甲基苯丙胺类药物致人死亡3例

宋春阳，王志军，张 帅

(1.张家口市人民检察院，河北 张家口 075000；2.张家口市公安局物证鉴定所，河北 张家口 075000)

来稿日期：2017-02-01

宋春阳(1968-)，男，河北张家口人，本科，副主任法医师，研究方向：法医类检验鉴定。

甲基苯丙胺类药物致人死亡3例

宋春阳1，王志军2，张 帅2

(1.张家口市人民检察院，河北 张家口 075000；2.张家口市公安局物证鉴定所，河北 张家口 075000)

甲基苯丙胺；猝死；法医学

随着社会的发展，对外开放力度的不断加大，一些负面影响正在源源不断地从境外涌入。近年来吸毒群体逐渐扩大，涉及到各个阶层和领域，对社会治安的稳定造成极大威胁。尤其是甲基苯丙胺类药物，制作方法相对简单，利润较高，造成一部分人员铤而走险，大量制作和贩卖冰毒，增加了社会的不稳定因素。由于吸毒而导致的死亡、家庭分裂、抢劫、盗窃、杀人案件屡屡发生。

1 案例介绍

1.1 案例1

简要案情：男性，28岁。吸食冰毒后，送往医院抢救，经证实已死亡。

尸检情况：体表检验：尸长173 cm，发长3 cm。双侧瞳孔散大，直径约0.5 cm，双眼球结膜充血。尸斑呈暗淡紫红色，指压褪色。尸僵存在于全身各大关节。头面部呈暗紫色，双耳及口唇青紫，双手甲床青紫。

解剖检验：脑血管淤血。前纵膈有点状出血，双肺水肿。心外膜有点状出血，血液呈不凝状态。肝脏淤血，脾脏淤血，胰腺有片状出血。气管内有血性液体。

病理检验：镜检(常规福尔马林溶液固定、石蜡切片、HE染色、光镜)：心脏：心肌间质血管扩张、充血、水肿，可见心肌断裂。肺脏：肺淤血，肺水肿。大脑：脑水肿，轻度自溶。小脑：轻度自溶。肝脏：脂肪变。脾脏：淤血。肾脏：肾小管自溶，间质血管扩张、充血、水肿。胰腺：自溶。胃：黏膜下血管扩张、充血、水肿。甲状腺：间质血管扩张、充血，水肿。会厌：黏膜下血管扩张、充血，少量淋巴细胞浸润。

诊断：肺淤血、肺水肿；心肌间质血管扩张、充血、水肿；脑水肿；肝脏脂肪变。

理化检验：从所送死者尿液及心血中均检出去氧麻黄碱，其中死者心血中去氧麻黄碱含量为985.0 ng·mL-1。

分析说明：经对死者尸体检验，未发现明显损伤，可排除机械性外力作用致死。从所送死者尿液及心血中均检出去氧麻黄碱，其中死者心血中去氧麻黄碱含量为985.0 ng·mL-1。尸体解剖检验见肺淤血、水肿，心外膜及前纵膈有点状出血。病理组织学检验见肺淤血、肺水肿，心肌间质血管扩张、充血、水肿，脑水肿。综合分析认为死者系生前吸食甲基苯丙胺类药物致急性心律失常及循环衰竭而导致的死亡。

1.2 案例2

简要案情：男性，38岁。注射冰毒后死亡。

尸检情况：体表检验：尸长173 cm，黑发，顶部发长4 cm。双眼角膜轻度混浊，瞳孔直径均为0.6 cm。尸斑呈暗紫红色，位于仰卧位低下未受压迫处，指压不褪色。尸僵存在于全身各大关节处。人中部有按压痕迹。左手背有1 mm针孔，周边出伴皮下血。左上臂外侧有0.3 cm×0.3 cm圆形表皮剥脱，内有点状结痂。右手腕伸侧有2.7 cm瘢痕，边缘伴6 cm×3 cm褐色色素沉着。右上肢肘横纹处有6 cm×4 cm褐色色素沉着。右上臂伸侧有2.7 cm×1.6 cm皮下出血，伴表皮剥脱。

解剖检验：双肺淤血、水肿，肺浆膜下见散在点状出血。心包内有淡黄色液体，约6 mL。心外膜有点状出血。肝脏淤血。胰腺水肿、淤血。脾脏淤血。胃内有5 mL棕色液体。

与分管副院长沈崇德谈话中了解到，这是自2014年，医院将“澳新风险管理标准”引入到后勤患者安全体系后的创新探索。“这只是医院后勤患者安全体系的一角，后面支撑的是有序化、制度化和具体化的风险管理工作。”

病理检验：镜检：肺脏：肺淤血、肺水肿，左肺下叶肺出血。心脏：左冠状动脉前降支Ⅲ级狭窄，左冠状动脉前降支动脉粥样硬化，粥样斑块形成，心肌间质水肿，可见心肌断裂。脑：大脑血管扩张充血，其余未见明显异常。肝脏：肝细胞水肿，部分肝细胞脂肪变，肝小叶内可见局灶性炎细胞浸润，汇管区可见较多炎细胞浸润。双肾：肾间质、肾小球血管扩张充血，肾小管轻度自溶。脾：脾淤血。胃：胃黏膜部分自溶。

诊断：左冠状动脉前降支Ⅲ级狭窄；多脏器血管淤血，细胞水肿。

理化检验：血中检出去氧麻黄碱，含量为24.6 ng·mL-1。血液酒精含量为1.45 mg·mL-1。

分析说明：经对死者尸表检验并结合案情，其上唇人中处表皮剥脱属抢救所致。余部未见明显暴力性损伤，可排除暴力性致死。从死者心血中检出去氧麻黄碱，含量为24.6 ng·mL-1，说明死者生前服用过甲基苯丙胺类毒品。死者心血中酒精含量为1.45 mg·mL-1，属醉酒状态。病理学组织检验所见死者左冠状动脉前降支Ⅲ级狭窄，心肌断裂，说明死者生前患有严重的冠状动脉粥样硬化性心脏病。由于生前服用甲基苯丙胺类毒品、过量饮酒诱发冠状动脉持续性痉挛，导致急性心肌缺血、心律失常致心源性休克是其死亡的主要原因。

1.3 案例3

简要案情：男性，48岁。在自家屋外的地面上死亡。

尸检情况：体表检验:尸长170 cm。黑发，发长2 cm。双眼角膜轻度混浊，瞳孔直径均为0.4 cm，双眼球结膜充血，睑结膜见点状出血。尸斑呈暗红色，位于仰卧位低下未受压迫处，指压不褪色。尸僵存在于全身各大关节处。左额部见1.9 cm表皮剥脱伴皮下出血。喉结处见1.5 cm×0.5 cm表皮剥脱。左髂外到左季肋区见33 cm×15 cm点片状表皮剥脱伴皮下出血。右前臂背侧有2处裂创，分别为0.4 cm、1.2 cm，深达肌层。双下肢骨性突出部位见散在片状皮下出血，局部伴表皮剥脱。

病理检验：镜检：脑：蛛网膜下腔及脑实质内部分血管扩张、淤血，各部脑组织轻度水肿。心：冠状动脉左主干狭窄Ⅲ级，左前降支狭窄Ⅳ级。左心室心肌纤维可见断裂，心肌间质血管扩张、淤血。冠脉左主干及左前降支镜下见粥样硬化斑块形成。肺：肺泡壁毛细血管及肺内小血管扩张、淤血，肺组织灶性水肿。肝：肝细胞广泛水变性、轻度脂肪变性，肝窦淤血。脾：脾窦扩张、淤血。肾：肾小球毛细血管丛及肾内小血管扩张、淤血，肾近曲小管上皮细胞自溶，偶见肾小球硬化。胰腺：组织灶性自溶。喉头：黏膜层及黏膜下层灶性炎细胞浸润。胃镜：黏膜层及黏膜下层灶性炎细胞浸润。甲状腺及肾上腺：间质血管淤血。

诊断：左冠脉主干狭窄Ш级，左前降支狭窄Ⅳ级。脑淤血，水肿。肺淤血，灶性水肿。肝淤血，肝细胞广泛水变性及轻度脂肪变性。脾淤血；肾小球硬化，肾近曲小管上皮细胞自溶。胰腺灶性自溶。胃及喉头黏膜层及黏膜下层灶性炎细胞浸润。

理化检验：心血中检出去氧麻黄碱，含量为535.0 ng·mL-1。

分析说明：经对死者尸表检验并结合案情，其头面、躯干及四肢部多处软组织擦伤，右前臂皮肤裂创，左侧第四肋骨折，损伤程度均不致死。余部未见明显暴力性损伤，可排除暴力性致死。从死者心血中检出去氧麻黄碱，含量为535.0 ng·mL-1，说明死者生前服用过甲基苯丙胺类毒品。死者左冠状动脉主干III级，左前降支狭窄Ⅳ级狭窄，冠脉左主干及左前降支镜下见粥样硬化斑块形成，左心室心肌纤维可见断裂，说明死者生前患有严重的冠状动脉粥样硬化性心脏病。由于生前服用甲基苯丙胺类毒品引起冠状动脉持续性痉挛，导致急性心肌缺血、心律失常致心源性休克是其死亡的主要原因。

2 讨 论

2.1 甲基苯丙胺

又称去氧麻黄素，是苯丙胺的衍生物。盐酸甲基苯丙胺的结晶体似冰样，在我国俗称冰毒，以胶囊、粉剂、小块等多种形式存在，可抽吸、鼻吸、口服或注射。该药小剂量服用时有短暂的兴奋抗疲劳作用，故其丸剂又有“大力丸”之称。吸食冰毒可产生强烈的依赖性，一旦断药，就会出现戒断症状。用药后精神兴奋、性欲亢进，对食物和睡眠的要求降低，常导致激动不安和暴力行为。

苯丙胺类药物的毒性可经口服、吸入和静脉注射等途径被人体吸收。这类药物口服后在胃肠道吸收较快，进入血液后可以分布于各个脏器和组织，也易通过血脑屏障，30 min后可出现在中枢神经系统症状，持续时间达10 h以上。该类药物排泄较缓慢，经尿排出需4～7 d，24 h排泄35%～45%的原形药物。苯丙胺类药物属拟交感胺类中枢兴奋剂，可选择性地作用于脑干以上的中枢神经系统部位，提高大脑皮层的兴奋性。在正常的生理情况下，单胺类神经递质可通过单胺氧化酶的作用使之分解，代谢产物通过尿液排出。苯丙胺类药物入血后可抑制单胺氧化酶，使正常的单胺类神经递质代谢受到抑制，导致血中单胺类浓度升高，使分布于脑内的多巴胺和去甲肾上腺浓度随之升高，出现神经和精神作用。苯丙胺类产生的欣快感就是去甲肾上腺素能神经递质所致。甲基苯丙胺类可以损伤多巴胺神经，降低并抑制食欲，还可提高延髓的兴奋性，兴奋呼吸中枢使呼吸加深加快，出现幻想等。

甲基苯丙胺中毒和致死量(血药浓度)：致死浓度≥4.5 mg·L-1，严重中毒3.0～4.5 mg·L-1，中等中毒0.45～0.6 mg·L-1，轻度中毒≤0.3 mg·L-1。中毒症状：兴奋型的苯丙胺类药物急性中毒，表现为兴奋不安，活跃，饥饿感明显减轻，动作快而不准，焦虑，性欲亢进，思维紊乱。严重者会出现谵语，狂躁，幻觉，出现冲动行为。可出现血压升高，头痛，颜面潮红，大汗，心悸心律失常，甚至出现高血压危象，循环衰竭死亡。苯丙胺类药物所致的急性中毒，可在口服后几分钟出现症状，表现为兴奋，焦虑，坐立不安，激动，心动过速，呼吸急促，继而出现恶心呕吐，牙关紧闭，肌肉疼痛，强直，大量出汗，手部颤抖，视觉模糊，共济失调，惊厥抽搐，昏迷。严重者因循环衰竭和急性心律失常死亡。

2.2 法医学鉴定要点

以上案例死者均为男性，案情调查时发现死者是在吸毒时出现症状。尸体检验必须首先排除暴力性致死。尸表及病理检验均有尸斑成暗紫红色，甲床青紫，肺淤血水肿，肺浆膜下，心外膜有点状出血。取死者的血尿做毒物检验均检出去氧麻黄碱，说明死者生前服用过甲基苯丙胺类药物。但检出的血中去氧麻黄碱含量不同，虽然均未达到致死量，但是案例2、3中的死者患有不同程度的冠心病，由于冠状动脉狭窄，心肌本身就供血不足，服用甲基苯丙胺后会加重心脏负担，使心脏缺血加重，导致心脏传导系统障碍，出现心律失常，心力衰竭，心源性猝死。案例2死者血液中酒精含量为1.45 mg·mL-1，属醉酒状态，也会使心率加快，加重心脏负担。案例1虽未检出潜在性疾病，但服用剂量较多，虽未达致死量但也会导致心脏传导系统障碍，出现心律失常，心力衰竭，心源性猝死。据调查他和同居的女子同时吸食甲基苯丙胺类药物。公安机关办案人员到达现场时，女子正处于幻想、激动、烦躁的状态，并在其尿液中检出去氧麻黄碱。

法医学鉴定要点是有明确的苯丙胺类药物接触史，有明显的症状，关键是在血液及尿液中检出去氧麻黄碱成分，同时结合尸表检验、病理检验结果，不难做出鉴定结论。长期使用者会出现心肌损伤，肝肺等组织会出现肉芽肿。对于有潜在性疾病，特别是心脏疾病患者，服用剂量不大，也可能出现心源性猝死。总之，甲基苯丙胺类药物致人死亡的案例要结合案件调查，现场勘查，尸体检验，血液及尿液检验结果，全面分析最终做出正确的研判结果。

[1] 赵子琴.法医病理学[M].4版.北京:人民卫生出版社,2009.

[2] 刘良.法医毒理学[M].4版.北京:人民卫生出版社,2009.

D 919.4

B

10.3969/j.issn.1673-1492.2017.10.014

[责任编辑：李蓟龙]