血压正常的慢性肾脏病患者的夜间血压研究

李松杨，陈 松，马 骏，武立群，易 扬，宣 怡

（上海静安区中心医院（复旦大学附属华山医院静安分院），a.肾内科；b.老年科，上海200040）

血压正常的慢性肾脏病患者的夜间血压研究

李松杨a，陈 松b，马 骏a，武立群b，易 扬a，宣 怡a

（上海静安区中心医院（复旦大学附属华山医院静安分院），a.肾内科；b.老年科，上海200040）

目的了解诊室血压正常的慢性肾脏患者（CKD）夜间血压状况，夜间高血压的发生率。方法选择诊室血压正常的CKD患者236例，男69例，女167例，年龄平均（55.8±15.1）岁。根据肾小球滤过率（GFR）将患者分为CKD 1期（119例），GFR≥90 ml／（min·1.73 m2），CKD 2期（73例），GFR 60～89 ml／（min·1.73 m2），CKD 3～5期（44例），GFR分别为30～59 ml／（min·1.73 m2），15～29 ml／（min·1.73 m2），＜15 ml／（min·1.73 m2），正常对照组（50例）。采用美国Spacelab无创便携式动态血压监测仪进行24小时血压监测。结果发现夜间动态血压均值升高79例，达33.5%（79／236例），对照组无夜间高血压发生。夜间高血压以舒张压升高为主，其次为夜间收缩压及舒张压同时升高，46例患者仅夜间出现高血压。随着CKD分期的提高，CKD患者夜间收缩压也相应升高，但仅CKD3～5期组与CKD1期组差异有统计学意义（P＜0.05），但3组夜间舒张压差异无统计学意义。同样，夜间高血压的发生率也随着CKD分期的提高而升高，3组分别为31.1%，35.6%，36.4%。结论血压正常的CKD患者夜间高血压发生率高，在CKD患者中应当提倡动态血压监测，以发现夜间高血压及其他异常情况，为临床诊断，治疗提供可靠依据。

肾炎；血压；高血压

慢性肾脏病（CKD）是涉及多种病因的进行性发展的肾脏疾病，其发病率逐年升高，严重威胁人类健康。来自美国的一项基于西班牙裔及拉丁美洲裔成人的横断面研究显示，CKD患病率为13.7%，女性为13%［1］。而在中国，CKD的患病率为10.8%，在CKD患者中，高血压患病率达60.2%［2］，国内的一项多中心，非透析CKD研究显示，高血压患病率达67.3%，而控制率仅33.1%（血压＜140／90 mm Hg，1 mm Hg＝0.133 kPa）［3］，而在接受血液透析和肾脏移植的终末期肾脏病患者中80%～90%患有高血压，肾脏既是高血压的靶器官，也是肾性高血压的始动器官［4］。高血压是肾脏病和心血管疾病发生发展的危险因素，既是CKD的原因又是其并发症，对CKD患者危害极大［5］。因此，关注CKD患者的血压，对其预防和治疗，对延缓终末期肾脏病发生发展具有重要意义。临床上对CKD患者的日间血压关注较多，而其夜间血压状况，由于需要动态血压来判断，研究相对要少；本研究主要探讨诊室血压正常的CKD患者的夜间血压状况，为临床诊治提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2010年1月至2016年9月在我院就诊无高血压且诊室血压正常的CKD 1～5期患者236例，均为门诊病例。CKD的诊断和分期按美国肾脏病基金会（NKF）肾脏生存质量指导（KDOQI）工作组织制定的肾脏病／透析临床实践指南［6］提出的定义和分期标准。根据CKD分期，将患者分为CKD 1期，CKD 2期，CKD 3～5期（由于CKD 4～5期仅9例，故与CKD 3期为同组）共3组，选择健康人群50例作为对照组。CKD 1期119例，男23例，女96例，年龄（47.9±13.1）岁。原发病为慢性肾炎56例，慢性肾盂肾炎32例，慢性间质肾炎16例，肾动脉硬化5例，糖尿病肾病4例，肾结石3例，痛风性肾病，海绵肾，肾囊肿各1例，病程（43.75±62.99）月。CKD 2期73例，男28例，女45例，年龄（61.4± 10.5）岁。原发病为慢性肾炎27例，慢性肾盂肾炎15例，慢性间质肾炎11例，糖尿病肾病9例，肾动脉硬化4例，单肾萎缩3例，肿瘤相关性肾病2例，孤立肾及多囊肾各1例，病程（74.02±96.65）月。CKD 3～5期44例，男18例，女26例，年龄（67.6±14.8）岁。原发病为慢性肾炎16例，慢性肾盂肾炎10例，慢性间质肾炎，缺血性肾病各5例，肾动脉硬化4例，糖尿病肾病，海绵肾，孤立肾，肿瘤相关性肾病各1例，病程（83.07±105.21）月。正常对照组50例，男女各25例，年龄平均（62.6±11.5）岁。经体检血压正常，经相应检查排除了心血管及肾脏病的健康人群。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：选择血压正常的CKD1～5期患者（无高血压，经过3次以上非同日诊室血压测量均正常＜140／90 mm Hg）。排除标准：CKD 1～5期伴高血压的患者，包括血压经治疗已控制正常者，无高血压但动态血压测量当日诊室血压升高者。动态血压合格率小于80%，夜间血压测量低于7次者，再次监测仍未合格者。

1.3 夜间高血压诊断标准［9］夜间动态血压≥120／70 mm Hg。

1.4 偶测血压测量 诊室血压测量，采用标准的汞柱血压计，按文献［7］方法，收缩压取柯氏第一音，舒张压取柯氏第五音。测量时要求患者休息10分钟后坐位测量血压2次，每次间隔1分钟。取动态血压测量当日及其前2周共3次血压测量的6个数据均值作为偶测血压，每次测量为同一上臂。根据2010版高血压防治指南，血压＜120／80 mm Hg为正常血压，血压120～139／80～89 mm Hg为正常高值，血压≥140／90 mm Hg为高血压。

1.5 动态血压测量 24小时动态血压监测采用美国Spacelab无创携带式ABPM仪，袖带充气压在40～259 mm Hg（5.32～34.5 k Pa）范围内自动调节。调定白昼每30分钟自动测压1次，夜间每60分钟自动测压1次，监测时间不少于23小时，夜间不少于7小时，昼夜时间分配为白昼6：00～22：00，夜间22：00～6：00。24小时有效监测的次数不低于读数的80%，夜间不少于7次，ABPM均数正常参考值以24小时＜130／80 mm Hg，白昼＜135／85 mm Hg，夜间＜120／70 mm Hg为标准［8-9］。

1.6 统计学方法 采用SPSS 16.0软件，计量资料以均数±标准差（±s）表示；两组间均数比较采用两独立样本t检验，多组均数比较采取方差分析；计数资料用百分比表示，采用χ2检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

236例CKD患者中，发现夜间动态血压均值升高79例，达33.5%（79／236）。表现为夜间收缩压升高12例，夜间舒张压升高40例，夜间收缩压与夜间舒张压同时升高27例。79例患者中仅夜间出现高血压患者46例，昼夜血压均升高18例，15例夜间高血压伴24小时动态血压均值升高。见表1～4。

表1 两组诊室血压及24 h动态血压，日间和夜间动态血压比较（±s）

表1 两组诊室血压及24 h动态血压，日间和夜间动态血压比较（±s）

注：收缩压（SBP），舒张压（DBP），夜间收缩压（nSBP），夜间舒张压（nDBP），24小时收缩压及舒张压（24hSBP，24hDBP），白昼收缩压及舒张压（dSBP，dDBP）

组别例数年龄（岁）诊室血压（mmHg）24 h动态血压（mm Hg）白昼动态血压（mmHg）夜间动态血压均值（mm Hg）SBP DBP 24 hSBP 24 hDBP dSBP dDBP nSBP nDBP非夜间高血压157 55.3±15.1 118.9±11.9 77.4±6.6 111.5±9.4 67.3±6.2 114.1±10.1 69.2±6.9 102.0±11.9 60.7±5.4夜间高血压 79 56.7±15.3 123.5±9.5 79.8±6.6 123.4±9.9 75.7±7.0 124.4±10.4 76.3±7.7 120.7±10.8 73.4±6.0 t值0.649 3.020 2.659 9.015 9.438 7.357 7.172 11.761 10.083 P值＞0.05＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01

表2 两组体质量指数及检验数据比较（±s）

表2 两组体质量指数及检验数据比较（±s）

注：高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）；血肌酐（Cr）；尿酸（UA）；甲状旁腺素（PTH）；体质量指数（BMI）

组别例数BMI血糖（mmol／L）胆固醇（mmol／L）HDL-C（mmol／L）Cr（μmol／L）UA（μmol／L）PTH（ng／L）尿蛋白（g／24 h）非夜间高血压157 22.2±2.9 5.6±1.6 5.1±1.1 1.4±0.4 76.8±66.0 309.0±86.9 46.9±27.0 0.30±0.24夜间高血压 79 23.3±3.4 5.7±1.0 5.2±1.2 1.3±0.4 99.6±86.5 322.0±102 56.0±46.6 0.53±0.42 t值2.619 0.500 0.647－1.818 3.052 1.324 1.900 5.349 P值＜0.01＞0.05＞0.05＞0.05＜0.01＞0.05＞0.05＜0.01

表3 两组诊室血压及24 h动态血压，白昼与夜间动态血压比较（±s）

表3 两组诊室血压及24 h动态血压，白昼与夜间动态血压比较（±s）

组别例数年龄（岁）诊室血压（mm Hg）24 h动态血压（mm Hg）白昼动态血压（mmHg）夜间动态血压均值（mm Hg）SBP DBP 24 hSBP 24 hDBP dSBP dDBP nSBP nDBP对照组50 62.2±11.5 122.6±10.7 78.0±6.0 113.0±6.7 67.8±4.8 116.6±6.9 70.8±5.5 100.84±7.11 58.90±4.77 CKD组236 55.78±15.1 120.4±11.3 78.2±6.7 115.5±10.1 70.1±7.5 117.5±11.3 71.5±7.9 108.29±14.52 64.95±8.22 t值2.832 1.293 0.147 1.678 2.091 0.542 0.598 3.531 5.042 P值＜0.01＞0.05＞0.05＞0.05＜0.05＞0.05＞0.05＜0.01＜0.01

表4 CKD不同分期患者之间诊室血压及血压变化比较和夜间高血压发生率比较（±s）

表4 CKD不同分期患者之间诊室血压及血压变化比较和夜间高血压发生率比较（±s）

注：与CKD 1期比较，*P＜0.01；与CKD 2期比较，＃P＜0.05

组别例数年龄（岁）诊室血压（mm Hg）24 h动态血压（mm Hg）白昼动态血压（mm Hg）夜间动态血压（mm Hg）SBP DBP 24 hSBP DBP dSBP dDBP nSBP nDBP夜间高血压率［例（%）］CKD 1期119 47.9±13.1 120.7±6.9 79.7±10.1＃114.8±10.3 70.9±6.8 117.0±10.8 72.5±7.1＃106.2±14.0 65.1±6.8 31（31.1）CKD 2期73 61.4±10.5*120.4±11.9 77.6±11.9 115.5±10.2 70.4±6.8 117.6±10.4 71.5±7.1 108.9±12.4 65.2±8.1 26（35.6）CKD 3～5期44 67.6±14.8*＃119.6±13.5 75.0±7.5 117.2±14.2 67.3±9.9*＃119.1±14.2 68.5±10.4*＃113.6±17.9*64.0±10.7 16（36.4）统计值F＝83.58 F＝0.14 F＝8.95 F＝1.473 F＝6.068 F＝0.967 F＝7.767 F＝4.24 F＝0.35χ2＝0.420 P值＜0.01＞0.05＜0.01＞0.05＜0.05＞0.05＜0.01＜0.05＞0.05＞0.05

3 讨 论

本研究选择了236例不同病因，无高血压病史且诊室血压正常的CKD 1～5期患者进行了夜间动态血压研究；其中，CKD1期119例（50%），CKD2期73例（31%），CKD 3～5期44例（19%）；结果发现，在这些患者中，夜间高血压发生率达33.5%，而对照组无1例出现夜间高血压。79例夜间动态血压升高的患者中，主要是夜间舒张压升高，达50.6%（40／79例），其次是夜间收缩压及舒张压均升高，达34.2%（27／79例），夜间收缩压升高15.2%（12／79例）。46例患者仅夜间出现高血压，其余患者分别出现昼夜高血压，或者夜间高血压伴24小时动态血压升高。

CKD夜间有高血压的患者，其诊室血压和夜间血压水平均高于无夜间高血压的患者（P＜0.01）。尽管对照组年龄要显著高于CKD患者，两组诊室血压差异无统计学意义，但CKD患者的夜间血压要显著高于对照组（P＜0.01）。CKD患者与正常人比较，夜间血压要高。24小时舒张压CKD，患者要高于对照组（P＜0.05），但白昼血压两组之间差异无统计学意义。随着CKD分期的提高，患者的年龄也相应提高，3组患者年龄差异有统计学意义。CKD不同分期患者的诊室收缩压差异无统计学意义，但CKD 1期患者的诊室舒张压却显著高于CKD 3～5期患者。24小时收缩压，白昼收缩压，3组间随着CKD分期的提高，其收缩压也相应升高，但组间比较差异并无统计学意义；但舒张压确未显示相同规律，24小时舒张压与白昼舒张压，CKD 1期与CKD 3期比较差异有统计学意义，CKD 2期与CKD 3期比较差异有统计学意义。3组夜间血压水平比较，显示夜间收缩压随着CKD分期的提高，其血压也相应升高，但组间比较，仅CKD 3～5期患者夜间收缩压显著高于CKD1期患者；3组间夜间舒张压水平相近。文献［10］显示，CKD晚期［eGFR（eGFR）＜15 ml／（min·1.73 m2）］夜间动态血压高于CKD中期［eGFR≥15 ml／（min·1.73 m2），＜60 ml／（min· 1.73 m2）］，CKD中期高于CKD早期［eGFR＞60ml／（min·1.73 m2）］，差异均具有统计学意义（P＜0.05）。本组研究结果之所以与文献有所不同，可能与我们选择无高血压的病例，且CKD 2期与CKD 3～5期样本量偏少，分期不同有关。而随着CKD分期的提高，CKD患者夜间高血压的发生率也相应升高，但3组患者间差异并无统计学意义，同样也可能与CKD 2期，CKD 3～5期样本量偏少有关。在出现夜间高血压患者中，占前5位的病因分别是慢性肾小球肾炎，慢性肾盂肾炎，慢性间质性肾炎，肾动脉硬化，糖尿病肾病。

夜间高血压是原发性高血压的常见现象，夜间血压水平的增高比昼间高血压产生的危害更严重，是原发性高血压患者心肾损害的危险因素，易导致心、脑、肾等靶器官损害［11-12］。本研究中，在血压正常的CKD患者中，夜间高血压高达33.5%，马世兴等［13］选择诊室血压达标率（＜140／90 mm Hg）为35.9%，未达标为64.1%的CKD伴高血压的337例患者进行动态血压分析，结果夜间高血压发生率为77.2%；而在130例动态血压全天控制达标的患者中，仍有44.6%患者出现夜间高血压。本研究结果和文献都提示在CKD患者中，夜间高血压有很高的发生率，与原发性高血压一样，也是常见现象。

在研究中，有46例患者仅在夜间出现高血压，以夜间舒张压升高为主，为58.7%（27／46），其次，夜间收缩压及舒张压升高均升高者占23.9%（11／46），夜间收缩压升高者占17.4%（8／46）。这种仅夜间高血压现象，也称夜间隐性高血压。Yano等［14］根据血压升高的时间段，将隐性高血压分为清晨，白天，夜间隐性高血压3种类型。文献［15-16］认为，隐性高血压在CKD患者中常见，与肾小球滤过率下降，蛋白尿，心血管靶器官损害相关，与无夜间高血压患者相比，夜间有高血压的患者靶器官损害及心血管死亡风险增加。我们的研究显示，与非夜间高血压患者相比，夜间高血压患者的24小时尿蛋白，血肌酐水平要明显升高，提示夜间高血压患者的靶器官（肾脏）损害较非夜间高血压患者严重，支持文献的观点。此外，尽管夜间高血压患者的平均体质量指数（BMI）在正常范围，但与非夜间高血压患者相比差异有统计学意义。文献［17-18］研究认为，BMI，腰围，腰臀围是患高血压，高血糖以及两者聚集的重要预测因子，三者中以BMI重要性最高。在调查研究的人群中，心血管危险因素中的高血压，糖尿病，高甘油三酯血症的检出率随BMI增加而增加。我们的结果支持上述观点。此外，两组血糖，血脂，血尿酸，甲状旁腺素之间差异并无统计学意义，但两组胆固醇均高于正常值，高密度酯蛋白胆固醇均低于正常值，提示，CKD患者存在较高的心血管危险因素。本研究中，无高血压的CKD患者，夜间高血压达33.5%，这类患者是否需要治疗，何时治疗是需要探讨的问题。我们对部分这类患者进行了重复检测，发现个别有夜间高血压患者复查时血压正常了，有的仍然为夜间高血压；我们认为，对夜间高血压患者需要进行鉴别，是偶然的，还是持续的，对复查后仍有夜间高血压的患者，可能是持续夜间高血压，需要治疗，这样可以避免靶器官损害。Huangfu等［19］研究显示，对原发性高血压者采取早晨或睡前2～4小时给相同降压药，治疗后与治疗前相比，两种给药时段都可以使血压下降；但睡前2～4小时给药，在血压晨峰和夜间高血压发生率要更少。故建议，对夜高血压患者以睡前2～4小时服药为宜。

综上所述，我们与文献的研究都显示CKD患者夜间高血压发生率高，本研究中即使无高血压史的CKD患者也有超过1／3者存在夜间高血压，值得重视。文献［15，20］认为，夜间血压（包括隐性夜间高血压）是蛋白尿，肾小球滤过率下降，左心室质量量指数的独立预测指标，应当重视CKD患者的夜间高血压的防治；对CKD患者应提倡进行动态血压检查，以便发现诊室血压未能显示的夜间高血压和其它异常血压状况，及早干预，降低心血管危险因素。

（本文的主要统计学处理由我院中医科博士，张天嵩副院长，天津南开大学数学科学学院高庆怡硕士帮助完成，特此志谢！）

［1］Ricardo AC，Flessner MF，Eckfeldt JH，at al.Prevalence and Correlates of CKD in Hispanics／Latinos in the United States［J］.Clin J Am Soc Nephrol，2015，10（10）：1757-1766.

［2］Zhang L，Wang F，Wang L，at al.Prevalence of chronic kidney disease in China：a cross-sectional survey［J］.Lancet，2012，379（9818）：815-822.

［3］Zheng Y，Cai GY，Chen XM，et al.Prevalence，awareness，treatment，and control of hypertension in the non-dialysis chronic kidney disease patients［J］.Chin Med J（Engl），2013，126（12）：2276-2280.

［4］李松杨，顾波，马骏，等.复方α同酸对CKD3-5期非透析慢性肾脏病患者的降压作用探讨［J］.世界临床药物，2016，37（2）：115-119.

［5］刘星，黄伟，袁洪，等.慢性肾脏病合并高血压患者隐蔽性高血压现象［J］.中华高血压杂志，2015，23（1）：88-90.

［6］Ikizler TA.CKD classification：time to move beyond KDQQI［J］.J Am Soc Nephrol，2009，20（5）：929-930.

［7］李松杨，汪年松，叶志斌，等.慢性肾脏病患者中的隐性高血压研究［J］.陕西医学杂志，2014，43（9）：1151-1154.

［8］张维忠，施海明，王瑞冬，等.动态血压参数正常参照组值协作研究［J］.中华心血管病杂志，1995，23（5）：325-328.

［9］中国高血压防治指南修定委员会.中国高血压防治指南2010［J］.中华高血压杂志，2011，19（8）：701-742.

［10］黄向阳，王英，孟晓燕，等.不同阶段慢性肾脏病患者动态血压变化规律研究［J］.中国全科医学，2014，17（13）：1486-1489.

［11］胡小李，周斌全，肖春晖.原发性高血压患者血压昼夜节律与肾小球滤过滤率的关系［J］.中国循环杂志，2012，27（6）：446-449.

［12］胡小燕，孙元芬，康维强.原发性高血压患者夜间高血压对左心室及肾功能的影响［J］.中国老年医学，2014，34（11）：2967-2968.

［13］马世兴，赵慧，王玉.慢性肾脏病合并高血压患者夜间血压控制状况及危险因素分析［J］.中华肾脏病杂志，2015，31（5）：327-332.

［14］Yano Y，Bakris GL.Recognition and management of masked hypertension：a review and novel approach［J］.J Am Soc Hypertens，2013，7（3）：244-252.

［15］Drawz PE，Alper AB，Anderson AH，at al.Masked hypertension and elevated nighttime blood pressure in CKD： prevalence and association with target organ damage［J］.Clin J Am Soc Neph，2016，11（4）：642-652.

［16］Palatini P，Reboldi G，Beilin LJ，et al Added predictive value of night-time blood pressure variability for cardiovascular events and mortality：the ambulatory blood pressureinternational sdudy［J］.Hypertension，2014，64（3）：487-493.

［17］王文娟，王克安，李天麟，等.体重指数，腰围和腰臀比预测高血压，高血糖的实用价值及其建议值探讨［J］.中华流行病学杂志，2002，23（1）：16-19.

［18］吴云艳，李伟，罗振华，等.贵阳市40～85岁人群体重指数与心血管危险因素的关系［J］.贵阳医学院学报，2016，41（5）：551-563.

［19］Huangfu W，Duan P，Xiang D，et al.Administration timedependent effects of combination therapy on ambulatory blood pressure in hypertensive subjects［J］.Int J Clin Exp Med，2015，8（10）：19156-19161.

［20］王成，刘迅，李翠翠，等.540例慢性肾脏病患者动态血压的特点［J］.中华肾脏病杂志，2013，29（1）：11-15.

Study of nocturnaI hypertension in patients with chronic kidney disease by normaI bIood pressure

Li Songyanga，Chen Songb，Ma Juna，Wu Liqungb，Yi Yanga，Xuan Yia
a.Department of Nephrology；b.Department of Geriatrics，Jing’an District Central Hospital of Shanghai，Huashan Hospital，Fudan University，Shanghai 200040，China Corresponding author：Li Songyang，Email：shlisongyang＠163.com

ObjectiveTo investigate the conditions of night blood pressure in patients with chronic kidney disease（CKD）by normal blood pressure and the incidence of nocturnal hypertension.MethodsA total of 236 CKD patients with normal blood pressure were selected，69 cases male，167 cases female，the average age（55.8±15.1）years old.The patients were divided into CKD1 grade（1 194 cases），GFR≥90 ml／（min·1.73 m2），CKD2 grade（73 cases），GFR 60-89 ml／（min·1.73 m2），CKD 3-5 grade（44 cases），GFR 30-59 ml／（min·1.73 m2），15-29 ml／（min ·1.73 m2），＜15 ml／（min·1.73 m2），respectively，according to the glomerular filtration rate.Fifty healthy subjects were enrolled as control group.24 h ambulatory blood pressure was monitored in these patients by Spacelab noninvasive ambulatory blood pressure instrument made in the United States.ResuItsNocturnal ambulatory blood pressure（mean）increased in 79 cases，33.5%（79／236 cases）.But in control group，there was no nocturnal hypertension.Mainly night time diastolic blood pressure increased，others were either systolic or diastolic blood pressure increased.Forty-six patients had hypertension only in the night.The night time systolic blood pressure of CKD patients were also corresponding increased by the increased CKD stage，but only the CKD3-5 phase group and CKD1 group showed significant differences（P＜0.05）.The night time diastolic blood pressure were no significant differences in three groups.The incidence of nocturnal hypertension in three groups were also corresponding increased by the increased CKD stage，31.1%，35.6%，36.4%，respectively.ConcIusionThe incidence of nocturnal hypertension was higher in CKD patients with normal blood pressure，so ambulatory blood pressure monitoring should be performed in CKD patients，in order to find the nocturnal hypertension and other abnormal situations as well as the evidence for clinical diagnosis and treatment.

nephritis；blood pressure；hypertension

R692.3

：A

：1004-583X（2017）03-0224-05

10.3969／j.issn.1004-583X.2017.03.011

2016-11-16 编辑：武峪峰

上海市卫生局科研课题研究（92009247）；上海市静安区卫生系统医学学科建设特色专科项目资金支持（JWXK201205）

李松杨，Email：shlisongyang＠163.com