腹腔镜抗反流手术联合生物补片治疗胃食管反流病的疗效观察

赵国军

【摘要】 目的 观察腹腔镜抗反流手术联合生物补片治疗胃食管反流病的疗效。方法 100例胃食管反流病患者， 均采用腹腔鏡抗反流手术联合生物补片治疗， 观察临床效果。结果 100例胃食管反流病患者全部成功通过腹腔镜抗反流手术， 其中25例为Rossetti胃底折叠术， 35例为Toupet胃底折叠术， 40例为Nissen胃底折叠术。患者手术耗时45～210 min， 术中失血5～105 ml， 手术中未出现转开腹病例、死亡病例， 围手术期无不良病症产生。手术效果确切， 多数患者对抗反流手术远期效果认可高。结论 重视辨识解剖标志， 准确找到外科面， 按照技术操作要求， 是腹腔镜抗反流术成功的前提；术后， 提供饮食规范指导有助于提升患者满意度。

【关键词】 腹腔镜抗反流手术；生物补片；胃食管反流病；疗效

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.02.029

胃食管反流病（GERD） 相比常人， 明显降低了食管下段括约肌（LES）压力、食管体部运动功能， 多发失蠕动、大小缺损弱蠕动[1-5]。国外首先将腹腔镜抗反流手术应用于胃食管反流病治疗中， 被我国引入后， 推广于多数医疗机构临床实践中。然而， 腹腔镜抗反流手术（LARS）手术有效性和安全性逐渐得到一些学者认可， 术后吞咽困难依然占较大比例。本院外科接诊100例胃食管反流病患者， 全部接受腹腔镜抗反流手术， 手术效果确切， 发病率低， 获得了良好的患者满意度， 现将研究内容报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 本文研究对象为本院2013年2月～2014年

2月接诊的100例胃食管反流病患者， 其中， 男40例， 女60例；年龄20～80岁；病程2～12个月。体质量指数为16.5～35.0 kg/m2。在100例胃食管反流病患者中， 65例（65.0%）出现了胃食管反流症状反应。

1. 2 手术过程 基于腹腔镜抗反流手术高清视频录像， 根据手术患者临床经验， 划分腹腔镜抗反流手术手术为7大操作步骤， 有暴露食管裂孔、分离食管右侧壁等。各部分的解剖标志是特定的， 其中， 放置Trocar是为了找到脐、剑突等；裸露食管裂孔， 先找到镰状韧带、肝左外叶；分离食管周壁， 找到左右侧膈肌脚、胃脾韧带、胸主动脉等；该次研究100例

患者均找到以上解剖标志， 按照7个手术步骤进行。

1. 2. 1 患者身体位置和穿刺套管处 要求患者以“人”字形躺卧， 头比脚高、右侧卧位30°。手术医师位于患者两腿之间。把1.596 kPa的气腹压力作设定值。穿刺脐孔上方4 cm处， 预留10 mm套管做观察用途， 此外， 其余4 个操作孔相应处在右肋缘下锁骨中线和剑突下各5 mm， 左腹直肌外缘脐水平与左肋缘下腋前线分别为12、5 mm。

1. 2. 2 裸露食管裂孔 放置腹腔镜后， 采用3-0可吸收线缝合镰状韧带和肝左外叶边缘， 将器械放入右肋缘下trocar， 提升肝脏左外叶底部高度， 裸露胃食管结合部， 观看有无食管裂孔疝。

1. 2. 3 层次化食管右侧壁和后壁 采用超声刀， 划开肝胃韧带无血管区， 能看到肝尾状叶。入小网膜囊后， 裸露右侧膈肌脚， 锐性分离食管下段右侧壁， 钝性分离食管下段后壁。

1. 2. 4 裸露和分离左侧膈肌脚 采用Ligasure， 于胃网膜左右血管弓交界位置， 划开大网膜， 使胃底和胃小弯后壁充分游离， 裸露左右膈肌脚和左侧膈肌脚集合处。

1. 2. 5 彻底分离纵隔食管 于迷走神经后干下端， 通过食管后壁， 经过纱带， 牵起食管下段， 完全裸露、重分游离食管后的食管裂孔区；由左侧膈肌脚往头侧游离至纵隔腔， 游离、切掉除贲门区脂肪组织， 充分分离纵隔食管前壁。

1. 2. 6 修缮食管裂孔 修补时， 依照结合食管裂孔大小， 采用推结线， 辅助推结器， 修补食管裂孔， 缝补2～4针， 重现构建食管裂孔， 于食管周围预留0.5～1.0 cm大小的空隙， 确保术后食管顺畅。补片修补者围绕食管， 把补片裂孔码放平整， 固定稳定。

1. 2. 7 胃底折叠术 采用无损伤钳， 捏住胃底后壁， 通过食管后方， 扯至食管右端， 以胃底围绕远端食管一周。采用非吸收缝线缝合3针食管前间断， 构建宽度2.0～2.5 cm左右的包圈， 各针及时穿入食管前壁， 避免术后出现滑脱。Toupet胃底折叠术：采用无损伤钳， 捏住胃底后壁， 通过食管后， 扯至拉至食管右端， 以胃底围绕远端食管270°， 以非吸收缝线相应缝合3针食管左右间断， 把胃后壁固定在食管左右两壁上， 构建宽度为2.0～2.5 cm的围绕圈。在不使用人补片手术患者， 还需把两端折叠的胃底和左右膈肌相应缝合固定。

1. 3 饮食指导 手术当日， 预留胃管；术后1 d不可饮食， 术后24 h， 拆除胃管， 嘱咐患者少饮水， 术后2～3 d进食清淡食物， 术后4 d， 以白粥、稀饭等为主要食物， 如果没有并发症出现， 术后5～9 d即可出院。叮嘱患者3个月后， 变为正常饮食。

2 结果

100例胃食管反流病患者全部成功通过腹腔镜抗反流手术， 其中25例为Rossetti胃底折叠术， 35例为Toupet胃底折叠术， 40例为Nissen胃底折叠术。100例胃食管反流病患者手术耗时45～210 min， 术中失血5～105 ml， 手术中未出现转开腹病例、死亡病例， 围手术期无不良病症产生。手术效果确切， 多数患者对抗反流手术远期效果认可高。腹腔镜抗反流手术实施前期， 未认识到饮食方案的重要性， 术后1 d嘱咐患者以白粥或半流质为食， 多数患者进食期间表现为难以吞咽的情况， 甚至一些患者出现了呕吐；另外， 患者吞咽困难还将继续持续一段时间， 部分患者吞咽困难长期存在， 部分患者因吞咽困难产生心理恐惧， 使得患者满意度较低。腹腔镜抗反流手术开展中后期， 对患者的饮食方案做出了相应调整， 为患者饮食提供指导， 多数患者感到满意。

3 讨论

3. 1 腹腔镜抗反流手术手术操作标準化和规范化 本文分析了100例腹腔镜抗反流手术高清手术视频， 详尽总结了腹腔镜抗反流手术 7大手术步骤， 以期为腹腔镜抗反流手术规范操作提供规范性指示。除上述操作步骤外， 施行腹腔镜抗反流手术还要重视以下3个方面：①保护迷走神经后干， 保障迷走神经干的完整性和连续性， 有助于确保患者术后胃肠蠕动正常。有效分离食管-右膈肌外科面， 把食管整体以左向扯牵， 在食管下方看到白色条索状， 为银色发光的迷走神经后干。②彻底分离纵隔食管， 游离一定长度的纵隔食管是构建食管围绕圈前提， 先贴近右侧膈肌脚， 分离食管—右膈肌外科面， 进入， 务必重视分离紧贴食管的重要性， 避免由于食管裂孔疝疝囊粘结纵隔， 因胸膜移位导致胸膜受损， 需要扶镜手以食管左、右、前、后、四壁沉观察纵隔内食管， 确保在纵隔疏松结缔组织内分离[6-10]。③松散折叠胃底。松散折叠胃底减少了术后吞咽困难发生率。尽管所有学者都知晓 “短而松散”的食管包围圈是指标典范， 然而， 具体操作还存有一定偏差。所以， 作者认为， 胃底大弯侧及充分分离胃底后壁， 确保由食管后壁扯牵胃底的张力相对小， 手术判定的简单方法为由食管后方把胃底后壁扯牵到食管后端， 松开抓钳， 只要胃壁无张力性回缩便可。

3. 2 腹腔镜抗反流术后调整饮食结构 腹腔镜抗反流手术类似于功能重建术， 不仅需要手术操作技巧， 而且包括影响疗效的多方因素， 术后改变饮食习惯及生活习惯、患者个人、肠胃等因素等， 其中合理的饮食结构最为重要[11-13]。因为腹腔镜抗反流手术术后， 食管下段手术区早发水肿， 后期出现局部粘连及形成瘢痕形成等， 这就需要针对不同的患者提供相应的饮食指导， 也是腹腔镜抗反流手术技术操作规范内涵之一。针对吞咽困难患者， 要提供指导， 以形成合理的饮食习惯与饮食结构， 缓解因吞咽困难带来的咽梗阻感， 有效的建议为少食多餐、多次咀嚼、少摄入质硬黏稠物， 许多患者吞咽困难， 于术后2～7个月消失。腹腔镜手术应用于胃食管反流病治疗中， 安全有效， 然而， 手术前一定要有效掌握手术适应证。腹腔镜抗反流手术操作可行， 为外科医生提供了病症治疗手段， 明显减少了治疗手术技术时间[14-16]。

总之， 重视辨识解剖标志， 准确找到外科面， 按照技术操作要求， 是腹腔镜抗反流术成功的前提；术后， 提供饮食规范指导有助于提升患者满意度。

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[收稿日期：2016-11-23]