腹腔镜切除术与开腹切除术治疗阑尾炎有效性与安全性的Meta分析

马合木提江·木合塔尔+阿不都外力·赛买提+孙根文

[摘要] 目的 系統评价腹腔镜切除术（LA）与开腹切除术（OA）治疗阑尾炎的效果及安全性。 方法 采用Cochrane系统评价方法，计算机检索PubMed、EMBASE、the Cochrane Controlled Trials Register、Medline、外文医学信息资源检索平台（FMRS）、中国知网（CNKI）、生物医学文献数据库（CBM）、万方，检索时间为建库至2015年2月。纳入文献为随机对照试验（RCT），并追溯纳入研究的参考文献。由2名研究者按照纳入与排除标准独立筛选文献、提取资料和评价质量后，采用RevMan 5.2软件进行Meta分析。结果 共纳入17篇RCT，3055例患者。Meta分析结果显示：①LA组切口感染率较OA组明显降低，差异有统计学意义[RD=-0.06，95%CI（-0.09，-0.03），P=0.0005]；②两组腹腔脓肿差异无统计学意义[RD=0.01，95%CI（-0.01，0.03），P=0.46]；③LA组手术时间长于OA组，差异有统计学意义[MD=9.49，95%CI（1.29，17.7），P=0.02]；④LA组住院时间短于OA组，差异有统计学意义[MD=-1.68，95%CI（-3.05，-0.31），P=0.02]；⑤术后早期OA疼痛评分较LA高。 结论 LA和OA用于治疗阑尾炎均安全有效，LA组的切口感染率、住院时间、术后早期疼痛评分优于OA组，但OA组的手术时间短于LA组，两者在腹腔脓肿方面无差异。

[关键词] 腹腔镜阑尾切除术；开腹阑尾切除术；阑尾炎；系统评价；Meta分析

[中图分类号] R656.8 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）01（a）-0048-05

[Abstract] Objective To evaluate the clinical effectiveness and safety of laparoscopic appendectomy versus open appendectomy. Methods Randomized controlled trials （RCTs） of appendicitis treated by laparoscopic appendectomy and open appendectomy were electronically searched from PubMed， EMBASE， the Cochrane Controlled Trials Register， Medline， FMRS， CNKI， CBM， Wanfang before February 2015. References of included studies were also retrieved. The literature was independently screened according to exclusion and criteria by two researchers and Meta-analysis was conducted using RevMan 5.2 software after data extraction and quality assessment. Results 17 RCTs were included involving 3055 patients. The results of Meta-analysis showed that compared with the open appendectomy， laparoscopic appendectomy had significant differences in lower wound infection rate [RD=-0.06， 95%CI （-0.09， -0.03）， P=0.0005]， longer operative time [MD=9.49， 95%CI （1.29， 17.7）， P=0.02]， shorter hospitalization time [MD=-1.68， 95%CI （-3.05， -0.31）， P=0.02]， lower pain scores of early postoperative. There was no statistically significant difference in incidence rate of peritoneal abscess between laparoscopic appendectomy and open appendectomy [RD=0.01， 95%CI （-0.01， 0.03）， P=0.46]. Conclusion Both laparoscopic appendectomy and open appendectomy for appendicitis treatment are safe and effective. Laproscopic appendectomy has lower wound infection rate， shorter hospitalization time， and lower pain scores of early postoperative， compared with the open appndectomy， but the operative time is longer， while there is no difference in incidence rate of peritoneal abscess between laparoscopic appendectomy and open appendectomy.

[Key words] Laparoscopic appendectomy； Open appendectomy； Appendicitis； Systematic review； Meta analysis

阑尾炎是普外科常见病，传统开腹手术（open appendectomy，OA）是公认的安全有效的治疗方法。随着腹腔镜外科技术的发展，腹腔镜阑尾切除术（laparoscopic appendectomy，LA）作为一种新的手术方法应用于临床，它具有手术创伤小、术后恢复快等优点，已逐渐取代OA[1]，但LA的有效性、安全性、经济性等问题一直存在争议[2]。本研究将LA和OA的随机对照研究（RCT）进行Meta分析，比较两种术式的安全性及有效性，以期为临床实践提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

以“Appendicitis、Laparoscopic、Laparotomy、Systematic Review、Randomized controlled trials”为检索词检索PubMed、EMBASE、the Cochrane Controlled Trials Register、Medline、外文医学信息资源检索平台；以“阑尾炎、手术、阑尾切除术、开腹切除术、腹腔镜手术、随机对照试验、系统评价”为检索词检索万方、中国知网数据库；进行文章浏览筛选。检索时间为建库至2015年2月。

1.2 纳入标准及排除标准

纳入标准：①符合阑尾炎诊断标准，即患者右髂区或脐周痛转移至右髂区病史，伴或不伴有呕吐；体温>38℃，伴或不伴WBC>10×109/L[3]。②原始文献必须比较LA和OA的相关指标。③随机对照试验。

排除标准：①阑尾炎诊断不符合标准或无明显手术指征。②动物实验或分子实验。③原始文献为综述、评论、个案报道。④重复报道的文献。⑤未提供有效的數据信息。

1.3 文献筛查与数据提取

由2名研究者独立进行文献检索，如遇到分歧通过讨论解决。纳入国内、外正式发表的有关LA与OA比较的RCT，且必须符合RCT方法学质量评价标准，即：是否描述为随机分组，随机化方法是否正确；是否描述随机方案的隐藏，隐藏是否充分；是否采用盲法；是否全程随访；失访人数是否在10%以内；统计方法是否正确[4]。语种限制为中、英文。排除有混杂因素的试验。由2名研究者独立完成检索文献的数据提取，提取的数据包括文献作者、病例数量、随访时间、观察指标等。当数据提取差异时可反复提取以解决分歧，如必要可请第三方介入评判。

1.4 文献质量评价

采用Cochrane系统评价员手册5.1.0[5]，包括：①随机分配处理；②盲法的采用；③分组的隐蔽性；④收集数据的完整性；⑤研究分析结果的选择性报告；⑥出现其他偏倚来源，包括基线不平衡等。由2名或以上评价者进行方法学质量评价。

1.5 统计学方法

采用循证医学协作网Review Manager 5.2软件进行统计分析，效应量为计量资料时，采用均数差（mean difference，MD）及其95%置信区间（95%confidence interval，95%CI）表示；效应量为计数资料时，采用率差（RD）及95%CI表示；结果采用森林图表示。异质性分析采用χ2检验，若P>0.05，I2<25%，表明统计学异质性较小，可以采用固定效应模型合并分析；若P≤0.05，I2≥25%时，统计学异质性较大，需分析异质性来源，进行亚组分析。若研究间存在统计学异质性而无临床异质性或者差异无统计学意义时，可考虑使用随机效应模型合并分析。如果研究存在明显临床异质性时，则仅做描述性分析。采用漏斗图法分析发表偏倚。

2 结果

2.1 文献检索结果

最终纳入符合标准的随机对照试验17篇[1，6-21]，全部为英文文献，累计样本量3055例，其中LA 1510例，OA 1545例。各纳入文献的方法学质量评价见表1。

2.2 Meta分析结果

2.2.1 伤口感染率 共13个研究[1，6，9-10，13-21]报道了伤口感染，异质性检验显示，各研究之间有异质性（P=0.04，I2=44%），分析异质性来源主要与纳入研究的年跨度较大、各个时期预防感染的方式存在较大的差异相关，故采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示：LA组较OA组伤口感染率明显降低，差异有统计学意义[RD=-0.06，95%CI（-0.09，-0.03），P=0.0005]。见图1。

2.2.2 腹腔脓肿 共8个研究[1，8，10-13，15，19]报道了腹腔脓肿，异质性检验显示，各研究之间存在异质性（P=0.02，I2=57%），分析异质性来源主要与纳入研究的年跨度较大、各个时期预防感染的方式存在较大的差异相关，故采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示：LA与OA的腹腔脓肿发生率差异无统计学意义[RD=0.01，95%CI（-0.01，0.03），P=0.46]。见图2。

2.2.3 手术时间 共11个研究报道了手术时间[1，6-7，11，13-15，16，19-21]，但只有8个研究[1，6，13-14，16，19-21]可行数据合并，异质性检验发现各研究之间存在异质性（P<0.000 01，I2=94%），分析异质性来源为纳入研究文献的单位技术存在较大差异，故采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示：LA组手术用时较OA组长，差异有统计学意义[MD=9.86，95%CI（1.67，18.06），P=0.02]。见图3。

2.2.4 住院时间 共12个研究报道了住院时间[1，6-7，11，13-16，18-21]，但只有5个研究[1，16，18-19，21]可行数据合并，异质性检验显示各研究之间存在异质性（P < 0.000 01，I2=99%），分析异质性来源主要为各个国家和地区经济发展水平以及社区医疗制度完善程度相关，故采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示：LA组住院时间较OA组短，差异有统计学意义[MD=-1.68，95%CI（-3.05，-0.31），P=0.02]。见图4。

2.2.5 疼痛评分 5个研究[6，8，18-20]报道了疼痛评分，由于各研究采用的评分系统不相同，无法行数据合并，故仅作描述性分析。结果显示，术后早期OA组疼痛评分较LA组高，随着时间的推移，两组评分相差越来越小。

2.2.6 偏倚分析

切口感染率漏斗图对称性总体良好，说明发表偏倚不明显。见图5。

3 讨论

1894年，MeBumey首创的OA被视为治疗阑尾炎最有效的黄金手术方式，该手术方式已经延续使用上百年。1983年，Serum首次成功报道了世界上第1例LA[22]。此后，LA在临床实践中逐渐得到了广泛使用[23]。目前为止，LA和OA在手术方式的有效性、安全性、经济性等问题一直存在争议[2]。有研究表明：LA不仅具有安全性好、疗效好、术后疼痛少、功能恢复快及术后肠粘连少等优越性[21，24]，而且在某种程度上达到美观的效果[25]。也有研究表明，LA会增加医疗费用[1]，且术后腹腔脓肿[26]和肠梗阻[27]的发生率增高。

切口感染及腹腔内脓肿是阑尾切除术后主要并发症之一。本研究表明，LA组较OA组切口感染发生率低。切口感染的发生往往与患者术前营养状况、术后剧烈咳嗽、缝合技术以及电刀使用等有密切关系。Seetahal等[28]研究表明，OA在一定程度上增加了术后并发症的发生率。Antoniou等[24]研究表明，OA术后并发症明显高于LA。LA切口不但较OA小，且将炎性病变的阑尾从腔镜通道中取出，没有与切口直接接触，这可能是切口感染率较低的主要原因。本研究表明，LA组较OA组腹腔脓肿的发生率差异无统计学意义。多个研究报道LA较OA腹腔内脓肿发生率高[26，29-30]。高俊等[23]认为较小的手术伤口，当发生切口感染时炎症渗出物引流不畅，更容易形成腹腔内脓肿。但也有多篇研究显示，两组腹腔脓肿的发生率相似[10-11]。并有研究显示，LA腹腔脓肿的发生率比OA少[1]。随着LA技术不断的成熟，腹腔脓肿的发生率可能会出现新的变化。

本研究结果表明，LA组较OA组手术用时长。未能进行数据合并分析的3个研究结果均显示LA组手术时间较OA长[7，11，15]。Katsuno等[31]研究表明，在手术时间上LA手术时间明显长于OA。Seetahal等[28]研究也表明，LA在一定程度上较OA增加了操作的时间。Kim等[32]研究结果与Seetahal等[28]的研究相同。然而，Yau等[33]研究表明，LA组较OA组缩短了手术时间。Lim等[26]研究证实，LA组手术时间较OA组短，但是两者之间差异无统计学意义。也许在发展的早期，由于手术技术的不成熟及认知的不足，LA手术时间可能长于OA。Li等[34]研究支持了这一观点。

在住院時间上，本研究表明，LA组较OA组住院时间均缩短。未能进行数据合并分析的研究中，有6个研究结果均显示LA住院时间较OA短[6，7，11，13-15]。Minutolo等[35]研究表明，LA组住院时间较OA组住院时间缩短1 d，且LA组患者能更早工作和进行正常的日常生活。Katsuno等[31]研究表明，LA组平均住院时间为10.6 d，OA组平均住院时间为16.6 d。Wei等[1]研究也表明，LA组较OA组平均住院时间缩短。LA住院时间缩短可能主要与切口小、切口疼痛症状缓解快有关。Li等[34]分析了1990～2009年整个研究期间，LA组较OA组住院时间仅缩短了0.6 d，两组差异无统计学意义。尽管该研究分析的时间段很长，但在LA的发展初期，可能会受OA住院模式的影响，导致LA患者的住院时间延长。未来应该在LA技术完全成熟的基础上，对住院时间进行再评估。

本研究显示，术后48 h内，LA的疼痛评分较OA低，随着时间的推移，评分相差越来越小。Blinman[36]研究发现，术后疼痛与切口张力呈直线相关，OA切口的张力是LA切口的2.7倍。随着切口的愈合，LA和OA之间切口张力差异逐渐减小，疼痛差异逐渐减小。Shirazi等[18]研究显示，术后第1、2天疼痛评分，LA组明显低于OA组。Hart等[8]研究显示，术后第7、28天两组疼痛评分无明显差异。由于本研究纳入的文献疼痛评分的时间点不完全一样，故仅做描述性分析，今后的试验应尽可能统一疼痛评分时间点，将会更好地指导临床。

综上所述，LA和OA用于治疗阑尾炎均安全有效，LA的切口感染率、住院时间、术后疼痛评分优于OA，但OA的手术时间优于LA，两者在腹腔脓肿发生率方面无差异。但受纳入研究文献较少、统计结果不稳定等因素的影响，上述结论尚需更多大样本RCT进一步验证。

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（收稿日期：2016-10-01 本文编辑：程 铭）