兰州地区430例新生儿高胆红素血症的病因及相关因素分析

陈 婷，杨学梅，武 楠，林丽星

（1.兰州大学第一临床医学院，甘肃兰州730000；2.兰州大学第一医院儿科，甘肃兰州730000）

兰州地区430例新生儿高胆红素血症的病因及相关因素分析

陈 婷1，2，杨学梅2，武 楠1，2，林丽星2

（1.兰州大学第一临床医学院，甘肃兰州730000；2.兰州大学第一医院儿科，甘肃兰州730000）

目的探讨新生儿高胆红素血症（简称高胆）的病因及影响因素。方法对2011年1月至2015年12月期间以新生儿高胆收治入院的430例新生儿的临床资料进行分析。结果感染因素中，肺炎为首位，占33.80%，其次为败血症，占23.47%，非感染因素中，溶血为首位，占24.65%，其次为围产因素，占16.05%。与早产儿组比较，足月儿组就诊日龄较晚，黄疸达峰值日龄较晚，住院时间较短（P＜0.05）。与非感染组比较，感染组胎龄小，黄疸出现日龄较晚，黄疸达高峰日龄较晚，黄疸消退速率较慢，住院时间较长（P＜0.05）。结论高胆红素血症的主要病因为感染。要做好围产期保健及溶血性疾病的产前筛查，预防感染，完善出院后随访机制，可减少高胆及胆红素脑病的发生。

高胆红素血症，新生儿；感染；核黄疸

新生儿黄疸是临床工作中常见疾病之一，占住院新生儿的30%～50%［1］。尽管国际上针对新生儿高胆红素血症（简称高胆）有较完善诊疗指南，但其病因受环境、地域、种族等因素影响而不同，相应的血清总胆红素值亦有差异。当血清胆红素超过一定水平，对新生儿神经系统造成损伤，甚至产生核黄疸，寻找新生儿高胆的病因和有针对性的预防是非常重要的［2］。

1 资料与方法

1.1 病例选择 2011年1月至2015年12月5年期间在兰州大学第一医院儿科因新生儿高胆入院的新生儿430例，均来自兰州三县五区，覆盖面积广。男236例，女194例，男∶女为1.22∶1；足月儿324例，早产儿106例；羊水正常360例，羊水污染70例；脐带正常301例，脐带异常（缠绕、过短、扭曲、打结）129例；顺产280例，剖宫产148例，产钳助产2例；母乳喂养198例，配方奶喂养124例，混合喂养108例；胎龄28～42周，平均为（38.15±2.13）周，出生体质量1 020～4 000 g，平均为（3 024.43±583.71）g，开奶时间生后0.5～48小时，平均（4.38±5.75）小时，就诊日龄0.5～25天，平均（6.62±6.14）天，血清总胆红素221～604μmol／L，平均为（296.06±59.91）μmol／L，住院时间平均为（8.35±5.79）天，其中29例并发胆红素脑病。根据出生胎龄分为足月儿组和早产儿组，胎龄≥37周者为足月儿组，胎龄＜37周为早产儿组；根据感染因素引起黄疸者为感染组，非感染因素引起黄疸者为非感染组。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：①日龄0～28天；②新生儿高胆标准［3］：足月儿血清总胆红素＞220.6 μmol／L（12.9 mg／dl），早产儿＞255μmol／L（15 mg／dl），总胆红素每天上升＞85μmol／L（5 mg／dl）。排除标准：临床资料不全者；肝炎综合征；未愈而自动出院者。

1.3 研究方法 建立新生儿观察表，记录性别、胎龄、日龄、出生体质量等基本信息。入院后蓝光照射前抽取股静脉血行血清总胆红素、间接胆红素等检查。有感染者对分泌物（脐部、眼部）、疱疹液、排泄物（尿、粪）进行培养，怀疑败血症者行血培养，对疑似或确诊胆红素脑病者行头颅核磁检查。

1.4 胆红素脑病的诊断标准［3］除严重高胆，存在异常神经系统表现，如尖叫、惊厥、嗜睡、角弓反张等；头颅MRI T1W1双侧苍白球对称性高信号；未行头颅MRI检查的患儿，根据严重高胆和临床表现诊断。

1.5 统计学方法 应用SPSS 19.0软件包进行统计学处理，计量资料以均数±标准差（±s）表示，两组比较采用成组设计t检验，计数资料以率表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 高胆病因 根据有无感染，分为感染因素及非感染因素，其中非感染因素包括溶血因素、围产因素、母乳因素、其他原因及原因不明。感染因素中肺炎72例（33.80%），为主要病因，其次为败血症50例（23.47%）；非感染因素中溶血因素106例（24.65%），为主要病因，其次为围产因素69例（16.05%）；母乳因素24例，其他原因12例，原因不明6例。见表1。

表1 430例新生儿高胆的病因及构成比

2.2 病原菌检测 213例患儿行血培养，其中50例培养出致病菌，常见致病菌为表皮葡萄球菌（35例），其次为金黄色葡萄球菌（10例），人苍白杆菌（5例），大肠埃希菌、屎肠球菌、嗜麦芽单胞菌、黏质沙雷菌、鲍曼不动杆菌（均2例），草绿色链球菌、铜绿假单胞菌、反硝化产碱菌（均1例）；76例患儿行分泌物（脐部、眼部）、疱疹液、排泄物（尿、粪）培养，其中32例培养出致病菌，以大肠埃希菌（9例）最常见，其次为表皮葡萄球菌（7例），金黄色葡萄球菌4例，肺炎克雷伯菌、粪肠球菌、阴沟肠杆菌各2例，无乳链球菌、人苍白球菌、洛菲不动杆菌、鲍曼不动杆菌各1例。

2.3 高胆的相关因素分析

2.3.1 足月儿组与早产儿组临床特点比较与早产儿组比较，足月儿组就诊日龄晚，黄疸达峰值日龄晚，住院时间短（P＜0.05）。见表2。

表2 足月儿与早产儿临床特点比较

2.3.2 感染组与非感染组临床特点比较 与非感染组比较，感染组胎龄小，黄疸出现日龄晚，黄疸达高峰日龄晚，黄疸消退速率慢，住院时间长（P＜0.05），见表3。

表3 感染组与非感染组临床特点比较

2.3.3 胆红素脑病患儿临床资料 430例高胆患儿并发胆红素脑病者29例，男女比为1.64∶1，男多于女，足月儿早产儿比为3.14∶1，足月儿多于早产儿，出生体质量1 400～4 000 g，平均（3 071.72±579.38）g，就诊日龄3～19天，平均（6.28±4.07）天，血清总胆红素221～604μmol／L，平均（366.44±89.09）μmol／L。胆红素脑病病因：溶血性因素11例，占37.93%（ABO溶血6例，RhD溶血3例，RhE溶血2例）、感染性因素9例，占31.03%（败血症6例，肺炎3例），围产因素6例，占20.68%（窒息5例，颅内出血1例），原因不明3例，占10.34%。2例有胆红素脑病家族史。头颅MRI T1W1双侧苍白球高信号影13例，正常者8例。

3 讨 论

本研究显示，兰州地区高胆常见病因为感染、溶血及围产期因素，与国内部分地区报道一致［4-6］。袁西华等［7］指出，高胆患儿易并发感染，可能与高水平胆红素对免疫细胞的毒性作用有关。感染部位最常见前3位病因：呼吸道感染、新生儿败血症、脐炎。新生儿感染早期症状常不典型，而黄疸可能是某些感染性疾病的唯一表现。家属对一些异常情况不能及时发现，不能给医生提供准确信息，对部分黄疸患儿行胸片检查时已有肺部感染表现。生后由于新生儿护理不当，使脐炎、结膜炎、脓疱疹的发生增多。病原学检测结果显示，常见致病菌依次为表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌及大肠埃希菌，以葡萄球菌为主，与四川地区报道一致［8］。一般情况下，我国自然分娩的足月儿生后3天，剖宫产的足月儿生后5天随母亲出院。本研究患儿平均就诊日龄为（6.62±6.14）天，致病菌多为革兰氏阳性菌，大多数由院外感染获得。

溶血是引起高胆的第二位病因。机制为孕期母亲体内血型抗体与胎儿红细胞表面的相应抗原结合（此过程又称红细胞致敏），新生儿体内的巨噬细胞及自然杀伤细胞破坏致敏红细胞，从而发生溶血，导致黄疸和贫血［3，9］。溶血引起的黄疸，出现时间早，病情发展快，易发生胆红素脑病，孕妇产前行IgG抗体监测，新生儿用脐带血进行溶血病血型血清学试验检测，有助于新生儿溶血病的早期诊断［10-11］。

围产因素引起高胆的病因考虑与胎儿生后窒息、颅内出血、头颅血肿、胎粪排出延迟等因素有关。本资料中，窒息为主要因素，缺氧使胆红素与白蛋白的结合力降低，影响胆红素的运输、代谢和排泄，使血清胆红素增高。有窒息史患儿大多由乡镇卫生院转入。自2004年以来，甘肃省每年对妇产科、儿科医师进行窒息复苏培训，使相关人员掌握窒息复苏技术，县级、市级医院新生儿窒息发生率明显下降。但是，乡镇卫生院由于受经济、技术多方面影响，新生儿窒息发生率仍高，使窒息在围产因素中占有相当高比例。因此，加强乡镇卫生院医护人员培训，提高产科接产技术，对有合并症患儿及时转往上级医院治疗，以减少胆红素血症的发生。

与早产儿比较，足月儿就诊日龄较早产儿晚；黄疸达峰值日龄较早产儿晚，与南京地区报道不一致［12］；住院时间较早产儿短。考虑与产妇及家属对新生儿黄疸认识缺乏，对黄疸发生原因及危害不了解，甚至有些家属受旧观念影响，认为黄疸是自然现象，这种现象在足月儿中最为常见。而早产儿合并症较足月儿多，更容易受到家属重视，就医机会较足月儿多，出现黄疸时能早期发现。由于出院随访机制不完善，部分足月儿随产妇出院后，因与社区及医院无衔接，出院后又无后续访视，导致许多足月儿早期出现黄疸得不到及时就诊，待出现其他疾病或打预防针就诊时才发现。足月儿处理胆红素相关肝酶系统较早产儿成熟，加之早产儿合并症多，造成胆红素消退较足月儿慢，住院时间较足月儿长。因此，加强孕期宣传，完善出院后随访机制，对新生儿黄疸的早发现、早干预至关重要。

与非感染组比较，感染组胎龄小者占多数，由于胎龄小的新生儿身体各器官发育不成熟，从母体获得的抗体较少，而自身抗体合成能力又较差，免疫力较低下，对外界适应能力较弱，容易受到外界细菌的侵袭；胎龄小的新生儿皮肤粘膜更薄嫩，护理不当时更易发生感染。与非感染组比较，感染组患儿黄疸出现日龄晚，可能与感染抑制肝功能及免疫功能有关。感染时，病原体分泌的毒素增加红细胞的破坏，使胆红素的产生增多，又能使葡萄糖醛酸转移酶的活性下降，抑制肝脏处理胆红素的能力，使胆红素排泄减少，造成感染组血清总胆红素水平较非感染组高，但差异无统计学意义。本研究显示，感染组患儿就诊日龄晚，考虑一方面与新生儿感染早期症状不明显，产科出院及门诊随诊时无明显感染症状往往不行感染指标检查。另一方面，家属对轻微感染不重视，不能及时发现，甚至部分患儿因出现胆红素脑病症状才就诊。总之，有可能存在感染的患儿应受到重视。

29例胆红素脑病患儿中男性多于女性，足月儿多于早产儿，溶血、感染为胆红素脑病发生的主要病因，与近年文献报道一致［13］。董小玥等［14］报道，我国足月儿在出生后第4～5天胆红素水平达峰值，随着医疗技术的提高，越来越多的新生儿在生后1～2天即随母亲出院，本研究显示，胆红素脑病患儿就诊日龄晚，多数患儿在出院后达到胆红素高峰，就诊延误亦是胆红素脑病发生的主要原因。动态监测患儿胆红素水平，积极向家属进行黄疸治疗宣讲，对存在有高危因素的患儿尽早干预。有学者指出，头颅MRI T1W1双侧苍白球高信号是急性胆红素脑病相对特征性表现［15-16］，病理基础是胆红素沉积在苍白球神经细胞上，导致神经细胞膜的破坏及星形胶质细胞线粒体功能的改变［17］。

总之，做好围产期保健及溶血性疾病的产前筛查，完善出院后随访机制；预防感染，对血清胆红素过高患儿，要足够重视，尽早干预，减少高胆及胆红素脑病的发生。

［1］Andreula CF，Simonetti L，De Santis F，et al.Minimally invasive oxygen-ozone therapy for lumbar disk herniation［J］.AJNR Am J Neuroradiol，2003，24（5）：996-1000.

［2］Maisels MJ.Screening and early postnatal management strategies to prevent hazardous hyperbilirubinemia in newborns of 35 or more weeks of gestation［C］.Semin Fetal Neonatal Med，2010，15（3）：129-35.

［3］邵肖梅，叶鸿瑁，丘小汕.实用新生儿学［M］.4版.北京：人民卫生出版社，2011.273-299.

［4］杨世红.308例新生儿高胆红素血症病因分析［J］.临床儿科杂志，2013，31（1）：35.

［5］李莉萍，李胜涛，史文元，等.郴州地区住院新生儿高胆红素血症临床特点及病因构成分析［J］.国际检验医学杂志，2016，37（1）：37-39.

［6］刘风敏，武辉，严超英.93例足月新生儿高胆红素血症病因及临床分析［J］.中国妇幼保健，2011，26（8）：1166-1167.

［7］袁西华，陈昌辉，刘会领，等.胆红素对新生儿脐血单核细胞髓样分化蛋白-2，肿瘤坏死因子受体相关因子6mRNA表达的影响［J］.实用儿科临床杂志，2012，27（2）：91-94.

［8］王模奎，黄薇，宗小敏，等.2430例新生儿高胆红素血症血培养及药敏分析［J］.四川医学，2013，（1）：157-159.

［9］Martin RJ，Fanaroff AA，Walsh MC.Fanaroff and Martin＇s neonatal-perinatal medicine：diseases of the fetus and infant.9th ed［M］.Missouri：Elsevier Mosby，2010：1443-1497.

［10］刘开珍，何华云，华子瑜.新生儿急性胆红素脑病227例临床分析［J］.临床儿科杂志，2012，30（9）：840-844.

［11］康琼英，沈莉，闫伟，等.脐带血在ABO新生儿溶血病血清学试验检测中的应用价值［J］.临床荟萃，2011，26（15）：1308-1309.

［12］杨洋，刘云，阚清，等.南京地区284例新生儿初发高胆红素血症临床分析［J］.临床儿科杂志，2014，32（7）：653-657.

［13］中华医学会儿科学分会新生儿组，中国新生儿胆红素脑病研究协助组.中国新生儿胆红素脑病的多中心流行病学调查研究［J］.中华儿科杂志，2012，50（5）：331-335.

［14］董小玥，韩树萍，余章斌，等.新生儿小时胆红素百分位曲线图的制备及早期预测高胆红素血症的初步探讨［J］.中国循证儿科杂志，2010，5（3）：180-186.

［15］Gkoltsiou K，Tzoufi M，Counsell S，et al.Serial brain MRI and ultrasound findings：relation to gestational age，bilirubin level，neonatal neurologic status and neurodevelopmental outcome in infants at risk of kernicterus［J］.Early Hum Dev，2008，84（12）：829-838.

［16］Wang X，Wu W，Hou BL，et al.Studying neonatal bilirubin encephalopathy with conventional MRI，MRS，and DWI［J］.Neuroradiology，2008，50（10）：885-893.

［17］Johnston MV，Hoon AH.Possible mechanisms in infants for selective basal ganglia damage from asphyxia，kernicterus，or mitochondrial encephalopathies［J］.J Child Neurol，2000，15（9）：588-591.

AnaIysis of etioIogy and reIated factors in 430 cases of neonataI hyperbiIirubinemia in Lanzhou area

Chen Ting1，2，Yang Xuemei1，Wu Nan1，2，Lin Lixing1
1.The First Clinical Medical College of Lanzhou University，Lanzhou 730000，China；2.Department of Pediatrics，Lanzhou University First Hospital，Lanzhou 730000，China Corresponding author：Lin Lixing，Email：lxlin.lzu＠163.com

ObjectiveTo explore the etiology and related factors of neonatal hyperbilirubinemia.MethodsThe clinical data in neonates with hyperbilirubinemia were retrospectively analyzed from January 2011 to December 2015.ResuItsIn infection factors，pneumonia was considered as the first cause accounting for 33.80%，followed by sepsis accounting for 23.47%；In the non-infection factors，hemolysis was considered as the first cause accounting for 24.65%，followed by perinatal factors accounting for 16.05%.Compared with the preterm infants，the term infants had treatment and jaundice peak at later time and shorter time of hospital stay（P＜0.05）.Compared with the noninfection infants，the infection infants had smaller gestational age，later time of jaundice appearance and peak，lower decline rate of jaundice and shorter time of hospital（P＜0.05）.ConcIusionInfection is a major cause of high blood bilirubin.To do a good job in perinatal care and hemolytic disease of prenatal screening，prevention of infection and improving the system of the follow-up after discharge can reduce high blood bilirubin and bilirubin encephalopathy.

hyperbilirubinemia，newborn；infection；kernicterus

R722.17

：A

：1004-583X（2017）03-0237-04

10.3969／j.issn.1004-583X.2017.03.014

2016-12-15 编辑：王秋红

林丽星，Email：lxlin.lzu＠163.com