之后的跟踪随访期内仍缓慢持续的进行。

健康成人之间下颌骨髁突形态差异非常明显，但髁突指数多数在45%～55%之间，部分≤45%或≥55%[7]。2 例患者各时间点上的患侧髁突指数均较健侧明显增大(健侧各时间点的指数间少量差异可能与CT扫描的层面差异、测量等因素相关)。同样，随着病损区骨质修复及改建，也未见升支高度有明显改善，表明已发生明显形态改变及位置前移的髁突和明显高度降低的升支在后期的恢复改建甚微，究其原因可能与患侧升支高度降低导致该侧颌骨及髁突生物力学刺激相应减少相关。但这种结果仍需更多类似的病例观察支持。虽然目前2例患者开口度均正常，也未出现有关节绞锁等表现，但开口型欠对称仍考虑与其髁突形态及升支高度改变相关，但因术前均未行颞下颌关节的其他相关资料收集，上述改变影响的相关性及相关程度暂无法评估。是否会出现进一步的颞下颌关节异常表现尚需更长随访时间及更多类似病例跟踪支持。

鉴于开窗减压术治疗巨型单囊型成釉细胞瘤和巨型牙源性颌骨囊肿的方法及原理基本相同，笔者认为累及髁突的巨型牙源性颌骨囊肿的开窗减压术治疗也有可能出现上述表现及症状。