210例颈部淋巴结结核的临床分析

杨澄清 戴希勇 李佺 王娅 冷凡 陆兰英

·论著·

210例颈部淋巴结结核的临床分析

杨澄清 戴希勇 李佺 王娅 冷凡 陆兰英

目的 探讨颈部淋巴结结核(CTL)的临床诊治特点。 方法 回顾性分析武汉市肺科医院2014年10月至2015年6月收治的210例CTL患者的临床资料，包括患者一般资料、淋巴结结核的部位、临床症状、病理资料、细菌学检查资料，以及治疗和转归情况等，归纳总结其临床诊治特点。 结果 CTL以女性患者多见(73.33%，154/210)；发病年龄以<40岁的患者为主(65.71%，138/210)，平均年龄(35.77±15.28)岁；初治患者占84.76%(178/210)，好发于右侧颈部(65.24%，137/210)。临床症状以发现颈部包块为主(91.43%，192/210)，其他症状主要为发热(11.43%，24/210)、咳嗽(18.10%，38/210)。210例患者均给予胸部X线或胸部CT检查，检查结果提示39.05%(82/210)的患者并发肺结核；耐多药CTL患者23例，占10.95% (23/210)。通过细针穿刺细胞学(FNAC)诊断CTL的确诊率为84.92%(152/179)。在210例CTL患者中，结核菌素皮肤试验(PPD)和结核感染T细胞斑点试验(T-SPOT.TB)阳性率分别为74.72%(133/178)和86.27%(88/102)。颈部淋巴结标本分别采用抗酸染色、结核分枝杆菌培养、Xpert MTB/RIF、聚合酶链反应检测结核分枝杆菌DNA(TB-DNA)、实时荧光恒温扩增检测结核分枝杆菌RNA(TB-RNA)5种不同方法检测，阳性率分别为9.04%(17/188)、27.66%(52/188)、74.38%(119/160)、67.25%(115/171)和0(0/25)；Xpert MTB/RIF检测阳性率与抗酸染色比较，差异有统计学意义(χ2=155.00，P<0.01)；与结核分枝杆菌培养阳性率比较，差异有统计学意义(χ2=75.48，P<0.01)；与TB-DNA 阳性率比较，差异无统计学意义(χ2=2.02，P=0.155)。210例患者明确诊断后均给予规范性抗结核药物治疗，其中148例患者给予手术治疗，手术治疗的患者中7例出现复发，给予二次手术；23例耐多药患者仍然处于治疗期间，其余187例患者均获得临床治愈。 结论 CTL好发于年轻女性，Xpert MTB/RIF和TB-DNA检测对CTL有较高的诊断价值；正确的抗结核药物治疗及手术治疗是治愈CTL的重要手段。

结核, 淋巴结； 实验室技术和方法； 颈淋巴结清扫术； 治疗结果

结核病仍然是全球及我国最严重的公共卫生问题之一。世界卫生组织(WHO)2015年发布的全球结核病报告显示，2014年我国登记的结核病患者例数为826 155例，其中初治肺外结核(extrapulmonary tuberculosis，EPTB)患者例数为32 348例[1]。由于肺外结核为非强制登记，所以估计肺外结核实际患者例数远高于登记例数。淋巴结结核在肺外结核中较多见，其中以颈部淋巴结结核(cervical tuberculous lymphadenitis, CTL)最为多见，占淋巴系统结核的80%～90%[2]。笔者通过对2014年10月至2015年6月期间武汉市肺科医院诊断的210例CTL患者进行临床分析，总结其特点，为CTL的诊治提供参考依据。

资料和方法

一、患者来源

从武汉市肺科医院住院病历管理系统中以“颈部淋巴结结核”为出院诊断，检出2014年10月至2015年6月期间出院的CTL患者共298例，排除同一例患者反复多次住院的次数后，共210例患者纳入本次研究。所有患者通过细菌学(137例)或病理学(210例)确诊CTL。

二、资料收集

根据患者住院号查询每例患者的病历，收集所有患者的基本信息(性别、年龄等)、临床资料(临床症状、病程、淋巴结部位、病理资料、细菌学资料、影像学资料等)、治疗及转归情况等。

三、诊断方法

1. 细菌学检查：188例患者颈部淋巴结组织标本给予常规抗酸染色，以及采用改良罗氏固体培养基进行分枝杆菌培养，阳性标本进行菌种鉴定区分结核分枝杆菌和非结核分枝杆菌，并采用比例法对6种抗结核药物(异烟肼、利福平、链霉素、乙胺丁醇、卡那霉素和氧氟沙星)进行表型药敏试验。160例患者颈部淋巴结组织标本给予Xpert MTB/RIF快速检测结核分枝杆菌核酸及对利福平的耐药性。171例患者颈部淋巴结组织标本采用聚合酶链反应检测结核分枝杆菌DNA(TB-DNA)，TB-DNA阳性标本均采用线性探针检测技术(line probe assay，LPA)检测katG、inhA和ropB耐药基因。25例患者颈部淋巴结组织标本行实时荧光恒温扩增检测结核分枝杆菌RNA(TB-RNA)。

2. 病理学检查：179患者行细针穿刺细胞学(fine needle aspiration cytology，FNAC)检查；148例患者行手术治疗，手术标本行病理组织学诊断，病理细胞学及组织学由2位副高级及以上职称病理学专家做出诊断。

3. 其他诊断方法：178例行结核菌素皮肤试验(PPD)检查，102例行结核感染T细胞斑点试验(T-SPOT.TB)检查；210例患者均给予胸部X线摄影或胸部CT检查。

四、治疗方案

所有患者明确诊断后给予规范抗结核药物治疗1年，以2H-R-E-Z(S)/10H-R-E为基础方案(如果不能耐受药物，则根据病情选用其他抗结核药物，如利福喷丁、左氧氟沙星、阿米卡星等)。表型或基因型药物敏感性试验(简称“药敏试验”)证实耐药的患者根据药敏试验结果调整治疗方案，调整方案依据《耐药结核病化学治疗指南(2015)》制定[3]，耐多药结核病患者疗程为24个月。所有患者均进行超过2周的抗结核药物治疗，如颈部淋巴结无缩小，或出现脓肿及溃疡瘘道，以及淋巴结最大直径超过3 cm，在患者知情同意后给予手术治疗，术后进行规则抗结核药物治疗1年。

五、治愈标准

非手术患者进行规则抗结核药物治疗1年，淋巴结消失或明显缩小为临床治愈；手术患者术后进行规则抗结核药物治疗1年，淋巴结无复发为临床治愈。耐多药患者进行抗结核药物治疗2年，淋巴结明显缩小或手术后无复发为临床治愈。

六、统计学分析

所有资料采用Excel 2010软件建立数据库。采用“比率”的方式对患者各临床症状进行分析；各检测方法之间的比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、210例CTL的基本情况

CTL发病以女性多见，男∶女=1∶2.75；年龄8～73岁，<40岁占65.71%，平均年龄(35.77±15.28)岁。210例患者中，初治患者178例，复治患者32例，初治患者∶复治患者=5.56︰1。初次就诊时病程2 d至10年，平均病程(7.29±20.10)个月。CTL好发于右侧颈部(65.24%)。症状以发现颈部包块为主(91.43%)，其他症状主要为发热(11.43%)、咳嗽(18.10%)、吞咽困难(1.90%)等。所有患者均给予胸部X线摄影或胸部CT检查，检查结果提示并发肺结核者占39.05%(82/210)(表1)。

表1 210例CTL患者临床基本情况

注a：患者的初、复治根据结核病的治疗史，定义参照《中国结核病防治规划实施工作指南(2008年版)》[4]

二、病理学资料

210例患者均给予了颈部淋巴结FNAC和(或)颈部淋巴结活检病理诊断。共179例患者给予了FNAC，通过FNAC诊断结核病152例，诊断率为84.92%。FNAC诊断淋巴结炎17例，诊断慢性化脓性炎7例，诊断淋巴结反应性增生3例，最终27例FNAC未诊断淋巴结结核的患者均通过手术病理检查诊断为淋巴结结核。共148例患者接受手术治疗，手术病理均诊断为淋巴结结核。

三、PPD试验和T-SPOT.TB检测

178例患者进行了PPD试验，阳性133例，阳性率为74.72%；102例进行了T-SPOT.TB检查，阳性88例，阳性率为86.27%。

四、细菌学检查

5种不同检测方法对穿刺或活检组织标本的检查结果见表2，Xpert MTB/RIF法检出阳性率为74.38%，与抗酸染色阳性率(9.04%)比较，差异有统计学意义(χ2=155.00，P<0.01)；与结核分枝杆菌培养阳性率(27.66%)比较，差异有统计学意义(χ2=75.48，P<0.01)；与TB-DNA阳性率(67.25%)比较，差异无统计学意义(χ2=2.02，P=0.155)；25例患者给予TB-RNA检测，未检出阳性患者。对于TB-DNA阳性标本，均采用LPA检测katG、inhA和ropB耐药基因；LPA联合培养+菌种鉴定+药敏试验共检出23例耐多药结核病患者，占10.95%(23/210)，其中耐多药CTL患者中并发肺结核占73.91%(17/23)，初治患者占65.22%(15/23)。

表2 5种不同检测方法对穿刺或活检组织标本的检查结果

五、治疗转归

210例患者明确诊断后均给予合理的抗结核药物治疗，其中148例患者同时给予了手术治疗。其中6例患者出现脓肿破溃给予切排手术，术后每日进行伤口换药，均于1～3个月愈合；其余142例进行了淋巴结摘除术(22例)，或病灶清除术(76例)，或病灶清除术+局部淋巴结清除术(44例)，一期愈合率为97.89%(139/142)。3例因切口积液延期愈合，每周换药2次，均于1个月内愈合。手术患者中共有7例手术后复发，行二次手术，其中3例为耐多药结核病患者(初治1例，复治2例)。所有患者术前均给予超过2周的抗结核药物治疗，术后给予1年抗结核药物治疗，其中耐多药结核病患者给予2年抗结核药物治疗。187例非耐多药结核病患者均获得临床治愈，23例耐多药患者目前仍然处于治疗阶段。

讨 论

CTL是结核分枝杆菌侵入颈部淋巴结引起的结核病。在肺外结核中，国内外报道淋巴结结核所占比率最高[5]，而CTL在淋巴结结核中最为常见。本研究显示CTL在女性中更多见，可发生于任何年龄段，但以<40岁的青少年为主，发病以单侧为主，且右侧多于左侧，研究结果与国内报道一致[2]。笔者的研究显示，单纯CTL多于并发肺结核患者，提示胸部X线摄片显示正常的颈部淋巴结肿大不能轻易排除结核病。而PPD试验，尤其是T-SPOT.TB试验有着较高的敏感度，可以作为诊断淋巴结结核的一种重要的辅助检查手段[6]。然而，由于我国为结核病高负担国家，T-SPOT.TB检查不能区分潜伏性结核感染与结核病，综合评价尤为重要。

颈部淋巴结肿大为临床常见病，病因较复杂，主要分为炎症性及肿瘤性。因其位置表浅，易于取得组织，故临床上一般采用FNAC或组织活检以明确诊断。FNAC因操作简单、快捷、安全系数高及价格低廉等优势而广泛应用于临床。但FNAC取材量较少，不能显示肿块组织结构，仅能通过观察细胞特点确定性质，分类更困难，易出现漏诊及误诊。张文智等[7]报道FNAC的CTL诊断阳性率为73.2%，本研究显示FNAC诊断CTL阳性率为84.92%，对CLT采用超声造影后再行FNAC可提高病理检查阳性率。淋巴结结核具有诊断意义的细胞学特征主要为朗罕细胞、类上皮样细胞和干酪坏死物，由于FNAC取材量较少，难以见到淋巴结结核细胞学特征性改变，容易漏诊，当并发其他感染时易误诊为慢性淋巴结炎或化脓性淋巴结炎，而免疫母细胞及核分裂现象的出现可能会误诊为其他恶性肿瘤性疾病[8]，诊断准确性与病理医师的诊断水平有关，但对于初诊仍然非常重要。结核病的确诊有赖于细菌学检查，然而CTL穿刺及活检标本涂片及培养阳性率过低，本研究显示颈部淋巴结抗酸染色阳性率及培养阳性率分别为9.04%、27.66%。目前，分子生物学检测技术在结核病诊断中得到快速发展，本研究显示，采用Xpert MTB/RIF和PCR检测TB-DNA阳性率分别为74.38%和67.52%，远高于培养的阳性率(27.66%)，尤其是Xpert MTB/RIF，可以同时检出利福平耐药，常规细胞学及病理学检查联合结核分子生物学检测非常重要。然而本研究25例患者给予了TB-RNA检测，结果均为阴性，颈部淋巴结标本是否不适合进行TB-RNA 检测有待进一步研究。

目前，耐药结核病形势越来越严峻，耐药肺结核已引起各界关注，耐药肺外结核也越来越受到重视，段慧萍等[9]研究显示肺外结核耐药情况与肺结核一致。然而由于我国结核病专科医院外科力量较薄弱，不少肺外结核患者主要就诊于综合性医院，而综合性医院对结核分枝杆菌培养及分子生物学应用很少，手术标本常未送检结核相关病原学及耐药检测，如为耐药结核病，易出现手术失败或病情复发，甚至导致更广泛的耐药。本研究显示CTL的耐多药率为10.95%，所以一定要重视CTL的耐药情况，及时送检标本进行传统培养及表型药敏检测，由于CTL核酸检测结果远高于培养，送检Xpert MTB/RIF等基因检测也同样重要。

规范的抗结核药物治疗是CTL治疗的保证，手术作为治疗CTL的重要手段。有专家建议术前至少给予2周规范抗结核药物治疗，术后至少进行1年抗结核药物治疗，认为术前及术后正确的抗结核药物治疗及对病灶的彻底清除是CTL治疗成功的关键，也是防止其复发的关键[10]。王直等[11]研究认为术前病灶大小、受累淋巴结区域及耐多药与CTL外科治疗效果明显相关，而性别、年龄、糖尿病与外科治疗效果并无明显相关性。笔者研究显示7例手术复发患者中3例为耐多药结核病患者，再次提示耐多药是CTL治疗失败及复发的重要因素。

CTL的诊断主要依靠组织病理学及细菌学，颈部包块组织常规送检Xpert MTB/RIF及TB-DNA可早期诊断结核病及耐药结核病，而PPD试验、T-SPOT.TB检查及胸部X线摄影对CTL具有辅助诊断价值。正确的抗结核药物治疗及手术治疗是CTL治疗的重要手段。

[1] World Health Organization.Global tuberculosis report 2015. Geneva：World Health Organization，2015．

[2] 唐神结，高文.临床结核病学.北京：人民卫生出版社，2011.

[3] 中国防痨协会.耐药结核病化学治疗指南(2015).中国防痨杂志，2015，37(5)：421-469.

[4] 中华人民共和国卫生部疾病预防控制局，中华人民共和国卫生部医政司，中国疾病预防控制中心.中国结核病防治规划实施工作指南(2008年版).北京：中国协和医科大学出版社,2009.

[5] 傅衍勇，李敬新，江丽娜，等. 2011—2013年天津市医疗机构报告肺外结核的情况调查.中国防痨杂志，2016，38(2)：104-109.

[6] 贾红彦，潘丽萍，刘菲，等. 结核分枝杆菌感染T细胞斑点试验对淋巴结结核的辅助诊断价值研究.中国防痨杂志，2014，36(6)：467-471.

[7] 张文智，杨高怡，于天琢，等. 超声造影后细针穿刺活检术在颈部淋巴结结核诊断中的应用.中国全科医学，2015，18(15):1845-1848.

[8] 李晓强，杜娟，吴玉竹. 颈部淋巴结核针吸细胞学65例误诊原因分析.西部医学，2011，23(11):2237-2238.

[9] 段慧萍，柴春维，范梦柏，等. 175例肺外结核患者对一线抗结核药物耐药情况分析.中国防痨杂志，2016，38(8)：686-689.

[10] 吴常青，唐弘杰，卞傲傲，等. 29例复发性颈部淋巴结结核多次手术原因及外科治疗对策.中国防痨杂志，2016，38(1)：69-70.

[11] 王直，刘锦程，李军孝，等. 173例颈部淋巴结结核外科治疗效果的相关因素分析.中国防痨杂志，2016，38(7)：559-563.

(本文编辑：郭萌)

Clinical analysis of 210 cases with cervical tuberculous lymphadenitis

YANGCheng-qing，DAIXi-yong，LIQuan，WANGYa，LENGFan，LULan-ying.

DepartmentofInternalMedicineWard6,WuhanPulmonaryHospital,WuhanInstituteforTuberculosisControl,Wuhan430030,China

LULan-ying,Email:570289133@qq.com

Objective To investigate the clinical characteristics of cervical tuberculous lymphadenitis(CTL). Methods The following clinical information and data that collected from 210 cases with CTL, who admitted in Wuhan Pulmonary Hospital during October 2014 to June 2015, were analyzed retrospectively, including the general information of the patients, clinical symptoms, location of lymph node tuberculosis (TB), pathological and bacteriological examination results, and the information and data of diagnosis, treatment and treatment outcomes, etc. Results CTL was more common in female (73.33%, 154/210); the proportion of the cases aged less than 40 years was 65.71% (138/210), and the average age of the patients was (35.77±15.28); there were more new patients (84.76%, 178/210) and the location of lymph node TB was mainly on the right side of the neck (65.24%, 137/210). The main clinical signs and symptoms were neck mass (91.43%, 192/210), fever (11.43%, 24/210) and cough (18.10%, 38/210). All patients received chest X-ray or CT scan and 39.05% (82/210) of the patients were found to be complicated with pulmonary TB. Among 210 cases, 23 cases were MDR-TB (10.95%， 23/210). By using a diagnostic method which was called fine-needle aspiration cytology (FNAC), the diagnosis rate of CTL was 84.92% (152/179). Among 210 patients with CTL, the positive rates of PPD and T-SPOT.TB were 74.72% (133/178) and 86.27% (88/102) respectively. The following 5 tests, including acid-fast staining, culture, Xpert MTB/RIF, TB-DNA and TB-RNA, were performed with the samples of the cervical lymph nodes obtained from 210 cases, and the positive rates were 9.04% (17/188), 27.66% (52/188), 74.38% (119/160), 67.25% (115/171) and 0 (0/25) respectively. There were statistically significant differences between Xpert MTB/RIF and acid-fast staining (χ2=155.00,P<0.01); Xpert MTB/RIF and culture (χ2=75.48,P<0.01); Xpert MTB/RIF and TB-DNA (χ2=2.02,P=0.155). All patients were treated with reasonable anti-TB treatment regimens; 148 cases received surgery and 7 cases were given secondary surgery due to relapse; 187 patients were cured while the remaining 23 cases were still under treatment. Conclusion CTL usually occurred in young women. The value of Xpert MTB/RIF and TB-DNA tests for CTL diagnosis is high. The correct anti-TB chemotherapy and surgery are important measures for cure of CTL.

Tuberculosis, lymph node; Laboratory techniques and tools; Neck dissection; Treatment outcome

10.3969/j.issn.1000-6621.2017.02.013

430030 武汉市肺科医院 武汉市结核病防治所内六病区(杨澄清、李佺、王娅、冷凡、陆兰英)，结核外科(戴希勇)

陆兰英，Email：570289133@qq.com

2016-11-14)