腰椎间盘突出症的术后干预性护理

张 瑛，杨新明

(河北北方学院附属第一医院，河北 张家口 075000)

来稿日期：2017-03-02

张瑛(1977-)，女，副主任护师，研究方向：关节脊柱外科护理。

杨新明(1963-)，男，教授，主任医师，硕士生导师，研究方向：创伤脊柱、组织工程。

腰椎间盘突出症的术后干预性护理

张 瑛，杨新明

(河北北方学院附属第一医院，河北 张家口 075000)

目的评价腰椎间盘突出症手术治疗术后实施干预性护理的效果。方法选取符合病例入选标准的腰椎间盘突出症手术患者258例，所有患者术后均实施护理干预，包括基础护理、护理观察、心理护理、疼痛护理、预防下肢深静脉血栓形成、并发症的护理(脑脊液漏、椎间隙感染、腰椎神经根水肿、椎管内硬膜外血肿)以及功能锻炼。结果通过健康宣教和实施预见性干预护理计划，所有患者均未发生下肢DVT(深静脉血栓)及椎间隙感染，仅有2例患者发生脑脊液漏，1例患者发生硬膜外血肿，因及时发现并积极采取有效的治疗及护理措施，患者恢复良好均康复出院。结论腰椎间盘突出症术后积极实施预见性护理干预可以有效减少并尽早发现术后临床并发症，特别是下肢深静脉血栓的形成，对治疗意义重大。

腰椎间盘突出症；干预；护理

腰椎间盘突出症(lumbar disc herniation,LDH)是因椎间盘变性、纤维环破裂、髓核突出刺激或压迫神经根、马尾神经所表现的一种综合征，常引起下腰、腰骶、骶髂、臀部等处的疼痛，可伴有一侧或两侧下肢痛、马尾神经症状，是腰腿痛最常见的原因之一，约占腰腿痛发生率的22%。LDH发病率逐年升高且呈年轻化趋势，导致腰椎、双下肢及大小便功能不同程度受限。我们对258例经系统非手术治疗无效且具有手术适应证的LDH患者进行手术治疗，术后进行有效的护理干预，减少术后并发症的发生，效果良好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2009-01—2015-12月河北北方学院附属第一医院骨外科住院治疗的LDH患者258例，其中男150，女108例；年龄33～76岁，平均(51.5±6.3)岁；病程：2 d～12年。根据临床症状、体征及辅助检查诊断为LDH。主要症状为腰痛及一侧下肢的放射痛、脊柱侧弯畸形(主要在下腰部，前屈时更为明显)和腰椎活动受限；主要体征为腰部压痛伴放射痛、直腿抬高试验阳性、患侧小腿感觉较对侧减弱、膝腱反射和跟腱反射减弱、肌肉萎缩。影像学检查排除腰椎管狭窄及其他特殊的类型。

所有患者均符合手术适应证且采取单纯的椎间盘髓核摘除术，其中一个椎间隙单侧的LDH患者(68例)行开窗减压术，且其中42例患者行椎弓根内固定；双侧LDH患者或两个椎间隙单侧的LDH患者(190例)均行全椎板减压后路椎弓根内固定+椎间Cage植骨术。

1.2 方法

1.2.1 基础护理

所有患者术后均应绝对卧床休息至少3～4周，尤其行全椎板切除的患者。术后每2～3 h应帮助患者以脊柱为中心轴向翻身，即保持患者头部、颈部、胸腰部及双下肢呈一条直线翻转，避免身体纵轴扭曲，且减少腰部手术切口处皮肤、筋膜、韧带、肌肉的张力，有助于伤口愈合。翻身同时并按摩骨隆起的部位，防止褥疮发生。满足患者基本生活需要，指导患者在床上大小便。指导患者合理饮食，加强营养，增强机体免疫力，预防感染发生。

1.2.2 护理观察

椎板减压、髓核摘除术特别是椎弓根钉内固定及椎间隙植骨融合手术创伤大，术后密切观测患者生命体征情况，同时注意切口渗出量，以防大出血和脑脊液漏。重点观察双下肢感觉运动及大小便恢复情况，如上述症状较术前加重，即刻通知责任医师进行相关处理。

1.2.3 心理护理

切口的疼痛、吸收热引发的低热、各种治疗管或引流管的留置、平卧位饮食水及不适应床上大小便，患者对自身病情及围手术期情况的不了解，特别是手术是否达到预期目的等，都会导致患者焦躁不安、情绪紧张。为此，护士要为患者营造温馨的术后病房，提供安静舒适的环境，注意观察术后患者的面目表情和情绪变化，与患者沟通时态度要和蔼，努力做好精神安慰和心理疏导，对患者提出的有关自身病情的问题给予必要的恰当解释，最好选用同类型或同病房恢复期病人实施现场现身说法，消除患者对手术的顾虑，以良好的心理状态配合医护治疗[1]。并向患者讲明术后护理和功能锻炼的重要性，让患者了解通过准确实施治疗方案和各种康复护理技术，可尽量缩短病程减轻痛苦，促使早日康复[2]。

1.2.4 疼痛护理

随着麻醉医学的发展，疼痛作为“第五大生命体征”在临床护理中日益受到重视。术后麻醉药物作用消失的不同时期，疼痛也有不同的特点，所采取的对策也不尽相同。对疼痛的护理首先应了解疼痛的部位、明确引起疼痛的病变性质、疼痛的程度、疼痛的诱因和缓解因素，疼痛是患者对其所经受疼痛的表述，受到生理、心理、社会诸多因素的影响，个体差异很大，所以护理人员必须相信患者的主诉，不能用自身的疼痛经验、观念来评价患者，应充分尊重、相信患者，以建立良好的护患关系，从而获得患者疼痛最客观的资料。疼痛发生后应对其正确评估，实施超前镇痛护理计划，术后3 h开始每隔4 h询问患者的疼痛程度、镇痛与睡眠情况，注意观察患者疼痛时的生理、行为和情绪反应，避免引流管压迫、弯曲、牵拉，翻身及护理治疗中应动作轻柔，避免会引起疼痛的操作。视觉模拟评分(VAS)法评估疼痛，当疼痛程度≤5时，护士可选择护理权限范围内的方法止痛，并报告医生；当疼痛程度≥6时，护士应报告医生，给予有效止痛药物，以患者日常适当活动、白天休息和夜间睡眠基本无痛为原则。术后72 h内人体处于痛觉高敏反应阶段，任何对创面的触动刺激和不当姿势体位均可诱发疼痛加重，患者表现为焦虑不安，严重者伴有休克、高热等全身症状，一般镇痛药无效，需用阿片类药物或神经阻滞药才可达到满意效果；术后3～7 d，虽然患者伤口疼痛减轻，但增加腹压的动作(如下床活动、排便或咳嗽)均可引发疼痛加重，患者精神较差，应使用小剂量的阿片类药物或甾体类药物，调整合适的姿势和体位，转移注意力，可取得良好的镇痛效果；手术恢复期，患者多为切口部位腰背肌肉及韧带深部的微痛，但无固定准确部位，除口服小剂量非甾体类消炎镇痛药物治疗疼痛外，还应心理治疗并去除致痛病因[3]。

1.2.5 护理干预预防下肢DVT形成

国内外文献报道长期卧床制动的患者其双下肢血流速度明显减缓，特别是术后患者，如果不能尽早解除制动因素，术后发生下肢DVT的危险性会持续存在[4-7]。LDH患者术后绝对卧床时间较长、术后活动少，易发生下肢DVT。护理人员应熟悉下肢DVT的形成机制、危险因素及临床表现，对患者进行积极的护理宣教并指导患者主动进行以主动为主、被动为辅的早期功能锻炼，此举有利于下肢静脉血液回流，对预防DVT起到关键作用。患者术后2 h开始实施被动活动，从足部向大腿呈向心性交替按摩两侧下肢肌肉5 min，再被动进行踝关节跖屈、背伸、内外翻的“环转”运动，膝关节伸屈运动，频率15～20次/min，每个动作重复20～30次。同时主动进行双上肢抬高、屈伸、肌肉收缩运动，促进全身血液循环，防止血流过缓或淤滞导致DVT形成[2]。麻醉作用消失后即应鼓励督促患者进行主动运动，首先指导患者进行深呼吸10次，再由肢体远端向近端依次主动进行踝关节跖屈、背伸、内外翻运动，频率15～20次/min，最后行小腿和大腿屈伸肌的等长收缩训练，每个动作保持收缩状态5 s，放松状态5 s，所有动作均重复20～30次。以上功能锻炼均在接受过统一培训的护士的协助和指导下分别在晨起、上午、中午、下午及晚上睡前进行。术后当天即可使用足底静脉泵和CPM，足底静脉泵可使小腿由远及近间歇性充气顺序受压，CPM可被动持续地带动下肢及髋膝关节运动，两者均利用机械性原理促使下肢静脉血流加速，减少血流淤滞，降低术后下肢DVT的发生率[4,8]。目前临床治疗下肢DVT主要采用抗凝血药物，低分子量肝素被认为是预防骨科大手术术后DVT的首选用药。药物预防过程中只能使用一种药物，不可换用；椎管内血肿少见，但后果严重，因此在行椎管内操作(如手术、穿刺等)前、后的短时间内，应避免使用抗凝药物；应用抗凝药物后，应密切观察药物的副作用，定时复查血常规、凝血功能，检查全身各部位如皮肤、皮下、消化道、牙龈、鼻腔等是否有出血迹象，出现严重出血倾向时应立即通知医生，根据具体情况采取相应的实验室检查，或请相关科室会诊，及时作出处理[9]。严格控制止血药在LDH术后患者中的应用，尽量不用此类药物。

1.2.6 并发症的护理

手术治疗LDH是一种非手术治疗无效时采用的疗效较为肯定的经典方法，即便如此，术中及术后还是可能会出现并发症，影响手术最终效果，给患者带来痛苦，严重者导致患者死亡。对几种常见并发症的处理如下：①脑脊液漏：加强切口和引流护理是早期发现脑脊液漏避免脑疝发生的首要护理步骤，仔细观察手术切口部位软组织是否膨隆水肿，覆盖切口的敷料是否有渗出液及其渗出液色泽；观察引流管走行通畅情况，详细记录引流袋内引出的液体量及其颜色。伤口敷料渗出液、引流袋引出的液体呈淡黄色，并且患者出现头疼、恶心、呕吐等脑膜刺激征，考虑脑脊液漏可能发生，应立即关闭引流或改为平位引流，及时通知责任医生予以处理，并适当将床尾抬高，保持头低脚高卧位7～10 d，直至脑脊膜愈合；②椎间隙感染：严重的术后并发症之一，责任护士经常要询问并采用VAS法评估患者术后腰痛情况，如术后1～3周腰痛无缓解并有阵发性抽搐样剧烈疼痛，体温持续在37.5～38.0 ℃，白细胞总数及中性粒细胞分类增高，应高度怀疑椎间隙感染可能，及时采取进一步相关检查及治疗，为避免此并发症发生，术中应严格规范实施无菌操作，术后加强护理保持床单元和切口敷料干净整洁，引流管固定牢靠、通畅无阻且引流袋低位引流防止引流液倒流引发切口感染或深部椎间隙感染；③腰椎神经根水肿：由于术中牵拉对神经根的刺激，患者术后下肢出现酸胀、麻、困等症状，术后早期应用激素、营养神经药物，主管护士除向患者进行相关知识宣教外，还应细心指导陪护人员帮助患者不断调整体位以后者舒适为准，告知患者以下肢主动活动为主、被动活动和按摩为辅，可使水肿神经根的功能尽早得到恢复；④椎管内硬膜外血肿：腰椎间盘突出手术由于术中切除椎板、关节突及椎间隙髓核组织等造成手术切口深层出血，当术中止血不彻底或术后引流不畅时，患者术后下肢放射性疼痛突然加重继而麻木，会阴鞍区感觉减退、肛门括约肌无力、大小便失禁，及时检查引流管是否通畅且立即通知主管医生，急查B超、CT或MRI，如为椎管内硬膜外血肿应在6 h内再次手术清除血肿，否则会引起马尾神经的不可逆损伤。

1.2.7 功能锻炼

LDH患者术后积极正确的功能锻炼是巩固治疗效果且预防复发的重要方法。护理人员应积极向患者宣教并耐心解释术后早期功能锻炼的重要意义，指导病人掌握要领，加强背肌及腰部肌肉的锻炼，增强脊柱的稳定性[10]。术后2～3 d可进行直腿抬高练习，增加原被髓核突出压迫的神经根滑动，减少并防止神经根粘连，每天4～6次，每次5 min，抬腿10～15次，双腿交替进行；术后7 d开始加强腰背肌的锻炼，以增强脊柱的稳定性，开始可为五点支撑法，每日坚持数十次，1～2周后可改为三点支撑法，每天数十次，坚持4～6周，下床后佩戴腰围10～12周，但仍要继续坚持锻炼腰背肌，最少6个月以上[11]。

2 结 果

通过健康宣教和认真细致的护理，所有患者均未发生下肢DVT及椎间隙感染，仅有2例患者发生脑脊液漏，1例患者发生硬膜外血肿，因及时发现且积极采取有效的治疗及护理措施，患者恢复良好均康复出院。

3 讨 论

近年来，LDH发病率呈逐年上升趋势，与生活方式有一定关系，并呈现年轻化态势。青春期后纤维环和髓核含水量逐渐减少，髓核张力下降失去弹性，椎间盘松弛变薄，多次不明显的反复损伤即积累伤导致纤维环部分或完全破裂，此时髓核因压力而向椎管内局限性突出，多在没有后纵韧带支持的纤维环后外侧突入椎管压迫神经根或马尾神经，产生神经受损征象，引发患者腰痛并伴有下肢放射性疼痛、感觉运动障碍和大小便功能异常，给患者的工作和生活带来极大痛苦。椎间盘髓核摘除术是解除神经压迫最有效的手段，通过实施预见性护理干预和积极开展个性化健康宣教可有效减少并及早发现术后并发症，特别是下肢深静脉血栓的形成，提高了患者的治愈率且降低肺栓塞的死亡率，促进了患者的康复[3-4]。

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R 473.6

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10.3969/j.issn.1673-1492.2017.10.009

[责任编辑：李蓟龙]