经尿道精囊镜治疗复发性血精症疗效分析

王劭亮，徐友明，王书龙，李 方

经尿道精囊镜治疗复发性血精症疗效分析

王劭亮，徐友明，王书龙，李 方

血精；精囊；精囊镜；精囊结石

血精症是男科门诊常见疾病，也是男科患者就诊的常见原因。大部分血精症患者给予敏感抗生素治疗后可治愈，但仍有部分患者血精迁延难愈，成为复发性血精。复发性血精最常见的原因是精囊慢性炎性反应及精囊结石[1]。经尿道通过射精管开口逆行置入硬性内镜，可以观察精囊内部情况，做出血精症的病因诊断，并可通过操作通道置入异物钳或钬激光光纤，去除精囊腔内血块、炎性分泌物和结石，从而治愈血精[2]。2010-05至2014-10笔者采用经尿道精囊镜技术诊断和治疗复发性血精症32例。

1 临床资料

1.1 一般资料 32例中，年龄21～45岁，平均31.3岁，均有性生活史。已育9例，不育症14例，未婚9例。病程4～36个月，平均7个月。临床表现：血精32例，合并射精痛8例；膀胱刺激征12例；会阴部不适26例；不育症14例，其中3例诊断为无精子症。32例均行经直肠彩超：前列腺大小(35±9)mm×(26±6)mm×(36±8)mm，精囊大小(29±11)mm×(10±7)mm×(8±5)mm。检查提示：前列腺钙化或结石15例，单侧射精管扩张6例，双侧射精管扩张4例，单侧精囊增大30例，双侧精囊增大2例，精囊结石12例。盆腔CT检查：单侧精囊壁增厚26例，双侧精囊壁增厚6例，精囊结石18例。均经过临床2～6周门诊常规抗生素治疗，效果欠佳。排除标准：(1)前列腺癌；(2)血液系统疾病；(3)肝功能严重异常；(4)严重感染；(5)严重心血管系统疾病患者；(6)既往结核病史和性传播疾病感染史。

1.2 方法 32例均采用连续硬膜外麻醉，截石位。采用F6-7.5输尿管硬镜经尿道置入膀胱，常规先行尿道及膀胱检查。然后退镜至后尿道，找到精阜开口，将输尿管镜置入精阜腔中，在斑马导丝引导下找到双侧射精管口，通过射精管口进入精囊。观察双侧输精管壶腹及精囊腔内部结构。精囊镜下见到结石，如直径大于10 mm，则插入钬激光光纤击碎结石后冲出；直径小于10 mm碎石，则用输尿管镜异物钳夹出。如精囊镜下见到精囊腔内有炎性分泌物和血块，则用庆大霉素16万U加生理盐水进行局部冲洗，彻底清除精囊腔内杂质。3例无精子症患者，镜下未见双侧射精管开口，术中证实为双侧射精管梗阻。更换精囊镜为电切镜，电切时注意切割深度，宁浅勿深，采用薄层切除的方法。避免使用电凝。且每次电切后用电切环逆行上推，避免切除过深伤及直肠。行经尿道射精管开口电切显露双侧射精管开口后，再将精囊镜置入双侧精囊。术后常规留置导尿管3 d，使用抗生素预防术后感染。术后2周内禁止性生活。

1.3 结果 32例均行经尿道精囊镜检术。手术时间37～115 min，平均72 min。住院时间5～9 d，平均住院时间7.2 d。精囊镜检显示：精囊慢性炎性反应出血11例，精囊结石18例，双侧射精管口梗阻3例。精囊慢性炎性反应镜下表现为炎性分泌物和血块，予庆大霉素、生理盐水冲洗干净。精囊结石镜下表现为精囊内充填黄色结石，予以异物钳取出或钬激光碎石。3例输精管口梗阻、无精子症患者，镜下表现为反复寻找未见双侧射精管口，予双侧射精管口电切术后置入精囊镜。随访6～34个月，平均10个月。3～6个月后32例血精、8例射精痛、10例膀胱刺激征均消失，26例会阴部不适得到不同程度缓解。14例不育症患者有3例配偶自然受孕，其中3例无精子症患者有1例配偶自然受孕。4例术后出现单侧急性附睾炎，予敏感抗生素治疗后治愈。32例术后均未出现尿失禁、直肠损伤、勃起功能障碍等严重并发症。

2 讨 论

复发性血精是指经过规范的2～6周内科治疗后，血精仍经久未愈或反复出现，病程一般在2个月以上，也称为顽固性血精[3]。但笔者认为“顽固性血精”的提法带有较强主观色彩，“复发性血精”的称呼则更为严谨。复发性血精最常见的原因是精囊慢性炎性反应、精囊结石，其次是射精管梗阻或囊肿、前列腺肿瘤、精囊结核等[4]。精囊的主要功能是分泌、贮存精囊液，后者起到营养精子、承载精子的作用，是精液的重要组成部分。精囊内黏膜血管丰富，如精囊遭炎性反应侵袭或精囊腔内结石填塞，性高潮时平滑肌发生猛烈收缩，精囊粘膜小血管易破裂出血而导致血精。

复发性血精最常见的原因是精囊慢性炎性反应，感染致病原包括细菌、病毒、寄生虫等。炎性反应也可以是创伤、尿道异物、化学药品造成的结果。炎性反应感染之后易出血，形成血凝块，而血凝块机化之后易形成结石，而结石导致精道堵塞，更易造成炎性反应和出血。因此，炎性反应、出血、结石极易形成恶性循环，互为因果，导致血精久治不愈。绝大部分精囊结石是继发性结石，由精囊血块机化、钙盐沉积而成。并非所有的精囊结石都需要治疗，无症状的精囊结石可密切观察。精囊结石合并血精则需要积极治疗[5]。梗阻是血精的另外一个原因[6]。射精管口梗阻后可使梗阻的近端管道扩张和膨胀，导致粘膜血管破裂、出血。本组32例血精患者，11例镜下发现为炎性分泌物和血块，18例为精囊结石， 3例为双侧射精管口梗阻。

复发性血精症以往多采取药物、理疗等方法，但治疗效果不佳[7]。以往非手术治疗无效的患者，采取开放精囊切除术，但因存在创伤大、并发症多等缺点，甚少采用。随着泌尿外科腔镜技术的不断改进，精囊镜逐渐进入研究者的视野。国外学者相继证实经尿道内镜下观察精囊是安全可行的。Ozgok等[8]首次采用输尿管镜处理精囊结石取得成功，Cuda等[9]首次用输尿管镜成功进行精囊结石钬激光碎石。2008年李龙坤等[10]首次报道了经尿道逆行输尿管镜技术诊治远端精道疾病。输尿管镜的管腔纤细，而射精管开口及精囊具有可扩张性。射精管和精囊均可容受输尿管镜通过和观察。经尿道输尿管镜可以通过射精管开口进入精囊，从而对精囊腔进行直视下近距离的全面检查和相应的治疗。许多学者把内科治疗无效的复发性血精作为精囊镜检查的指征[11]。精囊镜不仅可以查清血精的原因，还可以直接进行镜下治疗。

经尿道逆行置入输尿管镜，既对射精管口和精道进行了扩张，治疗了原发疾病，又对继发疾病：精囊炎性分泌物、精囊血块和精囊结石进行了清除性的治疗。本组32例复发性血精患者行经尿道精囊镜检查和治疗，术后随访显示，血精均于3～6个月内消失。提示经过对精道的疏通和扩张，精液恢复正常流通，避免精液淤积和梗阻，降低了输精管道和精囊腔内的压力，直接避免了精囊粘膜出血的发生，去除了血精发生的根本因素，因此收获了良好的效果。

经尿道精囊镜手术的操作要点：(1)术中操作须轻柔，避免不必要的粘膜擦伤[12]。因为粘膜擦伤和出血可能造成视野模糊，影响射精管口的辨认。进入膀胱后缓慢退镜，观察精阜开口，先用斑马导丝探入后，开放水流，精囊镜直视下进入精阜。射精管开口通常位于精阜腔约5点和7点的位置，左右基本对称。(2)精囊镜手术的关键是找到射精管开口并进入射精管口。射精管开口有时覆盖一层薄膜，不易辨认，可加大冲洗速度，调亮光源，有助于观察到薄膜颜色与周围颜色的区别，在斑马导丝引导下进入精囊腔。(3)射精管口梗阻也是血精的重要原因。经尿道射精管切开术是治疗射精管口梗阻的标准术式[6]，但术中往往需要电切精阜以显露双侧射精管口，需要掌握电切的深度和范围，避免损伤尿道外括约肌造成尿失禁。如电切过深，也可能造成精阜后方的直肠损伤。尿失禁和直肠损伤是经尿道精囊镜手术最严重的并发症，预防并发症的最根本方法是熟悉解剖结构，操作轻柔，避免镜子抖动，准确寻找到射精管开口[13]。

综上所述，对于复发性血精患者，排除前列腺癌和全身系统疾病后，可行经尿道精囊镜检查。由于临床上输尿管镜普遍开展，使经尿道精囊镜技术较易具备开展条件，但精囊镜操作的难点在于射精管口的辨认和进入。对精囊镜下发现的精囊腔内炎性分泌物、血块和结石，可以一并处理，效果良好，值得进一步临床应用和推广。

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(2017-05-30收稿 2017-06-20修回)

(责任编辑 岳建华)

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王劭亮，博士，主治医师。

430061 武汉，武警湖北总队医院泌尿外科