新诊断糖尿病合并H型高血压患者不同部位血管受损情况

黄国兰，杨卫红，浦柳美

（1.上海交通大学医学院附属第九人民医院奉城分院内分泌科，上海201411；2.上海市交通大学医学院附属第六人民医院南院呼吸内科，上海201499）

新诊断糖尿病合并H型高血压患者不同部位血管受损情况

黄国兰1，杨卫红1，浦柳美2

（1.上海交通大学医学院附属第九人民医院奉城分院内分泌科，上海201411；2.上海市交通大学医学院附属第六人民医院南院呼吸内科，上海201499）

目的观察新诊断糖尿病合并H型高血压患者不同部分血管的受损情况。方法选取新诊断2型糖尿病（T2DM）患者379例，根据是否合并H型高血压分为单纯T2DM组159例、T2DM＋H型高血压组110例及T2DM＋非H型高血压110例。采用超声心动图检测左心室结构，计算左心室质量指数（LVMI）；彩色多普勒超声仪检测颈动脉，测量颈动脉内-中膜厚度（carotid artery intima-media thickness，CIMT）或颈动脉粥样硬化斑块形成情况。收集晨尿，计算尿微量白蛋白／肌酐比值（UAlb／UCr），并计算内生肌酐清除率（CCr）。结果①T2DM＋H型高血压组和T2DM＋非H型高血压组收缩压（SBP）、舒张压（DBP）及同型半胱氨酸（Hcy）水平均较单纯T2DM组升高，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）较单纯T2DM组降低。T2DM＋H型高血压组Hcy水平高于T2DM＋非H型高血压组，HDLC低于T2DM＋非H型高血压组（P＜0.05或＜0.01）；②T2DM＋H型高血压组和T2DM＋非H型高血压组LVEF＜50%、脑损害、颈动脉增厚发生率高于单纯T2DM组，T2DM＋H型高血压组左心室肥厚和肾功能损害发生率高于单纯T2DM组（P＜0.05或＜0.01）；③T2DM＋H型高血压组和T2DM＋非H型高血压组LVMI、UAlb／UCr及CIMT水平均较单纯T2DM组升高，LVEF水平较单纯T2DM组降低（P＜0.05或＜0.01），T2DM＋H型高血压组LVMI、CCr、UAlb／UCr及CIMT水平较T2DM＋非H型高血压组升高，LVEF水平较单纯T2DM组降低（P＜0.05）。结论糖尿病患者在新诊断时，不同部位的血管即已经存在损伤，合并H型高血压的新诊断糖尿病患者血管损伤更严重。

糖尿病，2型；高血压；高同种半胱氨酸血症；血管系统损伤

我国高血压人群的血清同型半胱氨酸（Hcy）水平明显增高，平均为15μmol／L［1］。人体血中Hcy水平在10μmol／L以上称为高同型半胱氨酸血症，这种合并高同型半胱氨酸血症的原发性高血压，被称为H型高血压，发生率约占糖尿病伴高血压患者中的76%，其中，男性约为91%，女性约为60%［2］。研究显示，高同型半胱氨酸血症与动脉粥样硬化的发生、发展密切相关，而H型高血压中的两个危险因素—高血压和高同型半胱氨酸血症是心脑血管疾病的危险因素［3-4］。以往研究已证实，糖尿病合并H型高血压会增加大血管病变和微血管病变的发生风险［5-6］，但关于新诊断糖尿病患者合并H型高血压的研究较少。因此，本研究采用超声心动图、多普勒彩色超声、尿微量白蛋白／肌酐比值（UAlb／UCr）及内生肌酐清除率（CCr），观察新诊断糖尿病合并H型高血压患者不同部位血管受损的情况，探讨Hcy升高对血管的损害，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 2014年2月至2015年8月上海交通大学医学院附属第九人民医院奉城分院住院治疗的新诊断T2DM患者379例，根据是否合并H型高血压分为单纯T2DM患者（T2DM组）159例，其中，男81例，女78例，平均年龄（54.8±10.6）岁；T2DM合并H型高血压患者（T2DM＋H型高血压组）110例，其中，男60例，女50例，平均年龄（55.4±11.7）岁；T2DM合并非H型高血压患者（T2DM＋非H型高血压组）110例，其中，男55例，女55例，平均年龄（54.7±12.1）岁；糖尿病符合1999年世界卫生组织（WHO）诊断标准。高血压和H型高血压均符合2010年《中国高血压防治指南》的诊断标准［7］。排除标准：在确诊糖尿病前，已存在心、脑、肾疾病及外周血管病变并有临床表现者；合并明显创伤及感染者、风湿性疾病、自身免疫性疾病者；患有急性心肌梗死、恶性肿瘤者；合并阻塞性睡眠呼吸暂停综合征。本研究已经过我院伦理委员会审核。

1.2 方法

1.2.1 临床资料 收集患者的性别、年龄、吸烟饮酒史等，测量身高、体质量、血压，计算体质量指数（BMI）。吸烟定义为平均每天多于10支，超过5年或已戒烟但未超过5年。饮酒定义为平均每周饮白酒多于30 g，且连续饮酒多于1年。

1.2.2 生化指标 空腹8小时以上，次日晨起抽取空腹静脉血，采用日立7600全自动生化分析仪测定空腹血糖（FPG）、总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、血肌酐（SCr）等；循环酶法测定Hcy水平；VariantⅡ糖化血红蛋白分析仪测定Hb A1c。

1.2.3 尿液标本 采用无菌培养杯收集清晨第一次中段尿4 ml，－80℃保存待测UCr和UAlb。UCr采用酶法测定，UAlb采用免疫比浊法测定。

1.2.4 血管受损指标 ①左心室肥厚：采用彩色多普勒超声心动图诊断仪检测左心室舒张末内径、左心室后壁厚度、室间隔厚度等，根据Devereux公式计算出左心室质量指数（LVMI），LVMI男性≥125 g／m2，女性≥120 g／m2作为左心室肥厚诊断标准；②左心室收缩功能：根据改良Simpson公式计算左心室射血分数（LVEF）作为收缩功能检测的依据。LVEF＜50%表示功能受损；③脑损害：有明确的缺血性脑卒中、脑出血、短暂性脑缺血发作史及脑损害的影像学证据；④肾功能损害：内生肌酐清除率（CCr）≤60 ml／（min·1.73 m2）和UAlb／UCr≥30 mg／g来反映肾损害。CCr＝（140－年龄）×体质量（kg）／72×SCr（mg／dl）×0.85（女性）；⑤颈动脉损害：由同一名专业医师采用高分辨率彩色血管多普勒超声仪Logiq 500（美国GE公司），测量颈动脉内-中膜厚度（CIMT），探头频率10～12 MHz。CIMT≥1.0 mm或有动脉粥样硬化斑块形成，局部隆起、增厚，向管腔内突出，或CIMT≥1.2 mm，作为颈动脉粥样硬化的标准。本研究以上述任何一个指标阳性即为存在血管损伤。

1.3 统计学方法 采用SPSS 19.0软件进行统计学分析。正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，非正态分布的计量资料以中位数（四分位距）表示，多组间比较采用单因素方差分析，组间均数两两比较采用LSD检验。计数资料以例数（百分数）表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般资料和生化指标 3组糖尿病病程、BMI、Hb A1c、FPG及吸烟饮酒史等比较差异无统计学意义（P＞0.05）。T2DM＋H型高血压组和T2DM＋非H型高血压组收缩压（SBP）、舒张压（DBP）及Hcy水平均高于单纯T2DM组，HDL-C低于单纯T2DM组；T2DM＋H型高血压组Hcy水平高于T2DM＋非H型高血压组，HDL-C低于T2DM＋非H型高血压组（P＜0.05或＜0.01）。见表1。

表1 3组临床资料及生化指标的比较

2.2 器官损伤率 T2DM＋H型高血压组和T2DM＋非H型高血压组LVEF＜50%、脑损害、颈动脉损害发生率均高于单纯T2DM组（P＜0.05或＜0.01）；T2DM＋H型高血压组左心室肥厚和肾功能损害发生率高于单纯T2DM组（P＜0.01）。见表2。

表2 3组不同部位血管损伤发生率的比较［例（%）］

2.3 不同部位血管受损指标 T2DM＋H型高血压组和T2DM＋非H型高血压组LVMI、UAlb／UCr及CIMT水平均较单纯T2DM组升高，LVEF水平较单纯T2DM组降低（P＜0.05或P＜0.01）；T2DM＋H型高血压组LVMI、CCr、UAlb／UCr及CIMT水平均高于T2DM＋非H型高血压组，LVEF水平低于T2DM＋非H型高血压组（P＜0.05）。见表3。

表3 3组不同部位血管损伤指标的比较［±s，M（Q1，Q3）］

表3 3组不同部位血管损伤指标的比较［±s，M（Q1，Q3）］

注：与T2DM组比较，*P＜0.05，＃P＜0.01；与T2DM＋非H型高血压组比较，△P＜0.05

组别例数LVMI（g／m2）LVEF（%）CCr［ml／（min·1.73 m2）］UAlb／UCr（mg／g）CIMT（mm）T2DM组159 107.52±10.17 64.25±2.10 75.19±15.26 8.00（5.21，25.25）1.00±0.31 T2DM＋非H型高血压组110 120.55±11.11*55.2±2.07*77.63±14.55 11.07（6.41，42.38）*1.11±0.18*T2DM＋H型高血压组110 128.50±13.62＃△50.3±2.35＃△97.30±42.17＃△15.17（13.46，53.21）*△1.24±0.21*△F／χ2值14.112 10.558 1.355 11.492 7.381 P值0.000 0.007 0.209 0.000 0.047

3 讨 论

糖尿病血管并发症是糖尿病患者致死和致残的主要原因。高血压合并糖尿病能使心脑血管靶器官损伤成倍增加。国内外研究表明，老年H型高血压合并糖尿病患者可存在多个靶器官的损伤，而高Hcy血症是导致高血压靶器官损伤的促进因素［8-9］。临床上同时伴有原发性高血压、糖尿病以及高Hcy血症3种疾病的患者较多，它们间具有互相促进的作用。

潘长玉等［10］研究发现，新诊断T2DM患者冠心病、脑梗死和UAlb的患病率分别为9.32%、5.53%和21.05%均明显高于糖耐量正常者（2.46%、1.19%和4.32%）。本研究发现，T2DM＋H型高血压组和T2DM＋非H型高血压组LVEF＜50%、脑损害、颈动脉损害发生率均高于单纯T2DM组；T2DM＋H型高血压组左心室肥厚和肾功能损害发生率高于单纯T2DM组，提示糖尿病患者在新诊断时即已经存在心脏、脑部、颈部及肾脏血管损伤，合并H型高血压的新诊断糖尿病患者血管损伤的发生率更高。血管内皮是由一层扁平细胞组成，在维持血管内稳态方面起着重要作用，另外还分泌多种血管活性物质，使血管维持正常舒张与收缩。Hcy通过破坏细胞外超氧化物歧化酶、产生超氧阴离子（O2－）、抑制细胞抗氧化酶活性等途径诱导氧化应激和内皮细胞功能障碍［11］。内皮受损后，内皮下组织暴露，使血液中脂质易于沉积，促进血小板聚集，始动血管性疾病发生。而且因血管痉挛造成血液动力学改变，H型高血压会进一步加重血管内皮超氧化高血压，使血管内皮受损进一步加重，形成恶性循环［12］。前瞻性研究［13］发现，血浆中Hcy水平与充血性心力衰竭的发病危险密切相关。H型高血压伴随Hcy水平升高，可致心肌重塑［14］。本研究中，T2DM＋H型高血压组LVMI和LVEF高于T2DM＋非H型高血压组。其机制可能是Hcy与高血压协同致患者LVEF降低［15］。高血压与高Hcy对血管内皮细胞的损伤相互促进、协同作用，形成恶性循环，通过局部和全身炎症反应，加重血管内皮细胞损伤，从而导致冠状动脉病变加重、心肌缺血加重，最终导致心肌重构，引起心力衰竭的发生发展［16］。

Hcy水平升高与动脉粥样硬化相关，研究显示，Hcy可降低高血压患者动脉顺应性，增强血管僵硬度，促进动脉硬化［17］。其机制可能是：①Hcy通过刺激血管平滑肌细胞增殖，参与血管壁重构；②Hcy致血小板功能亢进、凝血功能障碍、增加血栓素产生，易形成血栓等病理生理变化［18］；③Hcy直接损伤血管内皮细胞，导致血管内形成硬化斑块。本研究发现，T2DM＋H型高血压组CIMT水平高于T2DM＋非H型高血压组，与以往研究［4］结果一致。另外，本研究还发现，T2DM＋非H型高血压组UAlb／UCr较单纯T2DM组升高，而T2DM＋H型高血压组CCr和UAlb／UCr较T2DM＋非H型高血压组升高，提示血糖控制水平相同情况下，伴高血压增加了对肾功能早期损伤的程度，而合并H型高血压会加重此损伤。张梅等［6］采用Logistic回归分析发现，Hcy是T2DM患者肾功能损伤的危险因素，其危害性大于年龄、糖尿病病程，提示T2DM患者高Hcy水平加重了肾功能早期损伤的程度，是糖尿病早期肾脏损伤的独立危险因素。

综上所述，糖尿病患者在新诊断时，不同部位的血管即已经存在损伤，合并H型高血压的新诊断糖尿病患者血管损伤更严重。既往研究［19-20］指出，血管病变受多种因素影响，如年龄、糖尿病病程、血压、血糖控制状况等。在本研究中，T2DM＋H型高血压组和T2DM＋非H型高血压组纳入的研究对象各项一般资料和生化指标比较，差异均无统计学意义，但两组Hcy水平比较差异有统计学意义。故推测合并H型高血压的新诊断糖尿病患者血管损伤严重可能与Hcy升高有关。因此，临床医务工作者需要重视糖尿病患者的Hcy检测，如果发现Hcy升高，要及时给予药物治疗降低Hcy水平，降低心、脑、肾血管疾病风险。

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Investigation of different vascuIar injuries in newIy diagnosed diabetic patients with H-type hypertension

Huang Guolan1，Yang Weihong1，Pu Liumei2
1.Department of Endocrinology，Fengcheng Branch of Shanghai Ninth People＇s Hospital，Shanghai Jiaotong University School of Medicine，Shanghai 201411，China；2.Department of Respiratory Medicine，Shanghai Jiaotong University Affiliated Sixth People＇s Hospital South Campus，Shanghai 201499，China Correspon din g author：Huan g Guolan，Email：jun bowyg＠163.com

ObjectiveTo observe different vascular injuries in diabetic patients with H-type hypertension.MethodsA total of 379 patients with newly diagnosed T2DM were divided into three group according to whether with H-type hypertension：T2DM＋H-type hypertension group（n＝110），T2DM＋non-H-type hypertension group（n＝110）and T2DM group（n＝159）.The left ventricular structure，CIMT or with carotid atherosclerotic plaque formation were tested by ultrasonic cardiogram and color flow Doppler sonography.The LVMI，UAlb／UCr and CCr were counted.ResuIts①The levels of SBP，DBP and Hcy in T2DM＋H-type hypertension group and T2DM＋non-H-type hypertension group were higher than those in T2DM group，HDL-C was lower than that in T2DM group.Hcy level was higher in T2DM＋H-type hypertension group than in T2DM＋non-H-type hypertension group，and HDL-C was significantly lower（P＜0.05 or P＜0.01）；②Compared with T2DM group，the rates of LVEF＜50%，brian damage and IMT in T2DM＋H-type hypertension group and T2DM＋non-H-type hypertension group were significantly increased（P＜0.05 or P＜0.01），incidence of LVH and impaired renal function in T2DM＋H-type hypertension were significantly increased（P＜0.05 or P＜0.01）.The levels of LVMI，UAlb／UCr and CIMT in T2DM＋H-type hypertension group and T2DM＋non-H-type hypertension group were significantly higher than those in T2DM group，but the LVEF was significantly lower（P＜0.05 or P＜0.01），the levels of LVMI，CCr，UAlb／UCr and CIMT were significantly higher in T2DM＋H-type hypertension group than those in T2DM＋non-H-type hypertension group，and LVEF level was significantly lower（P＜0.05）.ConcIusionWhen patients are newly diagnosed with diabetes，vascular injury in different parts has formed，and H-type hypertension will aggravate the damage degree.

diabetes mellitus，type 2；hypertension；hyperhomocysteinemia；vascular system injuries

R587.1

：A

：1004-583X（2017）03-0228-05

10.3969／j.issn.1004-583X.2017.03.012

2016-08-18 编辑：王秋红

黄国兰，Email：junbowyg＠163.com