中西医结合治疗糖尿病肾病的研究进展

周金才，张环环

(1.怀来县中医院老年病科，河北 张家口 075400；2.怀来县中医院超声科，河北 张家口 075400)

来稿日期：2017-04-02

周金才(1981-)，男，汉族，河北张家口人，主治医师，从事内科研究。

中西医结合治疗糖尿病肾病的研究进展

周金才1，张环环2

(1.怀来县中医院老年病科，河北 张家口 075400；2.怀来县中医院超声科，河北 张家口 075400)

糖尿病肾病是糖尿病微血管并发症之一，是以进行性白蛋白尿、高血压和进展性肾衰竭为特征的一组临床综合征，临床表现以蛋白尿、高血压、水肿以及氮质血症为主[1]。由于糖尿病的发病机制和病情复杂，西医医学对其临床并发症如糖尿病肾病等缺乏特效治疗药物，故现今临床多提倡中西医结合疗法[2]。近些年来关于中西医结合治疗糖尿病肾病的临床研究和报道日益增多，现综述如下。

1 病因病机及发病机制

1.1 中医病名及病因病机

糖尿病肾病属于西医医学范畴，根据糖尿病肾病的临床症状和发病基础，糖尿病归属于中医“消渴病”的范畴。《圣济总录》云:“消渴病久，肾气受伤，肾主水，肾气虚衰，气化失常，开合不利，水液凝聚体内而出现水肿。”刘完素《素问病机气宜保命集》曰:“肾消者,病在下焦,初发为膏淋,下如膏油之状,至病成而面色熏黑,形瘦而耳焦,小便浊而有脂。”可见该病与古代的“肾消”是密切相关的，因此糖尿病肾病属于消渴病继发的水肿、胀满、尿浊及关格证的范畴[3]。糖尿病肾病的病位在肾，肾藏精、主水，肾虚则肾精不藏、精津不固，出现尿浊如脂膏，且肾气对机体水液代谢的主司和调控功能下降，出现水肿；若糖尿病肾病(DN)进一步发展,出现肾衰竭,则属中医“关格证”范畴[4]。

朱成英等[5]认为DN的病因病机主要为消渴日久，缠绵不断，气阴两虚，阴虚及阳，久病及肾，肾易阴阳互损，肾虚气化无力，水液停蓄而为痰为饮，甚或酿生湿毒，故肾虚是导致本病发生发展的关键。李秀华等[4]认为DN是一个由轻转重、由浅入深的慢性演变过程,以脾肾亏虚为中心、阴阳气血俱损为基本病机。由上述可知，糖尿病肾病的中医基本病机主要为消渴日久，脾肾虚损，气化失常，水火亏耗，至脾肾阴阳俱虚。

1.2 西医医学致病因素及发病机制

DN是糖尿病导致的肾脏损害，其发病机制与多种因素相关，包括糖代谢紊乱(高血糖的直接作用、多元醇通络的活化、蛋白激酶C的激活、糖基化终末产物的积聚)、血流动力学异常、氧化应激、炎症反应及遗传因素等[6]。糖尿病是以长期慢性高血糖为主要表现的全身性疾病，高血糖导致的内环境紊乱和代谢异常促使糖尿病肾病的发生[1]。全身和肾小球内的血压增加和各种血管活性激素途径的激活等血流动力学异常引起的肾小球内高压及高滤过率可以加重糖尿病患者的肾小球损伤[7]。氧化应激是指反应性氧族(ROS)产生增多和(或)清除减少，导致ROS在体内蓄积而引起的分子、细胞及机体的损伤。糖尿病状态下，肾组织中还原型辅酶Ⅱ(NADPH)氧化酶受多种细胞外信号刺激而被激活，导致ROS生成增加[8-9],ROS影响细胞外基质(ECM)代谢，参与肾小球内高压、高滤过及高灌注的发生，还可启动肾小球内足细胞的凋亡和肾脏内的炎症反应，影响糖尿病肾病患者的病情进展[1]。此外，炎症反应也是糖尿病肾病发病的一个重要因素，部分实验和临床研究[10-12]提示糖尿病往往存在炎细胞浸润、细胞因子及炎症介质水平的升高,炎症因子参与糖尿病肾病的发展进程[13]。糖尿病肾病的发生还表现出一定的家族及种族聚集现象[14]，可见特定的基因背景在糖尿病肾病的发病过程中起到一定作用。

1.3 中西医结合论述糖尿病肾病的发病

临床报道几乎所有DN患者都存在瘀血[15]，血瘀是DN的病机特点。远方等[16]从中西医结合的角度论述糖尿病肾病的发病，认为DN患者主要因长期血糖控制不良,处于高糖利尿状态,血液浓缩,血流缓慢,瘀滞而成瘀血,由于血液黏度升高,微循环障碍导致肾脏灌注量不足,缺血低氧,不能升清降浊,湿浊溺毒内停而成DN。由此可见瘀血既是病理产物,也是DN的致病因素[17],瘀阻经脉，贯穿于DN始终。

2 临床分型

2.1 中医辨证分型

糖尿病肾病通过临床症状和病情发展，可以分为早中晚三期，大多数医家根据患者的临床症状和分期，进行辨证论治。吕仁和[18-19]认为在参考丹麦学者MOGENSEN糖尿病肾病分期意见的基础上，根据糖尿病肾病各期证候表现和病机特点的不同，可分为早中晚三期进行辨证分型。早期：本虚三型、标实六候；本虚证:阴虚型、气虚型、阴虚型；标实证:血瘀证、气滞证、痰湿证、湿热证。中期：本虚三型(同早期)，标实八候(即早期六候的基础上加水湿证和停饮证)。晚期：本虚三型(同早期)，标实十二候(即中期八候加湿浊内留证、肝风内动型、浊毒动血证、浊毒伤神型)。

2.2 西医临床分期

李平等[1]根据患者的临床症状及MOGENSEN糖尿病分期，将糖尿病肾病分为早中晚三期。早期：处于MOGENSENⅠ～Ⅲ期的患者，特征性改变包括：肾小球滤过率增加、肾小球肥大、肾小球体积增大及微量白蛋白尿，其中尿白蛋白定量为判断病情分期的重要依据；中期：微量白蛋白尿持续超过200 μg/min或尿蛋白定量大于0.5 g/d，可诊断为中期糖尿病肾病或临床期糖尿病肾病，当尿蛋白定量大于3.5 g/d时，可出现水肿、高血压等症状；晚期：糖尿病肾病中期患者病情进一步发展，可出现肾衰竭，此时蛋白尿持续存在，低蛋白血症、水肿及高血压加重，常合并出现其他微血管并发症，如视网膜病变等，病情危重。

3 临床治疗

3.1 中医药临床治疗

3.1.1 单味中药的临床应用

近些年单味中药及其提取物用于防治糖尿病肾病的临床研究越来越多，并且取得了良好的临床疗效，目前用于治疗的常见单味中药及其提取物有黄芪及其注射液、人工冬虫夏草及其制剂(即金水宝胶囊或百令胶囊)、三七总皂苷及其制剂(即血塞通注射液)、灯盏花注射液等。

根是黄芪的药用部位，具有补脾益肾、益气升阳、利水消肿等功效，近年来临床工作者常从黄芪中提取有效物质用于防治糖尿病肾病的发生和发展，刘桂春等[20]将50例糖尿病肾病患者随机分为2组，治疗组给予常规治疗外加黄芪注射液40 mL静滴，对照组仅给予常规治疗。治疗结束后发现：治疗组24 h尿蛋白排泄量明显低于对照组,具有显著性差异(P<0.05)；肾功能也较对照组明显改善(P<0.05)；血脂下降及血浆白蛋白提高程度也优于对照组(P<0.05)，提示联合应用黄芪注射液治疗糖尿病肾病可降低尿蛋白,改善肾功能,调节脂质代谢。金水宝可以补益肺脾、秘精益气，常用于慢性肾功能不全等症。程瑶等[21]随机将74例患者分为治疗组和对照组，治疗组予以口服金水宝胶囊同时皮下注射胰岛素，对照组仅皮下注射胰岛素，结果显示治疗组较对照组尿微量白蛋白、血肌酐、尿蛋白均明显下降(P<0.01)。有研究显示金水宝胶囊所含的不同成分在DN、DM的治疗中有相互协同作用,对DN标本兼治,具有肾脏保护作用,无毒副反应,安全有效[22]。血栓通注射液的主要成分是三七总皂苷，具有活血化瘀、改善局部血供等作用。王鹏虎等[23]观察血栓通注射液对糖尿病肾病患者的治疗效果，治疗组30例患者在给予糖尿病常规治疗后加以静滴血塞通注射液，对照组30例患者仅给予糖尿病常规治疗，分析结果：治疗组的urea显著低于治疗前和对照组治疗后(P<0.01),治疗组的TC、TG显著低于治疗前(P<0.05,P<0.01)和对照组治疗后(P<0.05),表明血塞通注射液可明显改善尿白蛋白、血甘油三酯、总胆固醇、一氧化氮的水平，降低TG、TC,改善糖尿病肾病患者的脂质代谢紊乱,延缓糖尿病肾病的进展[24]。灯盏花注射液的主要成分是从灯盏花全草中提取的黄酮类活性成分，即灯盏花乙素，具有活血化瘀、散寒止痛、舒经通络等作用。黄婧等[25]将110例糖尿病肾病患者随机分为治疗组和对照组，评价灯盏花注射液治疗糖尿病肾病的临床疗效。治疗组给予糖尿病常规治疗和灯盏花素(100 mg溶解到100 mL 0.9%的氯化钠溶液)静滴，对照组仅给予糖尿病常规治疗，15 d后治疗组Ⅲ期及Ⅳ期糖尿病肾病患者与对照组比较，症状明显缓解(P<0.05)，Ⅴ期糖尿病肾病患者症状无缓解，灯盏花素可降低早期糖尿病肾病患者的血清肌酐、血尿素氮、24 h尿蛋白定量，延缓肾功能减退。单味中药对糖尿病肾病治疗效果良好，部分中药可延缓肾功能的衰竭，推广应用于临床。

3.1.2 中药复方的临床应用

中药复方治疗糖尿病肾病多依据患者病情分期进行不同的辨证分型论治，因此中医复方较多，且组方各异，现在实验研究阶段取得一定治疗作用的复方制剂可达30多种。于森等[26]通过对大量文献的阅读和整理从6个方面综述中药复方治疗糖尿病肾病的作用机制：①降低血糖(复方：糖肾胶囊、降糖益肾方、苦人丹胶囊、糖肾宁胶囊、糖克煎剂益肾糖泰颗粒等，主要成分均含黄芪、生熟地或熟地黄)；②降低肾小球滤过率，抑制肾脏肥大(复方：天荔汤、止消通脉宁、益肾糖泰颗粒、糖肾安、复肾汤、济肾汤、固肾胶囊)；③抑制肾小球基底膜GBM增厚、系膜增生(复方：三黄糖肾安、止消通脉宁、降糖通脉片)；④调节脂代谢和脂质过氧化(复方：糖肾胶囊、络通、天荔汤、糖微康胶囊、济肾汤、固肾汤)；⑤调节血管活性及细胞因子(复方：糖微康胶囊、糖肾宁胶囊、糖瘀平丸、治糖保肾冲剂、地灵丹)；⑥抑制蛋白非酶糖化(复方：糖肾胶囊、复方连竹胶囊、济肾汤、止消通脉宁、糖复康)。上述中药复方制剂均对肾脏具有一定的保护作用，可改善肾脏功能。

3.2 西药临床治疗

现代医学中，由于糖尿病的发生与运动不足、脂肪摄入过度等不良生活方式关系密切，针对糖尿病肾病的临床治疗原则包括如下8点：①合理饮食；②加强体育锻炼；③强化血糖控制；④降血压、降脂治疗；⑤抗凝治疗；⑥防治感染等并发症；⑦避免接触与肾损害相关的因素；⑧终末期的替代治疗。在西药的临床治疗中，多以控制血糖和控制血压的药物为主。糖尿病控制及其并发症试验(DCCT)和英国前瞻性糖尿病研究[27-28]提出强化血糖控制可以延缓糖尿病肾病微量白蛋白尿向临床显性蛋白尿进展。临床常用降糖药物包括口服降糖药(磺脲类药物、双胍类降糖药物、ɑ-糖苷酶抑制剂、格列奈类)、新型降糖药(胰岛素增敏剂即噻唑烷二酮、二肽基肽酶-4(DPP-4)抑制剂、胰高血糖素样肽(GLP-1)衍生物、人工合成胰淀粉样酶类似物)、胰岛素及类似物。持续的高血压状态可以加剧慢性肾病的发展，因此有效控制血压是延缓和控制糖尿病肾病进程的必要环节。美国糖尿病协会和《中国糖尿病防治指南》[29]指出糖尿病患者血压应控制在130/80 mmHg，若尿蛋白大于1 g/d，则血压应控制在125/75 mmHg以下。处于糖尿病肾病终末期时，几乎所有患者均出现高血压，且控制难度较大。目前常用降压药物有：血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂类药物、利尿剂、钙离子通道抑制剂等。此外，还可以通过降脂、抗氧化应激、抗凝促纤溶等治疗手段改善患者的机体状况，延缓病情恶化。

3.3 中西医结合治疗糖尿病肾病的临床疗效分析

中西医结合治疗糖尿病及其并发症逐渐受到重视，且越来越多的临床研究及相关的评价系统对中西医结合治疗糖尿病肾病进行临床疗效的评价。张嬿等[30]运用循证医学的方法，通过中文和英文各大数据库检索和下载中西医结合与单纯西医药治疗DN的随机对照试验(RCT)和半随机对照试验(CCT)，对文献进行筛选和Jadad评分，纳入69篇中文随机对照试验和1篇中文半随机对照试验(所有论文均被评为C级)，使用Rev-Man4.2.2软件对纳入的研究进行meta分析，评价中西医结合疗法治疗糖尿病肾病的疗效。Meta分析结果显示:与单纯西医药治疗相比，中西医结合治疗可降低DN的尿白蛋白排泄率、24 h尿白蛋白排泄量、24 h尿蛋白定量、尿素氮、血清肌酐，提高内生肌酐清除率和治疗总有效率，表明中西医结合治疗糖尿病肾病的疗效优于单纯西药，可将该疗法在临床实践中加以推广。

4 展 望

糖尿病肾病作为糖尿病严重的微血管并发症之一，由它引发的终末期肾病严重危及患者的生命安全，但目前尚未研究出针对该病的特效西药。近些年基于中医药在糖尿病治疗上的良好效果，中西医结合治疗糖尿病及其并发症逐渐成为临床研究热点。临床医生根据糖尿病肾病患者的病情进行辨证论治，同时探寻本病的中医病因病机，结合西医学中关于糖尿病肾病发病机制的研究，有效地将传统医学与现代医学在治疗糖尿病肾病上的优势相结合，针对本病进行综合性治疗。中西医结合治疗本病具有一定的优势，可在临床上予以推广。

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10.3969/j.issn.1673-1492.2017.10.017

[责任编辑：李蓟龙]