腹腔镜胆囊切除中转开腹及二次手术分析

李宏

【摘要】 目的：分析腹腔镜胆囊切除中转开腹及二次手术原因。方法：选择2015年6月-2016年6月笔者所在医院收治的406例行腹腔镜胆囊切除术患者作为研究对象，分析中转及二次手术的相关因素。结果：本组406例患者中395例经腹腔镜完成胆囊切除术，其中留置引流管53例，11例中转开腹（占比2.7%），2例于术后3 d进行二次开腹手术，1例于3个月后再次手术。395例经腹腔镜完成胆囊切除术者的手术时间为40～168 min，平均手术时间为（58.3±10.3）min；平均下床时间为（24.5±6.8）h；术后住院时间3～11 d，平均住院时间为（7.2±3.3）d。结论：腹腔镜胆囊切除术的临床效果较好，但仍不可避免的出现了部分需要中转开腹的情况。

【关键词】 腹腔镜检查； 胆囊切除术； 中转开腹； 二次手术

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.4.071 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2017）04-0129-03

随着医学诊疗技术的提高，腹腔镜技术被逐渐应用于外科手术治疗，并逐渐成为了治疗胆囊良性疾病的首选方法。虽然腹腔镜技术已经趋于成熟，但仍存在一定的局限性，手术中存在一定的中转开腹率[1]。本次研究通过回顾分析406 例行腹腔镜胆囊切除术患者的临床资料，探讨腹腔镜胆囊切除中转开腹原因及影响二次手术的相关因素，详情报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2015年6月-2016年6月笔者所在医院收治的406例行腹腔镜胆囊切除术患者作为研究对象，其中女329例，占比81.0%，男77例，占比19.0%；年龄16～82岁，平均（47.3±5.2）岁。病例类型：胆囊结石并发急、慢性胆囊炎337例，胆囊息肉并发慢性胆囊炎69例，胆囊结石并胆囊癌1例，全部患者均经临床检查确诊。入院原因：其中右上腹疼痛308例，占比76%，疼痛伴发热97例，占比24%。

1.2 方法

全部患者均在术前禁饮禁食，采用全身麻醉，建立CO2人工气腹，手术方式：通过三孔手术403例，通过四孔手术3例。戳孔位置选择：脐部上缘10 mm套管，剑下右侧10 mm套管及右肋下5 mm套管为常规手术操作通道，3例四孔通道为术中加右锁中线肋下5 mm套管通道，以电钩为主分离胆囊，胆囊管残端用生物夹夹闭，双极电凝胆囊血管及胆囊床残面，胆囊切除后由从剑下戳口套袋取出，术后给予患者适度的抗炎、支持治疗，次日开始进食。对于手术中因粘连严重等原因造成腹腔镜下操作困难的11例中转开腹手术。本次研究旨在探讨腹腔镜胆囊切除术中转开腹的原因及影响二次手术因素。

1.3 统计学处理

采用SPSS 18.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验；计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本组406例患者中395例经腹腔镜完成胆囊切除术，其中渗出严重的53例留置引流管，11例中转开腹（占比2.7%），2例于术后3 d进行二次开腹手术，1例于3个月后再次手术。395例经腹腔镜完成胆囊切除术者的手术时间为40～168 min，平均手术时间为（58.3±10.3）min；下床时间13.6～28.6 h，平均下床时间为（24.5±6.8）h；术后住院时间3～11 d，平均住院时间（7.2±3.3）d。

3 讨论

3.1 中转原因分析

本组研究中11例中轉开腹患者均伴有重度黏连，其中MINIS综合征5例，肝总管损伤1例，黏连并出血2例，黏连并肝结节1例，术前诊断胆囊癌1例。

3.1.1 解剖结构异常 当出现胆囊颈结石嵌顿时，胆囊的张力较高，胆囊壁水肿增厚，胆囊的三角解剖结构不清，术中由于分辨不清，对于难以显露胆管的患者需中转开腹，本组中转开腹11例均黏连严重，其中Mirizzi综合征5例。

3.1.2 原发病改变 本组研究中胆囊癌1例，胆囊癌患者在术前已经明确诊断，术中通过腹腔镜探查因胆囊肿瘤需切除部分肝组织而转为开腹手术。

3.1.3 粘连合并大量出血 对于胆囊炎症长期反复发作的患者，其黏连程度较重，黏连面积较大，术中操作可能不慎伤及胆囊动脉或分支，造成大量出血难以止血，为保障安全应中转为开腹手术。当术中分离胆囊三角时遇大量出血时，切忌盲目使用钳夹和电凝，以免造成肝门处的胆总管损伤[1-2]。若术中不能及时找到出血点或无法止血，应及时中转为开腹手术，避免因大量出血。本组研究中共计出现粘连并大出血2例，在镜下难以止血，转为开腹手术。

3.1.4 胆总管损伤 萎缩性胆囊炎常伴纤维闭塞，或胆囊三角呈现出大面积的纤维化黏连，胆囊三角的处理是腹腔镜胆囊切除术的重要步骤，当胆囊三角区黏连比较严重的情况下，手术过程中较难分离，强行分离可能会引起胆总管损伤，另外腹腔镜操作时也可能损伤胆总管，不宜强行分离。怀疑胆管损伤是中转开腹的重要指征，若发现不及时可能引起严重的不良结果。本组出现胆总管损伤1例及时中转开腹。

3.1.5 腹腔粘连 一般而言，由于慢性炎症导致的大网膜、脏器及胆囊周围黏连均可以通过分离找到间隙，脏器与胆囊黏连应避免电切，以免误伤胆管，应尽可能的使用钝性分离，大网膜与胆囊黏连可使用电切或钝性分离[3]。本组研究中黏连并肝结节1例，因手中分离难度较大，及肝结节腹腔镜下切除技术因素中转为开腹手术。

3.1.6 其他原因 除了上述因素，以下几方面也可能引起中转开腹。（1）胃肠道损伤，腹腔镜胆囊切除术需建立人工气腹，来使用气腹针和Trocar穿刺时，均为盲穿[4]。一旦医生操作失误可能会伤及动脉血管和肠管，且此类损伤相对隐匿，危险性较大，因此术中应进行详细检查，观察是否出现肠管与胆囊黏连可有效避免胃肠道损伤，本组未见该原因引起的中转开腹。（2）心血管激惹症状，部分体弱和心肺功能不全的患者，术中出现CO2持续升高和心动过速等心血管激惹症状，医师评估患者的腹内压增高可能会对患者的心肺功能产生不良后果，腹腔镜胆囊切除术可能会出现严重的不良后果[5]。

3.2 术后3 d二次开腹手术原因分析

本组研究中，1例因胆囊迷走胆管残端胆漏，经二次开腹手术缝扎后治愈。1例因肝总管小孔损伤漏胆，经二次开腹手术缝合修补后治愈。腹腔镜手术虽然技术已经十分成熟，但仍会出现一些意想不到的并发症，例如医生的技术和经验、手术条件限制、术前评估准备等均会增加术中危险因素，导致中转开腹。胆囊管和胆囊床残面的处理欠妥是术后胆瘘发生的常见因素，术者操作失误或靠近肝外胆管锐性分离是造成胆管损伤的主要因素，临床上术者术中仔细辨认、合理的处理手段，术中仔细检查胆汁污染等是预防胆瘘的重要保证[6]。

3.3 胆总管狭窄的预防

当胆总管狭窄患者无感染或梗阻出现时，患者一般无明显的临床表现。当患者出现继发感染合并梗阻时，常会表现出Charcot三联症，即腹痛、高热（寒颤）和黄疸。本组共计1例患者于术后1个月发生黄疸，发热，保守治疗后好转，术后4个月再发入院二次手术，行肝总管空肠Y吻合术，术后诊断为胆总管炎性狭窄。引起胆道狭窄的常见原因有先天畸形、恶性肿瘤、胆道损伤及各种炎性反应等，其中仔细的三角区解剖分离止血，及预防电凝止血热传导性胆总管损伤是避免胆总管狭窄的重要因素，由于患者的病情迁延，胆囊三角呈现出大面积的坚韧性黏连等，导致胆囊三角解剖关系不清，手术过程中较难分离，强行分离或锐性分离会引起严重出血，遇到上述情况时，应重视胆囊颈部三维结构的分离和辨识，以免强行分离造成严重胆管损伤。当患者的胆囊炎性反应较重时，使用电钩电凝不当时，热传导效应会损伤胆管组织，导致胆管狭窄[7]。

3.4 中转开腹的临床价值

腹腔镜胆囊切除术的临床应用范围较广，其微创、操作简便、手术时间短等优势备受患者青睐，随着腹腔镜知识和经验积累，腹腔镜手术中转开腹率也在逐年降低，但腹腔镜的使用仍存在一定的局限性。腹腔镜胆囊切除术中常因损伤胆总管、血管等严重并发症，不可避免的转为开腹手术[8-10]。术前做好检查工作，正确判断胆囊病变的严重程度，做好手术难度预测，术中医生认真操作，可显著降低中转开腹率。

参考文献

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（收稿日期：2016-10-17）