儿童链球菌中毒休克综合征1 例报道

马莉亚 卢洪萍 孙海英 王丽珍

●病例报告

儿童链球菌中毒休克综合征1 例报道

马莉亚 卢洪萍 孙海英 王丽珍

儿童链球菌中毒休克综合征（streptococcal toxic shock syndrome，STSS）主要是由侵袭性A族β溶血性链球菌（group a beta-hemolytic streptococcus，GABHS）引起的罕见且严重的感染性疾病，儿童发病率低，但病死率高，可迅速发展为休克、多脏器功能损害等，病情凶险，需引起高度重视。STSS早期可无特异性，易误诊为胃肠炎和猩红热。现将1例早期表现类似川崎病的STSS病例报道如下。

患儿3岁，男孩，平素体健。因“发热3d”就诊于本院门诊。体温波动于38～40℃，热型不规则，伴少许咳嗽，门诊先后予红霉素针（0.25g/支，湖南科伦制药有限公司）及克林霉素针（0.6g/支，武汉大安制药有限公司）抗感染治疗无改善（头孢类、青霉素类药物过敏），病程第4天出现全身红色皮疹，查血常规示：WBC 12.1×109/L，中性粒细胞0.86，Hb 126g/L，PLT 144×109/L，C反应蛋白（CRP）183mg/L，遂于2014年4月15日10：20收住入院治疗。入院时查体：体温36.7℃，呼吸40次/min，脉搏158次/min，神志清，全身见粟粒样皮疹，肛周皮肤见膜状脱皮，阴囊略潮红，双手及双足掌底皮肤潮红，双手指端肿胀，结膜充血，口唇潮红皲裂，杨梅舌，咽部充血，扁桃体I°肿大，全身浅表淋巴结未及肿大，两肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心率158次/min，律齐，腹软。初步诊断为“川崎病”。入院后予阿司匹林片（25mg/片，南京白敬宇制药有限公司）口服，补液支持及丙种球蛋白针（2.5g/瓶，四川远大蜀阳药业有限公司）静脉滴注。但9h后出现呕血、气促、呻吟，反应差，心率加快，血压下降，皮肤花斑纹，双下肢针尖样出血点，伴腹胀。立即转入PICU机械通气支持，予亚胺培南-西司他丁针（500mg/支，杭州默沙东制药有限公司）、万古霉素针（500mg/支，希腊VIANEX公司）抗感染及积极扩容、纠酸、止血等处理。14h后出现肺出血。凝血功能：PT 16.8s，APTT 66.5s，血生化：Hb 28.8g/L，PCT＞200ng/ml；血常规：WBC 4.1×109/L，中性粒细胞0.88，Hb 129 g/L，PLT 196×109/L，CRP：362mg/L；X线胸片提示右肺炎症、右侧胸腔积液（图1）；后血培养检查结果为化脓性链球菌，对青霉素G、氨苄西林、替考拉宁和利奈唑烷敏感，对克林霉素耐药。最后诊断：（1）STSS，（2）肺出血，（3）弥散性血管内凝血。疾病最终累及呼吸、循环、神经、血液等多个系统，患儿因并发休克、多脏器衰竭而抢救无效死亡。

图1 右侧肺炎、右侧胸腔积液

讨论中毒性休克综合征（toxic shock syndrome，TSS）是一类起病急骤，进展迅速，以发热、皮疹、低血压及3个以上器官受损为特征的严重感染性疾病，大多数由金黄色葡萄球菌和溶血性链球菌引起。STSS是由GABHS引起的TSS。儿童STSS发病率远低于成人，有报道儿童STSS的发病率为12.6%[1]，而成人为38.0%[2]。据欧洲权威资料报道，1998—2009年入住监护室的儿童STSS患者仅41例，而病死率却达到26.8%[3]。

STSS易出现休克且病死率高，目前认为与链球菌性超抗原的致热性外毒素A、C、F存在一定相关性。这些超抗原可引起发热反应，并诱导T细胞合成和释放多种细胞因子，同时超抗原黏附到T细胞受体的V-β区域及Ⅱ类组织相容性抗原，产生广泛的非特异性的T细胞增殖（V-βT细胞升高）、IL-2明显升高，引起机体细胞严重损害及超强炎症反应，导致休克及脏器衰竭[4]。

STSS临床特征为休克及多脏器功能衰竭。Rodr guez-Nunez等[3]报道41例STSS患儿中，100.0%休克，78.0%凝血障碍，70.7%神经功能障碍，68.3%呼吸衰竭，11.0%死于难治性休克和多器官损害。本例STSS临床特征与上述报道相符。但儿童STSS早期可无上述表现，除流感样症状外，还可表现为杨梅舌、口周苍白圈、全身猩红热样皮疹，从而易误诊为猩红热和川崎病等。Bosland等[5]报道了2例A族链球菌肺炎患儿，1例发展为川崎病，另1例则进展为STSS。Leahy等[6]同样报道了1例复杂的化脓性链球菌肺炎患儿，其胸腔积液证实有A群链球菌感染，恢复期出现不完全川崎病。本例STSS患儿早期川崎病样表现尤为突出。Matsubara等[7]报道川崎病患儿中存在针对TSS毒素-1和链球菌化脓性外毒素A的IgM抗体滴度明显增高的现象，且Natividad等[8]进一步发现川崎病患儿Vβ2+T细胞水平也明显升高，而Vβ2+T细胞水平高则恰好是链球菌超抗原引发的超强炎症反应的一个结果[4]。因此，感染的A族链球菌可通过其微生物毒素超抗原诱发免疫反应导致川崎病样表现或继发川崎病发病。故临床上对于存在川崎病样表现但不能排除GABHS感染的患儿，尤其是存在中性粒细胞比例、CRP、降钙素原显著升高者，应及时留取体液、血液等作培养，辅以影像学检查等尽早明确有无GABHS感染，以及有无潜在进展恶化风险。

STSS是一种少见的严重感染综合征，早期表现无特异性，可与川崎病相似，易迅速进展为休克及多脏器功能衰竭，严重威胁患儿生命。儿科医师应早期识别不典型的STSS患儿，做好防范，及早应用有效抗生素。

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2016-06-20）

（本文编辑：陈丽）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017. 39.4.2016-926

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