心跳呼吸骤停与心肺复苏术

2017-03-13董士民

临床荟萃 2017年3期

关键词：颈动脉气道通气

董士民

（河北医科大学第三医院急诊科，河北石家庄050051）

心跳呼吸骤停与心肺复苏术

董士民

（河北医科大学第三医院急诊科，河北石家庄050051）

心脏停搏；心肺复苏术

心脏骤停是指各种原因导致心脏机械活动突然停止，心脏射血为零，导致大脑等重要器官组织灌注消失。心脏骤停可以由心脏本身疾病或由非心脏原因引发。心跳骤停一旦发生，如得不到及时抢救，4～6分钟后会造成患者脑和其他重要脏器不可逆损害。及时有效的心肺复苏术（cardiopulmonary resucitation，CPR）可使部分患者获得存活。研究表明，CPR每延迟1分钟，成功率会降低7%～10%。CPR是指采用徒手或辅助设备来维持心脏骤停患者人工循环和呼吸最基本的抢救方法。包括开放气道、人工通气、胸外心脏按压、电除颤以及药物治疗等，目的是尽快使自主循环恢复最终达到脑神经功能良好的存活状态。胸外心脏按压目前仍然被认为是最有效的急救措施。

1 心脏骤停常见的病因

1.1 心源性 ①冠心病：最常见的原因，如急性心肌梗死、急性心肌缺血；②心脏瓣膜性病变：瓣膜狭窄和关闭不全；③心力衰竭、心律失常；④心肌炎、心包压塞、心肌病；⑤先天性心脏病、遗传性心脏病。

1.2 肺源性 ①气道异物、喉头水肿或痉挛；②支气管哮喘、慢性阻塞性肺病；③急性肺动脉血栓栓塞症；③肺水肿；④张力性气胸、胸部创伤挤压综合征。

1.3 电解质紊乱高钾血症、低钾血症。

1.4 中毒急性农药、一氧化碳、氰化物、药物等中毒。

1.5 理化因素及其他雷击、触电、低／高温、淹溺、低血容量等。

2 心脏骤停的临床表现

心脏骤停心电学有3种类型，分别为心室颤动、心室停顿和无脉电活动。心脏骤停的典型“三联征”包括：突发意识丧失、呼吸停止和大动脉搏动消失。具体临床表现为：①突然摔倒，意识丧失，面色迅速变为苍白或青紫。②大动脉搏动消失，触摸不到颈动脉、股动脉搏动。③呼吸停止。④双侧瞳孔散大。⑤可伴有抽搐、呕吐和大小便失禁，随即全身松软。

说明：由心源性疾病或触电突发心脏骤停时，可在数分钟内存在呼吸，但往往为叹息样或抽泣样呼吸。由肺源性疾病或溺水导致的呼吸心跳骤停，多呈现为临床缺氧表现，呼吸微弱，心率下降，随即心脏骤停。

3 CPR生存链

“生存链”包括5个环节：①早期识别、求救；②早期CPR：③早期电除颤；④早期高级生命支持；⑤心脏骤停后的综合治疗。其中早期CPR是最为重要的一环（图1）。

图1 院外心脏骤停CPR生存链

4 成人初级生命支持

初级生命支持是心脏骤停后挽救生命的基础，主要是徒手实施CPR。基本内容归纳为初级A、B、C，即A—开放气道；B—人工呼吸；C—胸外按压。突发的心脏骤停按照C-AB的顺序进行，由缺氧原因或溺水导致的呼吸心跳骤停按照A-B-C顺序进行。流程见图2。

4.1 立即识别和呼叫急救系统首先确定患者是否意识丧失。可拍打患者双肩并大声呼叫：“你怎么了？”。如患者没有反应且无呼吸或不能正常呼吸，应求助或呼叫120，并立即开始CPR（图3）。

4.2 检查脉搏首选检查颈动脉是否搏动。检查者用食指及中指触摸到患者喉结处，向一侧水平滑动，于胸锁乳突肌前缘处尝试触摸颈动脉（图4）。检查脉搏时间不应超过10秒，如果在10秒内无法明确感觉到搏动，应即刻开始胸外按压。

4.3 C—胸外心脏按压 ①体位摆放：将患者放置仰卧位，平躺在坚实平面上。若床面比较松软，可放置木板支撑。患者身体两侧均可实施胸外心脏按压。②按压部位：两乳头连线的中点或胸骨下1／3处（图5）。③按压要领：急救人员位于患者身旁，一个手掌根部置于按压部位，另一手掌根部叠放其上，双手指紧扣进行按压。身体稍前倾，使肩、肘、腕于同一轴线上，与患者身体平面垂直（图6）。用上身重力按压，频率100～120次／min，幅度5～6 cm，按压后保证胸廓充分回弹。首先连续按压30次。

图2 CPR流程图

图3 确定有无意识丧失

图4 检查颈动脉是否搏动

图5 胸外心脏按压部位

图6 胸外按压要领

4.4 A—开放气道并清除分泌物首先，清除患者口腔分泌物、呕吐物及食物（如苹果核、香蕉），摘掉假牙。发生呕吐，应将头部偏向一侧，用手指、纱布等清除呕吐物。其次，开放气道。患者昏迷时，出现舌根后坠，阻塞气道。开放气道技术就是保持气道通畅，尤其是在实施人工呼吸时，使气体能够顺利的进入肺内。①仰头抬颏法：对于没有头或颈部创伤的患者可以采取本法。患者仰卧位，急救人员位于患者一侧，将一只手放置患者前额部用力使头后仰，另一只手食指和中指放置下颏部向上抬颏，使下颌尖、耳垂连线与地面垂直，俗称“下巴颏朝天”（图7）。②托颌法：怀疑有颈椎受伤时使用本法。患者仰卧位，急救人员位于患者头侧，两手拇指置于患者口角旁，余四指托住患者下颌部位，在保证头部和颈部固定的前提下，用力将患者下颌向上抬起，使下齿高于上齿，避免搬动颈部（图8）。

图7 开放气道—仰头抬颏法

图8 开放气道—托颌法

4.5 B—人工呼吸 ①口对口呼吸：用食指和拇指捏住患者鼻翼，用口封住患者口唇部，将气吹入患者口中（图9）。吹气时，只需稍稍用力吹气，不必深吸气与全力呼气。②简易呼吸器辅助通气：一手将简易呼吸器的面罩紧紧扣在患者的口鼻部，防止漏气。将呼吸囊与面罩连接紧密。另一手挤压出呼吸囊整体积的1／3至1／2气体。连续挤压2次（图10）。

说明：①实施以上任何一种人工呼吸方法，应始终保持开放气道状态，给予通气时间持续1秒以上，同时观察患者胸部，确保人工呼吸时能够看到胸廓起伏。②按压／口对口人工呼吸比30∶2，即连续按压30次，给予2次人工呼吸。连续5组30∶2的CPR，时间大约为2分钟，再次检查颈动脉是否有搏动，如不能明确触摸到搏动，立即继续CPR。③2人以上CPR时，可每2分钟（或者在每5个30∶2的按压／通气比例循环进行后）更换按压者，以保证按压的质量。为尽量减少胸外按压中断时间，轮换时间应＜5秒。④自主循环恢复是CPR成功与否的关键。自主循环恢复的判断应该以能触及到动脉搏动为主要的、确切的判断指标。尽量减少因心电图检查和其他治疗措施（给药、电除颤等）中断胸外按压的时间，中断胸外按压时间应＜10秒。⑤CPR同时，应积极寻找并努力解决导致呼吸心脏骤停的原因。

4.6 电除颤右侧电极板置于患者右锁骨下区，左侧电极板置于患者左乳头侧平腋中线处。电击时要提示在场所有人员不要接触患者身体及接触病床。双相波除颤能量150～200 J，单相波除颤使用360 J。再次除颤能量可选择使用第一次的能量或增加能量。

图9 口对口呼吸

图10 简易呼吸器辅助通气

5 特殊情况下的心肺复苏

5.1 淹溺淹溺最重要的复苏措施是尽快恢复通气和氧供。人工通气是淹溺复苏重要的措施。淹溺者救上岸时清除口中泥沙等异物，并即刻连续给予5次口对口人工呼吸，然后再进行胸外按压30次。以后保持2次人工呼吸与30次胸外按压。首轮人工呼吸前，无须倒空淹溺者呼吸道中液体，以免延误提供人工呼吸的时间。

5.2 雷、电击 ①急救人员施救前首先确认现场安全，自身无受电击的危险。②患者无意识、呼吸、脉搏，立即依照C-AB顺序开始CPR。③雷、电击均可导致复合性外伤，可有头颈部和脊柱损伤，应注意保护和制动。④颌面部和颈前等部位有烧伤的患者，可能出现软组织肿胀而导致呼吸困难，即使存在自主呼吸，也应尽早气管插管建立人工气道。

5.3 孕妇（20周以上）仰卧位时用手将子宫推向左侧，或将孕妇置于左侧30度倾斜位以免子宫压迫下腔静脉，影响回心血流（图11）。因孕20周以上孕妇子宫底部在脐部以上，故胸外按压部位应比常规部位高出一个肋间。其他要点比照常规CPR操作。