某三甲医院2012 - 2015年9149张中药饮片处方点评分析

何新荣，严明

（沈阳药科大学，辽宁 沈阳 110016）

某三甲医院2012 - 2015年9149张中药饮片处方点评分析

何新荣，严明

（沈阳药科大学，辽宁 沈阳 110016）

目的：通过对某三甲医院中药饮片处方点评分析，了解该院中草药不合理用药情况，以降低不合理用药率和提高临床合理用药水平。方法：选取我院2012 - 2015年的中药饮片处方，每月随机抽取任意1天的处方200张（周六、日除外），结合《医院处方点评管理规范》《处方管理办法》和《中药处方格式及书写规范》等对抽取的处方进行点评。结果：2012 - 2015年分别抽查该院处方2149张、2200张、2400张和2400张，共9149张，不合格处方分别为1021张、864张、541张和399张，处方不合格率分别为47.5%，39.3%，22.5%和16.6%；不合理处方以未注明特殊煎煮要求以及有毒中药超剂量未签字盖章为主。未注明饮片特殊用法要求的处方占不规范处方的80.2%，含毒性饮片超量使用处方占用药不适宜处方的88.7%。结论：该院中药饮片处方不合格率较高，临床医师、药师应重视中药饮片处方的规范性，确保临床用药安全、有效。

中药饮片；不合格处方；处方点评；合理用药

处方点评是根据相关法规、技术规范，对处方书写的规范性及药物临床使用的适宜性进行评价，发现存在或潜在的问题，制定并实施干预和改进措施，促进临床药物合理应用的过程。处方点评制度对于规范处方管理、促进合理用药具有重要的意义。为了解某三甲医院中药饮片处方的规范性、合理性及中药饮片临床合理用药情况，本文对该院近4年的中药饮片处方进行回顾性点评，并结合“联络信”干预结果分析该院不合理用药情况，为提高该院中药饮片处方质量，促进临床合理有效使用中草药提供依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源

选取我院2012 - 2015年的中药饮片处方，采取随机抽样的方法，每月抽取任意1天的处方200张（周六、日除外），不足200张时按全天实际处方数计。

1.2 制定合理性评价标准

不合理因素以《医院处方点评管理规范（试行）》结合《处方管理办法》《中药处方格式及书写规范》《中华人民共和国药典》《临床用药须知》（2015年版）《北京市处方调剂规程》以及中医药理论知识等为评价依据，进行处方点评。

1.3 建立中药饮片处方点评方法

按照处方点评基本原则，建立多层次回顾式的处方点评管理系统。每月随机抽查门诊处方200张，对处方进行回顾点评，点评内容具体如下：①处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认；②医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致；③药师未对处方进行适宜性审核（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）；④新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄；⑤未使用药品规范名称开具处方；⑥药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚；⑦用法、用量使用“遵医嘱”“自用”等含糊不清字句；⑧处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名；⑨开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全；⑩无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由；⑪中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求；⑫适应证不适宜；⑬遴选的药品不适宜；⑭药品剂型或给药途径不适宜；⑮用法、用量不适宜；⑯联合用药不适宜；重复给药。其中①～⑪针对处方不规范进行点评，⑫～针对用药不适宜进行点评。填写处方点评表时按图1“处方点评工作表”中各项输入各处方信息（该院可由电子扫描枪导入处方电子信息），用药不合理或不适宜的处方，按图2“处方点评表填写说明”填写存在代码项，最后填写干预结果。

图1 处方点评工作表样图

图2 处方点评表填写说明

2 结果

2.1 处方抽查情况

2012年和2013年全年抽查处方分别是2 149张和2 200张，不足2 400张，因为抽查当日处方不足200张，按实际处方计数，因此抽查的处方数存在一定的差异。2012年点评处方2 149张，不合理处方1021张，不合格率为47.5%；2013年点评处方2 200张，不合理处方864张，不合格率为39.3%；2014年点评处方2 400张，不合理处方541张，不合格率为22.5%；2015年点评处方2 400张，不合理处方399张，不合格率为16.6%。处方不合格率呈逐年下降的趋势。见表1。

表1 2012 - 2015年某院中药饮片处方点评情况

2.2 不合理处方分析

该院中药饮片不合理处方主要为不规范处方和用药不适宜处方，其中2012年近一半处方不合格，不规范处方和用药不适宜处方分开计数，分别多达711张和529张。在后三年，不规范处方和用药不适宜处方显著减少，前者较后者减少幅度大。进一步对不合理处方进行点评分析发现，不规范处方主要是药物规格及用法书写不清及未注明特殊煎煮要求，不适宜处方主要是有毒中药超剂量使用未签字盖章。

2.2.1 需要特殊处理的中药饮片书写不清一些中药因其质地、性质原因，煎法比较特殊，处方中有需特殊处理的饮片，如：先煎、后下、包煎、另煎、冲服、烊化等，需要注明用法，应在处方中加以注明（即处方脚注）。例如，白豆蔻、砂仁等具有芳香气味的药物，久煎其挥发油或热不稳定成分易于损失，需要注明“后下”以保证药效，处方点评中发现有医生遗漏用法标注；而附子、乌头等毒副作用较强的药物，宜先煎30～60 min 后再与其他药物同煎，以降低毒性。处方点评中发现，有较多含附子的处方未注明附子先煎，附子的主要毒性成分为乌头类生物碱，已有多篇因摄入过量乌头类生物碱而致中毒甚至死亡的报道[1]，虽然该院医生对附子用量把握得很好，但用法不对也可能引起的潜在不良反应风险，应引起足够重视。

2.2.2 有毒中药饮片使用剂量过大对处方中含有毒中药的处方进行分析，发现近一半不合理处方均是含有毒中药的处方，均为超剂量使用，不合理处方排名前10位的含毒性饮片使用情况见表2。半夏超剂量使用问题突出，《中华人民共和国药典》规定半夏的三个炮制品，即法半夏、清半夏和姜半夏日剂量均为3～9 g，而该院医生开具的处方中多数为10～15 g。2012年，含半夏不合理处方占不合格处方的31.8%，在药师干预情况下，不合格率有所下降，但2015年不合格率（28.1%）仍处在较高水平。进一步分析2015年含半夏不合理处方，发现半夏10 g已成为该医院中医师开具的常规剂量。从目前文献[2-3]报道情况来看，半夏炮制品在多家医院临床用量超过《中华人民共和国药典》规定的范围，成为普遍现象，有研究者基于半夏生品有毒，而炮制品安全剂量范围大，建议将半夏的炮制品用药剂量上限改为10 g。

3 讨论

点评的处方采取每月随机抽样，抽取的处方可覆盖周一到周五每一个工作日，可以基本反映该院中药饮片处方的情况，具有一定的代表性。处方点评组成员为2名主管中药师（其中1名为临床药师）和1名中药师组成，熟练掌握包括中药学、中医基础理论、方剂学及合理用药知识等临床专业知识，以确保点评的专业性和准确性。点评组对于“1.3”项下，中药饮片处方点评方法中的第⑪项，中药饮片处方药物是否按照“君、臣、佐、使”的顺序排列有疑问时，主动向中医院医师请教，以免错判。

表2 2012年 - 2015年某院中草药不合理处方中毒性饮片使用情况

处方点评中发现，用药不适宜处方中含毒性饮片超剂量使用情况较为普遍。尽管大多中草药来源于生药，安全剂量范围较大，不像西药有严格的使用剂量限制，但用量得当与否，也直接影响药效的发挥和临床效果。用量过小，起不到治疗作用而贻误病情；用量过大，则可能损伤正气，引起不良反应，并造成中药材的浪费，含毒性药还有蓄积中毒的可能。对于该院医师开具半夏炮制品时，常用剂量为10 g，该医院多名医师自称半夏10 g为“习惯常用量”，临床疗效较好，也没有发生过毒副反应和蓄积中毒的病例。虽有研究者对半夏的用量范围有争议[2]，该院中药师认为半夏10 g非超大剂量，但超过《中华人民共和国药典》规定剂量，按不合理用药点评。有资料表明，60%的中药不良反应是由于超剂量用药引起的[4-5]，如含半夏处方中半夏普遍超量，半夏剂量过大，可引起中毒，主要表现为口内苦涩流涎，口苦麻木，舌干，不能发音，胃部不适等[6]。有报道[7]北京友谊医院有毒中药超剂量处方占有毒中药处方总数比例为15.8%～58.6%，说明临床普遍存在有毒中药超剂量使用的情况。这可能与医师对有毒中药规定用量不熟悉、对超量使用引起不良反应不够重视以及患者病情较重需要加大药物用量等有关。虽然该院饮片处方中有毒中药超量使用剂量并不大，但临床中也有因超量使用中药出现不良反应的报道。例如，全蝎含蝎毒，类似蛇毒神经毒，毒性剧烈，用量过大可致头痛、头昏、血压升高、心慌、心悸、烦躁不安；严重者血压突然下降、呼吸困难、发绀、昏迷[8]。因此对有毒中药超量使用的问题应加以重视，严格控制该类中药的使用剂量，如临床确实需要超剂量使用，医师须再次签章确认，以减少随意超量用药出现不良反应的风险。

处方点评是近年来在中国医院管理系统中发展起来的用药监管模式，通过用药监测、管理，以达到合理用药的目的。通过点评结果可知，该院中药饮片处方不合格率较高，其原因主要有：①医师：不能准确把握中药饮片的安全用量，对中药药理、中药毒性了解不够，在临床开方时随意加大剂量，甚至对药师的建议不重视，认为传统中药无毒；②药师：多数药师现有的知识水平特别是中医基础理论和方剂学等知识不足，未能及时发现处方中的不合理之处，从而不能及时干预医师处方；③管理问题：药师地位不高，处方点评制度落不到实处。因此，规范中药饮片处方、保证临床合理用药，医生不仅要认清处方书写的重要性，而且还应精确掌握方剂的配伍应用，清楚药物对人体的利弊。药房调剂人员也应加强专业知识的学习，严格审方。医院应建立中药处方点评制度，定期对药品的使用数量、配伍用药的合理性、用药的适应证等进行点评，以确保临床用药安全、有效。目前，该中药房正在完善自主研发的智能审方系统，拟以医生工作站为源头，做一些限制性和提示性的警示语提醒开处方医生，另外，药房收方窗口也配置有审核软件，发现不合理处方立即弹出窗口提示药师，并用不同颜色字体显示不合理项目。

[1] 鲍捷,王均宁,张成博.附子中毒及预防研究分析[J].山东中医药大学学报,2011,35(2):108-110．

[2] 周园龙,周永刚,魏玮,等.半夏的处方应付及临床调剂用量探讨[J].药学与临床研究,2015,23(5):511-512.

[3] 唐雪秀.医院中药饮片处方剂量的调查分析[J].当代医学,2013,19(35):157-158.

[4] 曾婉君,周丹莹.我院1000张门诊中药处方分析[J].中国现代药物应用,2011,5(22):17-18．

[5] 蔡乐,周睿羚,古今.医院2149张中草药处方分析[J].中国药业,2014,23(4):72-73.

[6] 姚静慧,李晶,林宇栋,等.半夏毒性研究的回顾与展望[J].上海中医药杂志,2013,47(9):90-93.

[7] 王淑华,赵奎君,王春生.有毒中药调剂使用问题分析[J]北京中医药,2012,31(7):507-509．

[8] 吴小丽,麦海燕,冯译影.中药饮片超剂量的不合理用药分析[J].航空航天医学杂志,2014,25(7):1011-1012.

本文编辑：苏日力嘎

Analysis on 9 149 Prescriptions of TCM Decoction Pieces in a 3A Grade Hospital from 2012 to 2015

He Xin-rong, Yan Ming
(Shenyang Pharmaceutical University, Liaoning Shenyang 110016, China)

Objective：To understand the irrational drug use in a 3A Grade hospital by analysis of the prescription of traditional Chinese medicine (TCM) decoction pieces so as to decrease the irrational drug use rate and improve the level of clinical rational drug use.Methods：Two hundreds of prescriptions were randomly extracted on any one day of every month from 2012 to 2015 and evaluated in accordance with Prescription Administrative Method, Hospital Prescription Comments Management Norms and Prescription of Traditional Chinese Medicine Format and Writing Norms.Results：A total of 9 149, 2 200, 2 400 and 2 400 prescriptions of Chinese herbal medicine were collected in 2012, 2013, 2014 and 2015, of which 1 021, 864, 541 and 399 were unqualifed, indicating unqualifction rates of 47.5%, 39.3%, 22.5% and 16.6%, respectively. Unqualified prescriptions were mainly manifested as absences of special requirements for boiling and signature or stamp for excessive use of toxic Chinese herbal pieces, which accounted for 80.2% of non-standard prescriptions and 88.7% of inappropriate prescriptions respectively.Conclusion：The unqualifcation rate of Chinese herbal medicine prescriptions in this hospital is relatively high. Attention should be paid to the normalization of Chinese herbal medicine prescriptions so as to ensure the safe and effective use of drugs.

TCM Decoction Pieces; Unqualifed Prescriptions; Prescription Comment; Rational Use of Drugs

R925

A

10.3969/j.issn.2096-3327.2017.01.012

2016 - 09 - 18

何新荣，男，硕士，主管药师。研究方向：中药学。E-mail:hexinrong666@163.com

严明，女，副教授。研究方向：药事管理。E-mail:yanming1001@sina.com