垂体腺瘤经鼻蝶手术中磁共振成像的应用进展

谢 森，赵卫良，尹立山，武化云，缪国专，周 璞 综述 朱伟杰 审校

垂体腺瘤经鼻蝶手术中磁共振成像的应用进展

谢 森1，赵卫良1，尹立山1，武化云1，缪国专1，周 璞2综述 朱伟杰3审校

术中磁共振成像；垂体腺瘤；经鼻蝶入路

垂体腺瘤是颅内常见良性肿瘤，其发病率仅次于脑胶质瘤和脑膜瘤，占颅内肿瘤的8%～15%[1]。目前,垂体腺瘤的治疗方式主要有手术切除肿瘤、放疗及药物治疗。对大多数垂体腺瘤来讲，最有效的治疗方式仍是手术治疗。经鼻蝶垂体瘤切除术是目前比较成熟也是最常用的手术方式。术中磁共振成像(intraoperative magnetic resonance imaging，iMRI)作为神经外科手术辅助设备，在经鼻蝶垂体瘤手术中发挥了重要作用，iMRI不仅分辨率高，对鞍区和鞍旁的解剖结构成像清晰，并且无辐射损伤。国内外报道中iMRI效果显著[2-5]，是安全可靠的术中实时影像技术。

1 经鼻蝶入路术式发展与现状

1886年，Marie首先描述肢端肥大症，Schloffer在1906年首次报道经蝶窦入路进行垂体瘤切除术。1912年，Cushing发表《垂体及其疾病》一书，作为当时神经外科领军人物，Cushing开创了经唇下、鼻中隔的术式，与目前经鼻蝶手术比较接近，但由于当时手术条件有限，术后并发症多，此入路并未广泛进入临床使用。直到20世纪60年代，由于显微外科技术及医学影像学的快速发展，神经外科医师开始重视并采用经蝶入路进行垂体瘤手术。1967年，Hardy将手术显微镜引入到经蝶手术中。1992年，Jankowski首先描述内镜辅助下进行经鼻蝶垂体瘤切除术。经过近50年的发展，经鼻蝶垂体瘤切除术已是比较成熟的术式，此术式对患者创伤小，术后并发症和死亡率低，已成为垂体瘤手术治疗的标准术式[6-8]。经鼻蝶入路术中辅助设备主要有显微镜及神经内镜，相比之下，神经内镜视野开阔暴露术区面积大[9,10]，降低了创伤，提高了切除率和安全性[11-14]。

2 iMRI术中应用

iMRI问世之前，术中X线、B超、CT曾用于经鼻蝶垂体瘤手术，但由于分辨率差、成像不清以及辐射损伤等原因未广泛进入临床使用。1994年,Black等在Brigham and Women’s Hospital建立世上第一台术中磁共振(general electric medical systems; 0.5 T)并投入使用。

2.1 低场强iMRI的应用 1998年,Steinmeier等[15]首先报道利用0.2 T低场强iMRI进行经鼻蝶垂体瘤切除术，16例中有5例进一步切除，其中3例达到全切，切除率提高了31%。Bohinski等[16]指出，iMRI是安全可靠的术中实时影像技术，首次应用iMRI后全切率仅为34%，19例患者可以进一步切除，最终全切率达到55%。由于iMRI分辨率高，对鞍区和鞍旁的结构成像清楚，术中可以获得质量较高的解剖影像，从而更加准确的定位肿瘤，及时发现残余肿瘤组织，提高了肿瘤全切率。2008年Ahn等[17]报道利用低场强iMRI(0.15 T, PoleStar N 20)对63例垂体瘤患者进行经鼻蝶手术，其中在术前计划全切的51例患者中，应用iMRI发现13例有肿瘤组织残留，进一步切除使10例患者获得全切，最终全切率由74%增加到94%。术中运用iMRI可清楚显示肿瘤组织与周围视交叉、颈内动脉等结构的关系，避免损伤重要的血管神经等结构，提高了手术安全性，减少了术后并发症。2013年Kim等[18]对229例垂体瘤患者进行回顾性分析，47例患者得到了进一步切除，在术前计划全切的198例患者中有180例做到了全切，结果发现，iMRI使切除率达到了最大化同时残留肿瘤组织实现了最小化。庄冬晓等[19]于2007年在国内首先报道，利用低场强iMRI(0.15 T，PoleStar N 20)进行经鼻蝶垂体瘤切除术，首次扫描前全切率为69.0%，扫描后对有肿瘤组织残留的11例患者继续切除，其中6例实现了全切，5例实现了次全切，最终全切率提升到83.3%。

iMRI可以实时监测手术进程，及时发现可能出现的意外情况，如出现血肿可以及时处理，减少了术后并发症。截止目前，在国内外学者发表的研究中，iMRI的应用使部分患者残留的肿瘤组织在术中得到进一步切除，并增加了整体全切率。在已发表的成果中，没有出现因术中操作时间延长而造成术后并发症增多的报道。大多数研究指出，低场强iMRI对鞍旁结构和较小的肿瘤组织成像不够清晰。对于较小的肿瘤残留，低场强iMRI有时难以辨认，无法确认术中是否全切。低场强iMRI的分辨率不够理想，术中扫描的图像不够清晰，有时影响术者的判断。相比高场强iMRI，低场强iMRI有一定局限性。

2.2 高场强iMRI的应用 高场强iMRI于20世纪90年代末期开始应用于临床。有学者在2001年已经报道利用1.5 T高场强iMRI治疗15例垂体大腺瘤患者，全切率上升53%。Nimsky等[20]2006年对129例无功能大腺瘤患者在iMRI辅助下进行手术治疗，其中103例术中扫描判断为全切，28例得到了进一步切除，全切率由66%提升至90%。2013年，Tanei等[21]报道14例功能型垂体腺瘤的回顾性分析，其中GH型7例，PRL型4例，ACTH型3例，随访时间(33.7±13.3)个月，长期内分泌缓解率为78.5%，从而证实高场强iMRI对描述术中肿瘤切除后的残留有一定价值，增加了功能型垂体腺瘤的长期内分泌缓解率。2010年孟祥辉等[22]报道28例垂体腺瘤术中采用1.5 T高场强iMRI进行扫描，发现13例有肿瘤组织残留，经过进一步切除，其中10例达到全切，剩余3例由于肿瘤侵犯海绵窦未做到全切，全切率由54.0%提高到89.0%。2012年，贺中正等[23]报道利用1.5 T高场强iMRI对38例患者进行经鼻蝶入路垂体瘤切除手术，术中平均扫描2.11±0.41次，发现11例有肿瘤组织残留，经过进一步切除，其中8例做到全切肿瘤，剩余3例为次全切，最终切除率达到92.1%。2013年南京军区南京总医院也报道利用1.5T高场强iMRI进行经鼻蝶手术，取得满意效果。

2.3 iMRI的应用进展 经过20多年的发展，iMRI软件技术及硬件设备不断完善和成熟，从最初的低场强发展到高场强，磁体也由固定模式发展成为磁体可移动式，更利于患者[24,25]。如今不但可以实现结构成像，还能满足临床对脑功能成像的要求。相比低场强iMRI，高场强iMRI成像更为清晰，而且对鞍旁的残留组织也能较可靠的评估，术中可以最大幅度的切除肿瘤组织。目前iMRI系统有磁体固定式和磁体可移动式两大类，前者在扫描时必须将患者移动至诊断室，后者则是移动磁体到手术室内扫描，更加人性化和安全。磁体可移动式高场强iMRI系统一般包括诊断室和手术室两部分，两者之间是金属门，磁体位于诊断室，术中计划扫描前，把不能兼容的器械及设备全部移动到手术室的外周边，位于5 G线外，然后严密包裹患者，最后移动磁体到手术室，开始扫描。

Jankovski在2008年报道利用3.0 T高场强iMRI进行经鼻蝶垂体瘤切除术，提高了肿瘤切除率，没有出现与使用iMRI相关的并发症，3.0 T高场强iMRI是安全可行的，是指导手术进行和评估的可靠工具。目前国外较大神经外科中心均有3.0 T高场强iMRI辅助下进行经鼻蝶垂体瘤切除术的报道。国内在2011年首先介绍3.0 T高场强iMRI的应用经验，在29例垂体大腺瘤中，术中扫描发现7例存在肿瘤残留，其中5例经过进一步切除达到全切，剩余2例因侵袭海绵窦，环绕颈内动脉，未做到全切，最终整体全切率提高到93.1%。2010年开始，陆军总医院、协和医院、华山医院、吉大一附院、郑大一附院相继引进3.0 T高场强iMRI系统。

综上所述，iMRI辅助经鼻蝶垂体腺瘤切除手术已成为一种趋势，有不同磁场强度的系统可供选择。高场强iMRI系统由于手术室和屏蔽门的设计有更高的要求，投资巨大，限制了其普及。低场强iMRI系统费用相对较小，适合中小型医院的建设使用。iMRI的使用增加了手术时间，麻醉风险也与之增大，随着操作熟练程度的增加、手术技巧的提高，以及麻醉医师的密切配合，相信这些问题会迎刃而解。由于无辐射、安全性以及术中评估精准可靠，iMRI在经鼻蝶垂体腺瘤切除手术中具有良好的发展前景。

[1] Cox L, Nelson H, Lockey R,etal. Allergen immunotherapy: a practice parameter third update[J]. J Allergy Clin Immunol, 2011, 127(1 Suppl): S1-55.

[2] Sylvester P T, Evans J A, Zipfel G J,etal. Combined high-field intraoperative magnetic resonance imaging and endoscopy increase extent of resection and progression-free survival for pituitary adenomas[J]. Pituitary, 2015, 18(1): 72-85.

[3] 孟祥辉, 许百男, 魏少波,等. 高场强术中磁共振成像系统结合神经导航在经蝶垂体腺瘤手术中的初步应用 [J]. 中华外科杂志, 2011, 49(8): 703-706.

[4] Serra C,Burkhardt J K,Esposito G,etal.Pituitary surgery and volumetric assessment of extent of resection: a paradigm shift in the use of intraoperative magnetic resonance imaging[J].Neurosurg Focus,2016,40(3):E17.

[5] Patel K S,Yao Y,Wang R,etal.Intraoperative magnetic resonance imaging assessment of non-functioning pituitary adenomas during transsphenoidal surgery[J].Pituitary,2016,19(2):222-231.

[6] Kim E H, Park H H, Kim S H,etal. Direct suture technique of normal gland edge on the incised dura margin to repair the intraoperative cerebrospinal fluid leakage from the arachnoid recess during transsphenoidal pituitary tumor surgery[J]. Neurosurgery, 2015, 11 (Suppl 2): 26-31.

[7] Shu H, Wang H, Guo L,etal.Nonaneurysmal subarachnoid hemorrhage secondary to transsphenoidal surgery for pituitary adenomas[J]. J Craniofac Surg, 2015, 26(2): e166-168.

[8] Krings J G, Nepple K G, Getz A E,etal. Complications following primary and revision transsphenoidal surgeries for pituitary tumors[J]. Laryngoscope, 2015, 125(2): 311-317.

[9] 田喜光,詹升全,丁自海.鼻至斜坡区解剖特点及经扩大的鼻入路切除斜坡区肿瘤的可行性与安全性[J].武警医学,2016,27(2):161-166.

[10] 任成龙,王小路,单希征.视神经损伤鼻内镜减压术疗效观察[J].武警医学,2015,9:892-894.

[11] Dallapiazza R F, Jane J A Jr. Outcomes of Endoscopic Transsphenoidal Pituitary Surgery[J].Endocrinol MetabClin North Am, 2015, 44(1): 105-115.

[12] Lenzi J, Lapadula G, D'amico T,etal. Evaluation of trans-sphenoidal surgery in pituitary GH-secreting micro- and macroadenomas: a comparison between microsurgical and endoscopic approach[J]. J Neurosurg, 2015, 59(1): 11-18.

[13] Lee J C, Ju D T, Yang J M,etal. Diode laser assisted minimal invasive sphenoidotomy for endoscopic transphenoidal pituitary surgery: Our technique and results[J]. Lasers Surg Med, 2015, 47(3): 239-242.

[14] Seltzer J, Lucas J, Commins D,etal. Ectopic ACTH-secreting pituitary adenoma of the sphenoid sinus: case report of endoscopic endonasal resection and systematic review of the literature[J]. Neurosurg Focus, 2015, 38(2): E10.

[15] Steinmeier R, Fahlbusch R, Ganslandt O,etal. Intraoperative magnetic resonance imaging with the magnetom open scanner: concepts, neurosurgical indications, and procedures: a preliminary report[J]. Neurosurgery, 1998, 43(4): 739-747.

[16] Bohinski R J, Warnick R E, Gaskill M F,etal. Intraoperative magnetic resonance imaging to determine the extent of resection of pituitary macroadenomas during transsphenoidal microsurgery[J]. Neurosurgery, 2001, 49(5): 1133-1143.

[17] Ahn J Y, Jung J Y, Kim J,etal. How to overcome the limitations to determine the resection margin of pituitary tumours with low-field intra-operative MRI during trans-sphenoidal surgery: usefulness of Gadolinium-soaked cotton pledgets[J]. Acta Neurochir, 2008, 150(8): 763-771.

[18] Kim E H, Oh M C, Kim S H. Application of low-field intraoperative magnetic resonance imaging in transsphenoidal surgery for pituitary adenomas: technical points to improve the visibility of the tumor resection margin[J]. Acta Neurochir, 2013, 155(3): 485-493.

[19] 庄冬晓, 李士其, 王镛斐,等. 术中磁共振影像神经导航辅助经鼻-蝶垂体瘤切除术(附42例分析) [J]. 中国微侵袭神经外科杂志, 2007, 12(3): 110-113.

[20] Nimsky C, Von K B,Ganslandt O,etal. Intraoperative high-field magnetic resonance imaging in transsphenoidal surgery of hormonally inactive pituitary macroadenomas[J]. Neurosurgery, 2006,59(1): 105-114.

[21] Tanei T, Nagatani T, Nakahara N,etal. Use of high-field intraoperative magnetic resonance imaging during endoscopic transsphenoidal surgery for functioning pituitary microadenomas and small adenomas located in the intrasellar region[J]. Neurol Med Chir,2013,53(7):501-510.

[22] 孟祥辉, 许百男, 魏少波,等. 移动磁体双室高场强术中磁共振成像系统在经蝶窦垂体腺瘤手术中的初步应用[J]. 中华神经外科杂志, 2010, 26(4): 310-313.

[23] 贺中正,苏少波,张 川,等.术中磁共振成像在经鼻-蝶入路垂体瘤切除术中的应用研究[J]. 中国现代神经疾病杂志, 2012, 12(2): 203-208.

[24] Tanei T, Nakahara N, Wakabayashi T,etal. Supratentorial-infraoccipital approach supported by navigation and intraoperative magnetic resonance imaging for glioma located at the medial posterior temporal lobe:two case reports[J]. No Shinkei Geka, 2015, 43(3): 241-246.

[25] Yamada S, Komori T, Okada Y,etal. Role of neurochemical navigation with 5-aminolevulinic acid during intraoperative MRI-guided resection of intracranial malignant gliomas[J]. Clin Neurol Neurosurg, 2015, 130: 134-139.

(2016-11-11收稿 2017-04-21修回)

(责任编辑 郭 青)

R651.1

谢 森，硕士，医师。

1.100039 北京，武警总医院神经创伤外科；2.255000，淄博职业学院；3.250031 济南，中部战区总医院神经外科

朱伟杰，E-mail：zhuweijie66@163.com