炎症与Hunt-HessⅣ～Ⅴ级动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者预后的相关性

闵 杰，吴明灿，姚 远，杨 磊，王 仙，陈世洁

（荆州市第一人民医院神经外科，湖北荆州434000）

炎症与Hunt-HessⅣ～Ⅴ级动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者预后的相关性

闵 杰，吴明灿，姚 远，杨 磊，王 仙，陈世洁

（荆州市第一人民医院神经外科，湖北荆州434000）

目的探讨Hunt-HessⅣ～Ⅴ级动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者预后的影响因素。方法Hunt-HessⅣ、Ⅴ级动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者49例，分析不同预后患者临床特征以及血液、脑脊液炎症相关指标的差异，并运用Logistic回归分析进行预后影响因素筛选。结果动脉瘤治疗方式、手术时机、Fisher分级、术后并发症等临床特征可能与患者预后相关（P＜0.05）；不同预后患者住院第1、3、7天的白细胞计数比较差异有统计学意义（P＜0.05）；不同预后患者C反应蛋白（CRP）水平存在差异，但不随时间变化而变化；首次脑脊液总蛋白、IgG含量存在差异（P＜0.05）；Logistic回归分析结果显示7天血白细胞计数、脑脊液IgG、3天CRP水平、治疗方式、Fisher分级、术后并发症可能影响了患者的预后（P＜0.05）。结论除治疗方式、Fisher分级、术后并发症等相关影响因素外，炎症反应可能与Hunt-HessⅣ～Ⅴ级动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者的预后相关。

蛛网膜下腔出血；动脉瘤；白细胞；C反应蛋白

动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aneurismal subarachnoid hemorrhage，aSAH），是严重损伤中枢神经系统并对全身多个器官产生病理影响的急性脑血管疾病，是全世界患者致残和致死的重要原因［1-2］。动脉瘤破裂出血，不仅对脑组织造成原发性损伤，而且可引起脑积水、迟发性脑缺血等继发性脑损伤，在治疗过程中可能伴随呼吸、循环等并发症，患者预后会发生较大的变化。病情分级、动脉瘤的大小、手术时机等因素可能会影响此类疾病患者的预后［3］；另一方面，Hunt-HessⅣ级以上的患者，由于意识障碍程度及脑损伤严重，预后与Ⅰ、Ⅱ级的患者可能会存在较大差别［2］。对我科治疗的49例Ⅳ～Ⅴ级aSAH患者从血液、脑脊液两个方面炎症指标的差异观察，探讨不同预后患者体内炎症反应的变化情况。

1 资料与方法

1.1 病例选择 2013年1月至2015年6月间我院经头颅CT检查已确诊存在蛛网膜下腔出血而就诊的SaSAH患者49例，Hunt-HessⅣ级aSAH患者30例，Hunt-HessⅤ级aSAH患者19例。根据m RS评分分为预后良好组29例，其中男19例，女10例，平均年龄（37.1±9.3）岁；平均病程（13.3± 6.1）天；预后不良组20例，其中男11例，女9例，平均年龄（41.6±5.7）岁；平均病程（15.1±5.7）天。两组性别、年龄及病程比较差异无统计学意义。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：所有病例均由全脑血管造影（DSA）或头颅CTA检查确诊存在颅内动脉瘤；入院接受治疗时按照Hunt-Hess量表级别划分为Ⅳ级、Ⅴ级的患者。Ⅳ级：昏迷，中度到重度偏瘫，去大脑强直早期；Ⅴ级：深昏迷，去大脑强直，濒死［2］。排除标准：经证实为未破裂的颅内动脉瘤；或DSA、CTA检查为非aSAH；入院接受治疗时按照Hunt-Hess量表划分为Ⅰ～Ⅲ级的患者。Ⅰ级：无症状或轻微头痛或颈项强直；Ⅱ级：中度到重度头痛、颈硬，颅神经麻痹；Ⅲ级：轻度局灶性神经障碍，嗜睡或意识错乱［2］。

1.3 预后判断 所有49例患者术后3个月通过电话回访或来院复查获得预后情况，采用改良Rankin量表（m RS）［4］评价预后。预后不良定义为m RS≥4分，预后良好定义为m RS＜4分。0分：完全没有症状；1分：尽管有症状，但无明显功能障碍，能完成日常活动和自理能力；2分：轻度残疾，不能完成日常活动，但保留自理能力；3分：中度残疾，要求帮助，但可独立行走；4分：中重度残疾，不能独立行走，日常活动需别人帮助；5分：重度残疾，永久性卧床，大小便失禁，日常活动完全依赖他人；6分：死亡。

1.4 方法 ①收集患者性别、年龄、住院时间、手术治疗方案、手术时机、瘤体大小、Fisher分级、Hunt-Hess分级、mRS评分、术后并发症等基本特征。其中术后并发症包括术后肺部感染、颅内感染、脑梗死等术后并发症。②检测住院第1、3、7天血白细胞计数、C反应蛋白（CRP）水平。③检测7天内首次脑脊液总蛋白、IgG以及Ig M含量。

1.5 统计学方法 应用SPSS 13.0软件包进行统计学处理，计量资料以均数±标准差（±s）表示，两组比较采用成组设计t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验；多因素采用重复测量方差分析；预后影响因素筛选使用多元Logistic回归。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 临床特征 动脉瘤血管内栓塞治疗与开颅夹闭治疗相比，具有较好的预后（P＜0.05）；入院72小时内行手术治疗患者与手术时机＞72小时者相比，具有较好的预后（P＜0.05）；Fisher分级Ⅰ～Ⅱ级患者与Ⅲ～Ⅳ级患者相比，预后较好（P＜0.05）；预后良好组与预后不良组术后并发症的发生率差异具有统计学意义（P＜0.05）。瘤体大小、动脉瘤部位以及Hunt-Hess分级等方面，不同预后患者差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组临床特征比较（例）

2.2 血液炎症指标 两组住院第1、3、7天的白细胞计数及CRP水平比较差异有统计学意义（P＜0.05），两组CRP水平差异不随观察时间变化而变化（P＞0.05）。见表2。

2.3 脑脊液炎症指标 两组脑脊液总蛋白、IgG比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。Ig M含量比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

2.4 预后影响因素 针对13个纳入研究自变量进行预后影响因素的筛选：包括1、3、7天的白细胞计数、CRP水平，以及脑脊液总蛋白、IgG以及Ig M含量9个因素，动脉瘤治疗方式、手术时机、Fisher分级、术后并发症4个因素。根据我院上述指标的正常范围以及所有患者各指标的分布情况分别将白细胞计数设置为≤9.5×109／L、9.5～11.5×109／L、≥11.5×109／L 3个变量，CRP设置为≤8 mg／L、≥8 mg／L两个变量，脑脊液总蛋白设置为≤0.45 g／L、0.45～1 g／L、≥1 g／L 3个变量，脑脊液IgG设置为≤30 mg／L、30～100 mg／L、≥100 mg／L 3个变量，脑脊液Ig M设置为≤10 mg／L、10～30 mg／L、≥30 mg／L 3个变量。Logistic回归分析结果显示7天白细胞计数、脑脊液IgG、3天CRP、治疗方式、Fisher分级、术后并发症可能影响患者的预后。见表4。

表2 两组不同时间血液炎症指标比较（±s）

表2 两组不同时间血液炎症指标比较（±s）

组别例数白细胞计数（×109／L）CRP（mg／L）1 d 3 d 7 d 1 d 3 d 7 d预后良好组29 16.43±2.88 12.00±2.13 10.93±1.85 51.73±25.90 39.51±19.33 23.21±8.90预后不良组20 14.26±3.64 13.06±2.14 12.32±2.15 41.92±19.59 46.18±15.10 31.97±10.57组间F＝37.366 P＝0.000 F＝6.793 P＝0.018时点间F＝6.774 P＝0.004 F＝29.877 P＝0.000组间·时点间F＝4 287.590 P＝0.012 F＝0.115 P＝0.738

表3 两组脑脊液相关指标比较（±s）

表3 两组脑脊液相关指标比较（±s）

组别例数总蛋白（g／L）IgG IgM（mg／L）（mg／L）预后良好组29 1.09±0.48 99.56±19.18 87.85±23.94预后不良组20 2.91±1.33 381.78±96.91 199.71±53.87 t（t′）值2.556 2.513 1.843 P值0.043 0.046 0.115

表4 影响Ⅳ～Ⅴ级aSAH患者预后的Logistic 回归结果

3 讨 论

蛛网膜下腔出血是对患者生活质量影响较大的脑血管疾病之一，aSAH占绝大部分，存活者常常伴随不同程度的神经功能缺失［5］。研究证明，该类患者发生不良预后的危险因素可能有年龄增加、高血压、多发动脉瘤、高级别WFNS、动脉瘤体积较大、术后再出血、脑血管痉挛等因素［6-9］。除此之外，蛛网膜下腔出血后可能激发系统性的炎症反应，早期炎症反应的程度可能与血管痉挛的发生以及临床预后相关［10］。通过患者临床检验指标的变化间接判断炎症反应的程度，对认识疾病进展可起到关键作用。Kasius等［11］研究发现在迟发性脑损害的发展过程中，血小板、白细胞、CRP水平升高，在排除其他因素后，初始血白细胞计数升高的患者发生不良预后的危险性增加。aSAH患者手术后3天的血CRP可达峰值，术后1、3、5天发生脑血管痉挛与未发生痉挛的患者相比CRP水平显著升高［12］；另一研究发现蛛网膜下腔出血后发生脑血管痉挛患者在发病后第3、7、14天的CRP水平明显升高，第7天的CRP水平明显高于第3天，而未发生脑血管痉挛组的患者CRP水平在第7天和第14天明显低于第3天［13］。上述两个研究均认为术后发生脑血管痉挛的患者血CRP水平存在较明显的变化。术后CRP水平可能为aSAH患者预后的预测因素［14］。而在另一研究中，虽Hunt-Hess分级高的患者CRP水平较高，存在较高水平的CRP患者GCS分数较低，但Spearman相关性分析并未发现CRP水平与预后的相关性［15］。我们的结果不仅证明不同预后患者血白细胞计数、CRP均存在显著性差异；且Logistic回归分析也证明上述2个因素可能影响了患者的预后。

蛛网膜下腔出血发生后随着出血逐渐吸收，脑脊液会经历红色、黄变到无色的过程，脑脊液中细胞数以及蛋白等指标也会发生不同程度的变化。免疫球蛋白是一类与人体免疫功能密切相关的蛋白质，是机体受抗原刺激后产生的，中枢神经系统发生病变时，CSF中总蛋白水平可增高且多为Ig的增高，Ig不同程度的增高与不同病变相关。李卫等［16］对颅脑损伤患者脑脊液IgG变化情况的研究发现，中、重型颅脑损伤患者早期血液中IgG含量下降，而脑脊液中IgG含量上升，与对照组比较差异有统计学意义，其变化幅度与病情的轻重密切相关。我们的结果证明不同预后患者脑脊液总蛋白、IgG水平差异有统计学意义，而Ig M含量无明显变化；可能与机体应激引起的炎症反应相关，也可能与颅内感染后血脑屏障的破坏相关。由于患者腰穿时间各有差异，选取首次脑脊液的检查结果；但未能进一步比较脑脊液相关指标的动态变化过程。

虽然我们的研究发现了炎症指标血白细胞计数、CRP水平以及脑脊液IgG与预后的可能相关性，但研究病例数较少，未能进一步比较脑脊液中炎症指标的动态变化过程，且并未探讨减轻炎症反应的治疗措施对于患者预后的影响。目前有关aSAH患者预后影响因素筛查的研究仍处于探索的阶段，缺乏多中心、大样本的临床研究，以及如何通过干预影响因素改善患者预后。另一方面，术前的认真评估，术后综合化的临床管理，可能会使患者预后得到越来越多的改善。

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Association study between infIammation and prognosis of patients with Hunt-HessⅣ-Ⅴgrade aneurismaI subarachnoid hemorrhage

Min Jie，Wu Mingcan，Yao Yuan，Yang Lei，Wang Xian，Chen Shijie
Department of Neurosurgery，the First People’s Hospital of Jin gzhou，Jingzhou 434000，China Corresponding author：Chen Shijie，Email：1070546194＠qq.com

ObjectiveTo investigate the factors on the prognosis of patients with Hunt-HessⅣ-Ⅴgrade aneurismal subarachnoid hemorrhage.MethodsClinic characteristics，inflammation markers in blood and cerebrospinal fluid were investigated in 49 patients with Hunt-HessⅣ-Ⅴgrade aneurismal subarachnoid hemorrhage；logistic regression was used for screening the factors influencing the prognosis.ResuItsThe treatment schemes，surgery time，Fisher classifications and postoperative complications were possibly associated with clinical outcomes（P＜0.05）；patients with different clinical outcomes had significantly different leucocytes on 1 d，3 d and 7 d after admission（P＜0.05）；patients with different clinical outcomes had significantly different levels of CRP，but not with time；patients with different clinical outcomes had significantly different total protein and IgG in the cerebrospinal fluid（P＜0.05）；logistic regression showed that the factors influencing the prognosis were leucocytes on the seventh day，IgG in the cerebrospinal fluid and CRP on the third day，treatment scheme，Fisher classification and postoperative complication（P＜0.05）.ConcIusionInflammation was possibly associated with the prognosis of patients with Hunt-HessⅣ-Ⅴgrade aneurismal subarachnoid hemorrhage，treatment scheme，Fisher classification，and postoperative complication.

subarachnoid hemorrhage；aneurysm；leukocytes；C-reactive protein

R743.35

：A

：1004-583X（2017）03-0245-04

10.3969／j.issn.1004-583X.2017.03.016

2016-07-07 编辑：王秋红

陈世洁，Email：1070546194＠qq.com