Sharp-van der Heijde评分对类风湿关节炎的临床应用价值

黄远彬，吴小玲，雷鸣，李文栋，陆珊

(百色市中医医院，广西 百色 533000)



辅助检查医学

Sharp-van der Heijde评分对类风湿关节炎的临床应用价值

黄远彬，吴小玲，雷鸣，李文栋，陆珊

(百色市中医医院，广西 百色 533000)

目的：探讨Sharp-van der Heijde(SHS)评分对类风湿关节炎(RA)的临床应用价值。方法：收集36 例经临床证实的RA患者的临床及双手、腕关节X线正位平片资料，选用DAS28临床评分和SHS评分来对RA病情活动性进行量化评分，并进行统计学分析。结果：双手以月骨、多角骨、头骨三者骨质侵蚀性改变最严重；舟状骨、桡骨远端骨质侵蚀改变次之；第1至第4掌指关节骨质侵蚀性改变最轻。腕关节及第2至第4近侧指间关节狭窄最严重；第2至第5远侧指间关节狭窄次之；第1、第5掌指关节间隙狭窄最轻。SHS值与临床活动度评估(DAS28评分)之间存在显著相关性(rs=0.41，P<0.05)，说明SHS值越高则临床症状越严重。结论：SHS值与DAS28值密切相关，可以作为判断患者病情严重程度的一个重要参考指标，有助于制订临床治疗方案和评价预后。

类风湿关节炎；Sharp-van der Heijde评分；X线摄影；手；腕关节

类风湿关节炎(RA)是以多发性、非特异性慢性关节炎症为主要表现的全身性疾病，以对称性侵犯手足小关节为特征。RA症状复杂多样，致残率高，是全球范围内公认的疑难病[1]。RA可发生于任何年龄，而以25～50 岁的青壮年多见，女∶男=2～3∶1。RA的病情活动性的指标有关节症状、功能指数、临床活动度评估(DAS28评分)、影像学评估等。本研究旨在探讨RA患者Sharp-van der Heijde(SHS)评分与DAS28评分的相关性，提示疾病发展的预后，帮助临床制订治疗方案。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2015年1月—2015年12月的RA患者36 例，男11 例，女25 例，年龄22～64 岁。全部病例均经临床证实，诊断符合1987年美国风湿病学会(ACR)修订的RA分类标准[2]。36 例患者均进行双手X线正位检查。

1.2 X线检查方法设备

荷兰PHILIPS Essenta型DR，探测器为非晶硅(a-Si)平板探测器。摄影体位：双手平放于平板探测器，取前后位或后前位。摄影距离：X线球管焦点至平板探测器的距离是90 cm。摄影技术条件：50～52 kV，采用自动曝光控制(AEC)。

1.3 临床活动度评估(DAS28评分)[3]

DAS28是由欧洲风湿年会(EULAR)推荐使用的评估RA病情的重要指标。DAS28包括人体28 个关节的压痛、肿胀个数，血沉(ESR)或C反应蛋白(CRP)的水平以及患者的自身综合评分4 个项目，计算公式为：DAS28=0.56×TJC+0.28×SJC+0.7xln ESR/CRP+0.014×GH(TJC：压痛关节数；SJC：肿胀关节数；GH：患者对目前疾病总体状况的评分)。DAS28以28 个关节计数：包括双膝关节、双肩、双肘、双腕、双手掌指关节、双手近端指间关节。DAS28的分数最低为0.7，最高为9。

1.4 影像学评估参考[4]

方法：根据双手关节骨质侵蚀和关节腔变窄情况打分，用记分的方法衡量影像学表现。每只手部和腕部的16 个部位(手近侧指间关节+掌指关节+第1掌骨基底部+舟骨+月骨+多角骨+尺、桡骨远端)被作为骨质侵蚀评分位点：没有骨质侵蚀为0 分，广泛的骨质侵蚀和丢失为5 分，介于两者之间的情况为2～4 分。对关节腔来说，手部和腕部的15 个部位(手近侧指间关节+掌指关节+3～5碗掌关节+多角骨-舟骨关节+头状骨-舟骨关节+桡舟关节)被作为狭窄评分位点：无间隙狭窄为0 分，局部狭窄为1 分，弥漫狭窄但面积<50%为2 分，弥漫狭窄、面积>50%为3 分，骨性强直或脱位为4 分。

1.5 统计学方法

采用SPSS17.0软件对数据进行分析。双手DAS28进行配对样本t检验；双手SHS进行配对样本t检验；DAS28值与SHS评分值进行相关性分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

早期RA腕关节受损比手指关节受累更为明显，腕关节受累的部位以月骨、三角骨及头骨最多见[5]，与本组所见相同。舟状骨、桡骨远端骨质侵蚀改变次之；第1至第4掌指关节骨质侵蚀性改变最轻。腕关节及第2至第4近侧指间关节狭窄最严重；第2至第5远侧指间关节狭窄次之；第1、第5掌指关节间隙狭窄最轻。左右手DAS28值差异无统计学意义(t=1.81，P>0.05)；左右手SHS值差异无统计学意义(t=1.69，P>0.05)，提示双手的临床症状、X线征象呈对称性。SHS值与DAS28值之间存在显著相关性(rs=0.41，P<0.05)，提示SHS值越高，临床症状越明显；SHS能反映RA临床活动性。

3 讨 论

RA主要病理变化为关节滑膜的非特异慢性炎症。初期以渗出为主，随后滑膜血管翳形成，并侵蚀软骨及骨等关节结构。患者常有滑囊炎、肌腱炎和腱鞘炎，最终导致关节畸形和功能丧失。在四肢病变中，RA主要侵及周围小关节和大关节，早期多发对称性梭形软组织肿胀，以近端指间关节、掌指关节和腕关节最常见。中期可见关节间隙变狭窄，骨端边缘腐蚀或软骨下骨质中囊性改变。晚期可见关节严重破坏、掌指关节脱位、关节畸形、关节骨性强直。DAS28评分是一种临床评定RA病情效果的常用方法。DAS28>5.1表示疾病活动；DAS28<3.2表示疾病活动性低；DAS28<2.6表示疾病缓解[3]。如果接受治疗后，患者的DAS28降低1.2以上，说明该治疗很有效果；DAS28降低在0.6和1.2之间，说明还有一些效果；如果DAS28降低在0.6以下或DAS28仍然在5.1以上，说明该治疗无效。但有研究表明基础状态DAS28对疾病放射学进展无预测价值。DAS28评价方法有其不足，部分患者不能真实反映病情。随访复查患者，经治疗后肿胀、疼痛关节数量减少，但X线显示关节骨质侵蚀、间隙变窄等情况进一步发展。放射学表现能反映RA患者疾病炎症发展程度，一般将类风湿性关节炎的X线表现分为四期(早期、中期、晚期、末期)。早期关节周围软组织肿胀伴关节附近轻度骨质疏松。中期关节间隙变窄，模糊，骨质疏松明显，邻近肌肉萎缩。晚期除骨质疏松外，尚有明显的软骨和骨质的破坏，关节畸形如半脱位，尺侧偏斜，广泛的肌肉萎缩。末期同第3期加纤维性或骨性强直。X线分期主要是根据关节骨质破坏的程度而定的，而不是根据临床病程长短。DAS28评价方法具体评价比较繁琐，在访视过程中，需占用20 min左右的时间。SHS评分能直观根据双手关节影像学表现进行评分，便于放射科医师掌握。本组研究SHS值与DAS28值有密切相关性(rs=0.41，P<0.05)，与何伟红等[6]研究结果基本一致，可以作为判断患者病情严重程度的一个重要参考指标。RA的临床治疗常在关节的放射学损害出现之前即进行。影像评分与评价疾病活动性的其他措施，如实验室指标、临床体征和功能分类一起组成临床诊疗中常用的监测指标。RA的诊断，临床常采用血清类风湿因子检测的方法，虽然敏感性高，但假阳性率高、特异性差[7]。ESR和CRP是反映炎症活动重要的实验室指标，两者临床意义相似。CRP评价早期RA炎症活动优于ESR，因ESR受许多因素影响，临床实验室指标不仅与炎症状态有关，也与红细胞数量、血浆渗透压、红细胞形态及血红蛋白含量有关。活动期RA患者体内血脂水平发生异常，高密度脂蛋白(HDL-C)可作为评价RA疾病活动性的指标[8]。X线平片是RA诊断的首选方法，但只能依靠关节软组织肿胀、关节间隙改变等间接征象来推测病情。与传统的X线片相比，MRI能直接显示滑膜增生、关节腔积液、关节软骨破坏等早期病理改变，在管理类风湿等炎性关节疾病方面已成为新兴的影像方式。薛太平[9]研究结果显示，抗CCP抗体、抗MCV抗体均具有较高的敏感性和特异性，MRI早期的血清阴性RA患者中的意义较大。曾伟科等[10]研究表明，Ktrans与临床评分DAS28及滑膜病理Krenn评分具有相关性。MRI在发现早期骨质侵蚀要优于X线平片及CT，在RA的早期诊断中发挥重要作用，是目前诊断早期RA的最佳影像学方法之一，但MRI检查费用昂贵，其定量评价的方法仍在研究之中。

综上所述，SHS评分与DAS28评分密切相关，结合临床体征、实验室指标，能更好地反映RA病情发展，有助于临床制订治疗方案和评价预后。

[1]马进，陈岷，李获，等.中药联合抗风湿药治疗类风湿性关节炎活动期的临床观察[J].中国实验方剂学杂志，2014，20(5)：192-196.

[2]ARNETT F C，EDWORTHY S M，BLOCH D A，et al.The American rheumatism association 1987 revised criteria for the classification of rheumatoid [J].Arthritis Rheum，1988，31(3)：315-324.

[3]VAN RIEL P L，SCHUMACHER H R JR.How does one assess early rheumatoid arthritis in daily clinical practice? [J].Best Rract Res Clin Rheumatol，2011，15(1)：67-76.

[4]VINOD R，SATISH R.An overview of commonly used radiographic scoring methods in rheumatoid arthritis clinical trials[J].Clin Rheumatol，2011，30(1)：1-6.

[5]李著国，覃海燕，黄鸿良.早期类风湿性关节炎的DR影像分析[J].广西医科大学，2014，31(1)：137-138.

[6]何伟红，吴伟智，雷蕾，等.类风湿关节炎Sharp-van der Heijde评分的临床应用价值[J].实用放射学杂志，2014，30(11)：1865-1867.

[7]宋海霞，王全师.高频超声在类风湿性关节炎腕关节早期病变中的诊断价值[J].重庆医学，2014，43(7)：809-815.

[8]杨丽，马翠丽，李萍，等.活动期类风湿关节炎患者血脂水平与疾病活动及骨侵蚀相关性研究[J].中国实验诊断学，2015，19(2)：256-259.

[9]薛太平.影像学诊断对类风湿性关节炎的诊断、治疗及预后评估[J].中国CT和MRI杂志，2015，13(8)：105-107.

[10]曾伟科，莫颖倩，张翔，等.动态增强MRI定量评价类风湿性关节炎腕关节炎症活动度的价值[J].磁共振成像，2015，6(6)：455-461.

Theclinicalapplicationvalueofsharp-vanderHeijdescoreforrheumatoidarthritis

HUANG Yuanbin，WU Xiaoling，LEI Ming，LI Wendong，LU Shan

(Traditional Chinese Medicine Hospital of Baise，Baise 533000，China)

Objective：To investigate the application value of Sharp-van der Heijde (SHS) score for rheumatoid arthritis (RA).Methods：To collect the X-ray anteroposterior data of hands and wrist of 36 RA patients.The DAS28 clinical score and SHS score were used to quantify the RA disease activity，the data wasstatistically analyzed.Results：Hands on bone，polygonal bone and skull bone erosion sex change is the most serious.Navicular bone，of the distal radius bone erosion change times；1 to 4 digit bone erosion sex change the lightest.Wrist joint and 2 to 4 narrow near side interphalangeal (PIP) is the most serious.2 to 5 narrow distal interphalangeal times.1，5 joint space narrowing the lightest.There were significant correlation between SHS value and DAS28 (rs=0.41，P<0.05)，indicating the higher value of SHS is the more severe clinical symptoms.Conclusion：SHS value is closely related to the DAS28 value，can be used as an important reference to judge the severity of symptoms in patients，help for clinical treatment and prognosis.

rheumatoid arthritis；sharp-van der heijde score；x-ray photography；hand；wrist

1671-8631(2017)07-0524-03

R593

：B

2016-11-22

(本文编辑：张红)

黄远彬(1979— )，男，壮族，广西壮族自治区南宁市人，学士学位，主管技师，主要从事放射科临床工作。