Littre疝伴腹股沟区烧伤感染1 例

李帅，贾彬

(1.山西医科大学，山西 太原 030001；2.山西医科大学第二医院，山西 太原 030001)



Littre疝伴腹股沟区烧伤感染1 例

李帅1，贾彬2*

(1.山西医科大学，山西 太原 030001；2.山西医科大学第二医院，山西 太原 030001)

患者，男，74 岁，于2015年5月21日下午急诊入院。患者左侧腹股沟区可复性肿物10余年，24 h前出现肿物不能还纳，局部坠胀感，不伴恶心、呕吐、腹痛、停止排气、排便等症状。自行热敷，致左侧腹股沟区皮肤红肿，出现破溃、感染，并有恶臭味，遂急诊入院。既往病史：40年前行“阑尾切除术”，4年前行“冠脉支架植入术”，冠心病及糖尿病史4年。专科查体：腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，右下腹可见阑尾切除术切口瘢痕。全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，肠鸣音弱。左侧腹股沟区可见10 cm×8 cm大小肿物，质软，有触痛，皮肤表面破溃渗出，伴有恶臭味。左侧阴囊略肿胀，表皮发红，阴囊透光实验阴性。实验室检查：WBC 23.85×109/L，NE 95%。腹部彩超：左侧阴囊上方可见高回声团(疝气)；左侧腹股沟区皮下组织水肿。初步诊断：左侧腹股沟嵌顿疝、左侧腹股沟区烧伤伴严重蜂窝织炎、2型糖尿病、冠心病、冠脉支架置入术后、阑尾切除术后。经手法复位后，左下腹肿物稍有减小，未完全还纳，决定急诊手术治疗。考虑到左侧腹股沟区存在烧伤创面的感染，不宜一期行疝修补术，且疝内容物可能存在坏死，术中可能需要做切除与吻合，为创造更加清洁的术区，考虑采用全麻下经腹入路解除嵌顿。手术过程：麻妥后，过氧化氢冲洗左侧腹股沟区，碘伏纱布覆盖隔离感染区。取左下腹经腹直肌探查口进腹，探查未见腹腔积液，未见肠管扩张，于左侧内环口处，见小肠肠壁憩室(即Meckel憩室)疝入，Meckel憩室距回盲部约100 cm，肠管壁颜色、蠕动正常，无发黑、穿孔表现。术中诊断：左侧腹股沟Littre疝、左侧腹股沟区严重蜂窝织炎。因Meckel憩室卡压紧，难以还纳，于憩室根部钳夹切断，做完整切除。1号丝线间断横向全层缝合回肠壁切缘，浆肌层1号丝线间断Lambet内翻缝合加固，查吻合口通畅。腹股沟管内口用7号丝线8字缝合关闭。术野彻底止血后，逐层关腹。因Meckel憩室还遗留在疝囊内，所以于左侧腹股沟韧带上方约2 cm处取斜切口长约8 cm，逐层切开，期间流出较多污浊、恶臭脓液，探查皮下蜂窝组织大量发黑坏死。找到精索，打开提睾肌，于精索内前方找到并打开疝囊，其内嵌顿大小约4 cm×3 cm×3 cm Meckel憩室组织，水肿明显，略发黑，完整取出后，于疝环口处高位缝扎疝囊颈部。因左侧腹股沟区软组织感染腐败严重，故腹外斜肌腱膜及皮下浅筋膜未予缝合，适当清除坏死组织后，碘伏水冲洗术区，于术区留置橡胶引流管，皮肤层稀疏间断缝合数针。

切除标本送病检提示：小肠Meckel憩室伴缺血坏死。术后予以禁饮食、抗感染、补液营养治疗，积极调节血糖，切口予以换药，术后第3天排气、第5天排便。术后第8天局麻下进行切口处坏死组织清除，并采用负压封闭引流技术(VSD)对左侧腹股沟区烧伤感染区域进行处理。后期左侧腹股沟区创面肉芽生长良好，无渗出，但因局部皮肤缺损较大，转外院行植皮手术。

讨 论

Meckel憩室是胚胎时期由于卵黄管脐部闭合而肠端未闭合形成，发病率约为2%[1]。位置大多在距回肠末端100 cm内小肠上，呈指状或囊状，长1～20 cm，多数5 cm左右，宽2 cm。基底开口于肠系膜缘对侧，具有独立的血供[2]。Meckel憩室中约10%～20%是有症状的，最常见为憩室内黏膜发生溃疡导致的消化道出血，其次为肠梗阻，而Littre疝则属于罕见并发症。Littre疝是指Meckel憩室通过腹壁潜在腔隙疝出并嵌顿[3]。本例患者为通过左侧腹股沟管内口疝出，还可通过股管、脐环疝出。因Littre疝发病率低，国内外文献多以个案报道为主[4-8]。对于有症状的Meckel憩室推荐手术治疗，行憩室切除术，为避免肠腔狭窄应行横行或斜行缝合闭合肠管。对于因梗阻导致肠管坏死和憩室基底部异常宽大时，则需行包括憩室在内的肠管切除及吻合术[1-4]。

Littre疝作为Richter疝(肠管壁疝)的一种，因只嵌顿一部分肠管壁，对肠腔通畅性无明显影响，通常无肠梗阻表现，一般患者情况较好。但也可因疝门对憩室壁及血管卡压较紧，就诊时间过晚，导致憩室穿孔、肠内容物外漏甚至发生腹膜炎[9]。

回顾本例患者治疗过程，我们有如下总结：第一，对于所有嵌顿疝患者，都应想到Richter疝、Littre疝的可能，并对可能发生的严重后果有所估计。行腹部平片、腹部CT了解有无肠梗阻、肠管扩张、腹腔积液等情况；行腹股沟区彩超了解疝内容物组织类型及体积，特别是本例患者，因左侧腹股沟区存在烧伤创面感染，皮下组织水肿严重，容易造成对疝内容物的误判，误以为嵌顿大量大网膜或肠管。第二，避免在污染较重区域行憩室切除和肠管吻合。因患者就诊过晚，且左侧腹股沟区皮肤存在烧伤，筋膜组织感染、水肿严重，不可行一期疝修补术，采取经腹腔入路解除嵌顿、还纳疝内容物，为Meckel憩室切除后的肠管缝闭创造了更好的术区条件，降低术后因感染导致肠管闭合口漏的风险。第三，腹股沟区存在严重污染时不宜一期行疝修补术，仅做疝囊高位结扎，不打开腹股沟管后壁，减小后期疝修补术的困难。待患者情况好转后可以择期行TAPP或TEP手术，因其采用后入路进入腹膜前间隙，这样可以避开先前手术在腹股沟区造成的瘢痕完成疝修补术。第四，对于面积不大的烧伤感染创面，采用负压封闭引流技术，可以高效引流创面内的渗液、坏死脱落组织，且护理方便，避免频繁换药，缩短住院时间。

临床中Litre疝术前难以确诊，多为术中发现[10]，除需要做Meckel憩室切除外还应考虑是否行相应肠段切除。对于腹股沟区存在污染的患者，不要强行完成一期疝修补术，择期行后入路腹膜前间隙疝修补术更加安全可靠。

[1]COURTNEY M，TOWNSEND R，DANIEL BEAUCH-AMP B，et al.Sabiston Textbook of Surgery[M].19版.Canada：Saunders，2012：268.

[2]吴孟超，吴在德.黄家驷外科学[M].7版.北京：人民卫生出版社，2008：1517.

[3]ANDREW N，KINGSNORTH.腹壁疝外科治疗学[M].唐健雄，译.上海：上海科学技术出版社，2014：173.

[4]刘增亮，王帅，邓新生，等.Littre疝无张力修补术一例[J].中华疝和腹壁外科杂志(电子版)，2013，7(4)：396-398.

[5]张清华，王瑞华，胡景元.Littre疝1 例报道[J].中国普外基础与临床杂志，2012，19(2)：128.

[6]王振豪.Littre疝致肠梗阻1 例[J].疑难病杂志，2009，8(4)：203.

[7]HORKOFF M J，SMYTH N G，HUNTER J M.A large incarcerated Meckel′s diverticulum in an inguinal hernia [J].Int J Surg Case Rep，2014，5(12)：899-901.

[8]PAMPAL A，AKSAKAL E D.Littre hernia in childhood：a case report with a brief review of the literature [J].Afr J Paediatr Surg，2011，8(2)：221-224.

[9]JACOB T J，GAIKWAD P，TIRKEY A J，et al.Perforated obturator Littre hernia [J].Can J Surg，2009，52(3)：E77-78.

[10]PAMPAL A，AKSAKAL E D.Littre hernia in childhood：a case report with a brief review of the literature[J].Afr J Paediatr Surg，2011，8(2)：221-224.

*本文通讯作者：贾彬

2017-02-17

(本文编辑：张荣梅)

李帅(1992— )，男，江西省萍乡市人，在读硕士，主要从事普外科工作。