基于JCI国际医院认证标准探讨临床药学监护报告质量控制及其建议

张红旭，牛立营，杨庆，高莹，郭辉

（1．江苏省徐州市肿瘤医院，江苏 徐州 221005；2．大连VITUP国际医院，辽宁 大连 116001）

基于JCI国际医院认证标准探讨临床药学监护报告质量控制及其建议

张红旭1，牛立营2，杨庆1，高莹2，郭辉2

（1．江苏省徐州市肿瘤医院，江苏 徐州 221005；2．大连VITUP国际医院，辽宁 大连 116001）

目的：基于JCI认证标准探讨临床药学监护报告质量控制，提高我国临床药学监护水平，促进临床药学监护工作规范化。方法：通过回顾国家相关法规对医院药师职责要求以及美国医疗机构评审联合委员会国际部（JCI）国际医院认证标准，说明临床药学监护工作应当建立监护报告制度和对报告内容实施质量控制。结果与结论：临床药师开展临床药学监护工作应当按照JCI国际医院认证标准对住院患者用药进行分析、评估，最终以药学监护报告形式上传临床医生，并纳入医院病案质量管理。临床药学监护报告质量管理是临床药师进行药学监护的核心内容。

美国医疗机构评审联合委员会国际部；标准；临床药学监护；报告；质量；控制；建议

按照《医疗机构药事管理规定》，医院需配备一定数量的临床药师专职从事临床药学监护工作。医院药师通过培训掌握了相应专业常见疾病诊断、治疗，然而临床药师的药学监护意见、建议大多以口头交流形式告知临床医生，至今未见临床药师监护意见有以药学监护报告形式报道。口头建议或意见不符合美国医疗机构评审联合委员会国际部（The Joint Commission International， JCI）认证标准化管理，制约了临床药学监护工作规范化发展。本文依据JCI认证标准（第5版）的基本理念，结合医院检验报告发展，探讨了临床药学监护报告及其质量管理并提出建议。现报道如下。

1 JCI认证标准（第5版）的基本理念

JCI认证标准是国际上最广为推崇的医院质量标准。通过JCI标准认证的医疗机构代表国际医院服务与质量管理的最高水平，并且为WHO认可的医院评审标准。目前国内一些公立三甲医院、综合性医院、专科医院以及民营医院已经接受并得到JCI国际医院认证。JCI认证标准（第5版）第二部分以患者为中心的质量标准和第三部分医疗机构质量标准是第5版JCI认证标准的核心内容[1]，即把患者安全放在第一位，所有职工遵循自己的岗位责任，所有的工作依据标准规范进行，所有的操作依据程序控制并保证具有可重复性，各项医疗管理都有质量指标并坚持持续改进原则控制，这些规范化的医院管理理念为在我国建立临床药学报告以及质量管理提供了理论基础。

2 临床检验报告的发展经验

1827年，Brigat用锡铅合金汤勺盛尿在火上烧煮检查肾脏病患者尿中蛋白质，标志着医学检验正式进入临床并为临床接受。在数字化医院发展过程中，临床检验报告得到快速发展，如南京市医学检验检查平台依托南京市卫生专网，并向15家医院上传约1 000万份检验报告，南京市民凭借自己的密码或身份信息就可以查寻自己的检验报告[2]；又如珠海市人民医院通过ISO15189医学实验室认可，其检验报告得到56个国家的医疗机构认可[3]；再如毕节市第一人民医院门诊患者只需通过短信、微信等即可自行获取打印胶片、处方单、诊断和检验报告等[4]。相比之下医院临床药学监护报告发展在我国至今未能引起重视，而且临床药师提出的用药监护建议中至今未见有药学监护报告形式报道。

3 临床药学服务工作需要提交监护报告并进行质量控制管理

《医疗机构药事管理规定》第三十六条规定医院药师职责应“协同医师做好药物使用遴选，对临床药物治疗提出意见或调整建议”，《处方管理办法》第三十六条规定“药师经处方审核后，认为存在用药不适宜时，应当告知处方医师”，因此，临床药师参与临床工作具有合法性，其在工作过程中形成的文档应当属于医疗文件，应当建立质量控制标准。为了规范临床药学监护管理，提高临床药师监护质量，促进临床合理用药，保障患者用药安全，临床药师对医生医嘱意见、建议或告知也应当有药学监护报告形式向临床医生提交，这种工作模式符合JCI国际医院认证标准基本的方法理念，即所有工作应当按照标准进行，所有按标准进行的工作应当有文字记载。因此，建立临床药学监护报告及其质量管理是临床药学管理工作的重要内容。

3.1 临床药学监护报告主要内容

目前临床药师在临床药学服务过程中随意性较大，很少有临床药师按照JCI国际医院认证标准开展临床药学服务工作，许多临床药师对自己专业发展持一种怀疑态度，不认同临床药学专业发展。为此，建议实施临床药学监护报告工作制度，住院患者临床药学监护报告主要内容见表1。

表1 住院患者临床药学监护报告单

3.2 临床药学监护报告质量控制要素

目前临床药师书写的药历缺少临床药学专业特点，没有成为临床药师监护患者的“第一手资料”，很多内容“誊抄”或“临摹”临床病历，浪费了大量时间而且对患者监护效率不高。制订临床药学监护报告标准应当符合JCI国际医院认证标准和临床药学服务的专业特点，目前我国临床药学服务既无临床药学监护报告工作模式，也无上级卫生主管部门统一规定的报告格式以及标准，更没有将报告纳入医院病案质量管理，因此有必要先行由中国医院协会药事管理专业委员会暂行规定药学监护报告内容、质量控制要素以及病案管理要求，试行取得经验后予以正式规定。临床药学监护报告质量控制要素见表2。

表2 临床药学监护报告质量控制要素

临床药学监护报告资料取之于临床病历和药历，但又不同于病历和药历，报告不需要患者现病史、既往史的详细资料描述，也不需要药学监护程序各个步骤全部录入，它是临床药师在特定时间、特定患者、特定用药状况下的用药评估和分析工作的高度总结，目的是提出警戒药品发生严重不良反应的可能性及预案，保证提高药物疗效、减少药物损害。临床药师药学监护最终目标反映在药学监护报告上，报告内容体现了临床药师专业水平、报告质量、报告临床使用价值、报告被医生采信率等。

4 书写临床药学监护报告应当注意的问题

4.1 注意报告书写者应具备临床药师培训认定资格

尽管《医疗机构药事管理规定》[5]赋予了医疗机构药师从事药学技术工作职责，但是临床药师必须经过专科化培训并取得合格证书方可从事临床药学监护的专业活动，完整、准确理解患者的生命体征、病情的变化、诊治的效果是临床药师工作能力的基本要求。

4.2 注意药学监护报告完成的时限要求

病案首次病程记录在患者入院8小时内完成；抢救记录即时完成，若因抢救急危患者未能及时记录的也应在抢救结束后6小时内据实补记，这些要求有利于保证安全用药。因此药学监护报告和审核都有时间限定。

4.3 注意监护报告的内涵质量

监护报告的内容、格式、术语、品名、剂型、剂量单位均须符合医疗机构相关的法规、制度及技术规范的要求，报告要求条理清晰、重点突出、结构严谨，言简意赅，使临床医生一目了然。

5 实施临床药学监护报告建议

5.1 国家卫生行政主管部门应当深入考察目前临床药学工作中存在的问题，发现制约临床药学工作效率和工作质量的突出问题，例如临床药师对医生用药建议医生不予重视，临床药师建议不能以监护报告形式提出，然后予以研究，总结经验后先行试点，最终形成法规实施。一旦有了临床药学监护报告的相关法规，就可以指导和规范全国临床药师开展工作，提高临床医生对药学监护意见的采信率[6]。

5.2 国家卫生计生委临床药师师资培训基地应当改变目前培训工作方式，在对师资临床知识和技能培训的同时，加强临床药学专业技能培训、工作方法培训，如临床药学监护目标、监护程序主要特征、理论基础、专业意义、监护报告内容与质量控制等。只有全面提高临床药师师资水平，才能培养出合格的临床药师队伍，否则培训出来的临床药师尽管在临床知识和技能方面有了一些提高，但在实际工作中仍然难以发挥作用。

5.3 临床药师在实际工作中需要有不唯书、不唯上、只唯实的工作作风，对以往培训工作学习得到的有益方面和不足方面进行分析总结，不断在实际工作中进行实践，只有全国临床药师不断实践，才能发现培训工作中取得的主要成绩、方向问题、工作效率，最后形成临床药师的专业共识，改变培训大纲某些不相适应的地方，最终使得培训过的临床药师具有很强的专业特色水平，完成对患者的监护任务。

6 结语

提出临床药学监护报告以及质量控制是从实际工作中发现的问题，结合临床药学服务和临床检验报告发展提出的一个工作思路，在临床药学工作中具有创新意义，如果临床药学服务建议或意见采取药学监护报告形式提交医生，必定对我国临床药学规范化发展具有促进作用。总之，临床药师是医疗团队的重要组成部分，临床药师监护工作需要按照专业要求对患者进行主动服务，尤其是在HIS授权条件下，临床药师不但可以通过系统在网上研究患者病情、诊疗过程，还可以根据病情和用药状况，建立分级监护，然后通过监护程序分析、评估患者用药疗效，存在的、潜在的、可能的药物相互作用或不良反应及其危害，按照JCI国际医院认证标准要求，通过HIS向临床医生提供准确的、有临床参考价值的药学监护报告。

[1] JCI.Joint Commission International accreditation standards for hospital[M].Chicago Commission Resources,2014:22.

[2] 中国江苏网. 15家医院联网南京市民在家可查看报告单[EB/OL].(2014-11-12)[2016-07-01]. http://life.jschina. com.cn/system/2014/11/12/022546895.shtml.

[3] 新浪珠海. 珠海市人民医院实验科检验报告获56国认可[EB/OL]. (2015-01-31)[2016-07-01]. http://gd.sina.com. cn/zh/news/2015-01-31/081325366.html.

[4] 毕节试验区网. 毕节市第一人民医院自助打印报告系统正式启用[EB/OL]. (2016-03-03)[2016-07-01]. http:// news.bjsyqw.com/2016/0303/66614.shtml.

[5] 卫生部,国家中医药管理局,总后勤部卫生部.医疗机构药事管理规定[S].卫医政发〔2011〕11号.2011-01-30.

[6] 卫生部. 处方管理办法[S].中华人民共和国卫生部令(第53号).2007-02-14.

本文编辑：马宏宇

Discussion and Suggestion on Quality Control of Clinical Pharmaceutical Care Reports Based on JCI International Hospital Accreditation Standard

Zhang Hong-xu1, Niu Li-ying2, Yang Qing1, Gao Ying2, Guo Hui2
(1.Xuzhou Tumour Hospital, Jiangsu Xuzhou 221005, China;
2.Dalian VITUP International Hospital, Liaoning Dalian 116620, China)

Objective：The purpose of this paper is to discuss the quality control of clinical pharmaceutical care reports based on JCI hospital accreditation standard so as to improve the level and promote the standardization of clinical pharmaceutical care in China.Methods：The review of the relevant laws and regulations of the state on hospital pharmacists’ responsibilities and JCI International Hospital Accreditation Standard indicated that clinical pharmaceutical care reporting system should be established, and the quality of contents of the reported should be controlled in the clinical pharmaceutical care work. Results&Conclusion：In the clinical pharmaceutical care work, clinical pharmacists should analyze and evaluate the drug use in inpatients in accordance with the JCI International Hospital accreditation standards, and upload to clinicians in a form of pharmaceutical care report which is included in the quality managment of medical records. Quality management of clinical pharmaceutical care report is the core content of pharmaceutical care by clinical pharmacists.

JCI; Standards; Clinical Pharmaceutical Care; Report; Quality; Control; Suggestion

R917

A

10.3969/j.issn.2096-3327.2017.01.017

2016 - 07 - 03

张红旭，男，硕士，副主任药师。研究方向：医院药事管理。E-mail：65879143@qq.com

郭辉，男，主任药师，教授。研究方向：医院药事管理与药学监护。E-mail：3134535564@qq.com