风险评估表联合追踪方法学在外科护理安全管理中的应用

2017-03-09陈晓明单玉萍樊桂莲

护理研究 2017年7期

陈晓明，单玉萍，樊桂莲

陈晓明，单玉萍，樊桂莲

[目的]探讨降低外科护理不良事件发生率的方法。[方法]使用护理部制定的风险评估量表对护理风险进行评估，统一评估方法和评估频率，护士长、科护士长和护理部定时进行检查，使用追踪法查看相关资料，进行追踪原因分析，检查改进情况及有效性，从多个视角考查各个环节的实施质量。[结果]护理不良事件发生率由1.68%下降到0.76%(P<0.01)，因评估不足和沟通不良而造成的不良事件由55.5%、6.1%下降到43.8%和5.7%，护理不良事件涉事护理人员资历较低(72.1%为护士)。[结论]使用风险评估表联合追踪方法学可降低护理不良事件发生率，降低不良事件等级，提高病人满意度。

风险评估；追踪方法学；护理不良事件；外科；护理安全；护理管理

病人安全是医疗卫生系统最为关注的问题，也是护理管理中的重要问题。护理安全一般是指在病人接受护理的全过程中不发生法律和法定的规章制度允许范围以外的心理、机体结构或功能上的损害、障碍、缺陷或死亡[1]。护理安全是衡量护理服务质量的重要指标。临床护理工作的直接性、具体性、连续性、动态性，使护理不良事件时常发生，是引起医患纠纷的主要来源之一，如何提高病人安全质量，减少护理不良事件已成为当前医疗卫生服务行业面临的重要课题。2013年江苏省三级医院评审标准与细则中明确指出：对病人进行跌倒、坠床、压疮等风险评估；有主动报告护理安全(不良)事件与隐患信息的制度、事件成因分析及改进机制。我院根据评审要求，自2013年7月起，全院使用护理部制定的风险评估量表对护理风险进行评估，并统一评估方法和评估频率，联合追踪方法学对已发生的护理不良事件进行分析并不断改进，取得了满意效果，现通过回顾性分析法对其在外科护理工作中的应用进行分析，探讨如何降低和防范外科护理不良事件的发生，提高护理不良事件管理质量，保障病人安全。

1 资料与方法

1.1 一般资料我院护理不良事件分级按照医疗不良事件SH9分类法分为Ⅰ级～Ⅳ级4个级别。Ⅰ级：有过错事实并造成后果的事件。如果两者有因果关系根据后果的严重程度构成“护理事故”或“护理差错”，在不良事件中级别应属最高。Ⅱ级：无过错事实但造成后果的事件。护理行为无过错，主要由药物、器械、植入物等造成的护理意外，或不可避免的护理并发症和疾病的自然转归，其后果可能比较严重，但一般不构成“护理事故”或“护理差错”。Ⅲ级：有过错事实但未造成后果的事件。虽然发生的错误事实(指错误的行为已实施在病人身上)，但未给病人机体与功能造成任何损害或有轻微后果，而不需任何处理可完全康复。Ⅳ级：无过错事实也未造成后果的事件。由于及时发现错误，未形成护理行为的过错事实，其级别最低。

2012年7月—2013年6月我院外科出院人数为20 512例，护理人员通过非惩罚性匿名自愿上报系统呈报的不良事件215起，科护士长及护理部通过查看护理记录、访谈护士等方式追踪检查到未上报的护理不良事件129起，共计344起，其中非计划拔管188起(54.7%)，输液相关事件51起(14.8%)，压疮46起(13.4%)，跌倒29起(8.4%)，坠床11起(3.2%)，给药错误7起(2.0%)，自杀2起(0.6%)，其他10起(2.9%)。2013年7月—2014年6月我院外科出院人数为27 723例，护理人员通过非惩罚性匿名自愿上报系统呈报的不良事件158起，科护士长及护理部通过查看护理记录、访谈护士等方式追踪检查到未上报的护理不良事件52起，共计210起，其中非计划拔管93起(44.3%)，输液相关事件45起(21.4%)，压疮15起(7.1%)，跌倒21起(10.0%)，坠床8起(3.8%)，给药错误12起(5.7%)，自杀2起(1.0%)，其他14起(6.7%)。

1.2 研究方法采用回顾性分析的方法，对2012年7月—2013年6月发生的护理不良事件(对照组)与2013年7月—2014年6月发生的护理不良事件(观察组)进行对比分析。

1.2.1 对照组未实施住院病人护理风险评估管理，按常规护理管理，包括常规入院介绍、健康宣教、安全指导等。发生护理不良事件后，由科室护士长组织负责整改。

1.2.2 观察组在对照组的基础上使用风险评估表对病人实施各种风险评估，完善护理不良事件管理制度，包括压疮、疼痛、自理能力、导管滑脱、下肢深静脉血栓形成(DVT)、跌倒、镇静与躁动。具体措施：新病人入院时即评估压疮、跌倒、DVT、自理能力、疼痛五大风险，有特殊风险者(如躁动、导管滑脱)另外评估，记录于病人首次护理评估单上，根据评分标准确定各风险程度高低，决定是否打印出评估单，并根据风险程度的高低定期评估，其中病人有导管者，无论风险程度高低，均必须打印出风险评估单，定期评价。手术病人术后均必须评估压疮、DVT、自理能力、疼痛，记录于护理记录单上，是否打印评估单及评估周期同新入院病人。

1.2.2.1 压疮评估采用“Braden压疮风险评估表”，评分≤12分，需打印压疮评估单，进行周评，中间有情况随时评估。术后病人即刻记录在护理记录单上，4 h～6 h后再次评估。外院带入压疮需打印“带入压疮监控记录单”。至少符合以下情况之一，可以打印“难免压疮单”：①重要脏器功能衰竭，如心肝肾功能衰竭、昏迷；②偏瘫(肌力二级以下)、截瘫、高度水肿、骨盆骨折；③白蛋白≤30 g/L，小便失禁；

1.2.2.2 跌倒评估采用“Morse跌倒评分表”[2]，评分>45分需打印“跌倒记录单”，进行周评。

1.2.2.3 自理能力评估采用“Brathel指数评定量表”，评分61分～99分，为轻度依赖，不打印；评分41分～60分，为中度依赖，打印评估单，进行周评；评分0分～40分，为重度依赖，打印评估单，3 d评估1次，直至评估分≥60分。术后即刻评估。

1.2.2.4 疼痛评估采用数字评分法(NRS)在体温单上标注，3分时每日评估1次(14:00)；4分～6分时每日评估2次(06:00,14:00)；7分～10分时每日评估3次(06:00,14:00,22:00)；≤2分，24 h后不再评分。有特殊处理时需记录于护理记录单上。

1.2.2.5 DVT评估采用“深静脉血栓Autar评分表”，评分≥15分，为高危，打印评估单，至少3 d评估1次；评分≥7分，为中低危，打印评估单，每周评估1次；评分≤6分，为无危险，不需填写评估单；术后及ICU转入病人即刻评估。

1.2.2.6 导管滑脱危险评估采用“住院病人导管滑脱风险评估表”，凡带有侵入性导管的病人均需打印评估表。评分<8分，有导管滑脱的可能，需周评；评分8分～12分，容易发生导管滑脱，至少3 d评估1次；评分>12分，随时会发生导管滑脱，需每天评估1次。导管情况出现变化时随时评估，直至拔管。

1.3 护理不良事件追踪方法发生护理不良事件时，当事人立即向管床医生和护士长汇报，迅速采取补救措施，降低影响和危害，然后通过护理不良事件信息系统上报到护理部。对Ⅰ级或Ⅱ级护理不良事件，24 h内当事人提供书面事情经过及认识，科室上报，1周内完成讨论；对Ⅲ级护理不良事件，48 h内当事人提供书面事情经过及认识，科室两周内完成讨论；对Ⅳ级护理不良事件，3 d内上报，1个月内完成讨论。对Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级护理不良事件，讨论时由科护士长参加，必要时护理部主任参加，从管理系统、工作流程、规章制度、个人因素分析查找原因，制定并落实改进措施，并及时完成“护理不良事件改善报告”。

护士长、科护士长和护理部定时进行检查，对发现的共性问题及系统问题及时予以调整。科护士长每月对上月发生的不良事件进行追踪检查，要求追踪率100%。查看相关资料，包括护理记录、流程制度等，了解不良事件管理记录是否完善；各个环节的执行情况；根本原因查找是否正确；改进措施是否具体可行等。护理部每月选择1例或2例典型案例进行追踪分析，检查改进情况及有效性，从多个视角考查各个环节的实施质量，对共性问题在护士长例会上进行经验分享。对追踪检查发现的问题纳入下一个月的检查范畴，直至问题改善为止。

2 结果

2.1 两组护理不良事件发生情况(见表1)

表1 两组病人护理不良事件发生情况比较

2.2 护理不良事件发生的原因分析(见表2)

表2 两组护理不良事件发生的主要原因分析

2.3 两组护理不良事件分级情况(见表3)

表3 两组护理不良事件分级情况起(%)

2.4 不同职称护士发生护理不良事件情况分析(见表4)

表4 不同职称护士发生护理不良事件情况分析人(%)

2.5 两组病人对护理工作满意度比较(见表5)

表5 两组病人对护理工作满意度比较例(%)

3 讨论

目前我国尚未对护理不良事件的概念进行界定，更多使用了护理差错或护理缺陷的概念[3]，国内护理学专家指出：凡病人在住院期间发生跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与病人安全相关的、非正常的护理意外事件，均属于护理不良事件。外科护理不良事件发生最多的为非计划性拔管、输液相关事件、压疮、跌倒，占护理不良事件总数的91.3%，采取相关措施后构成比仍达82.9%[4]。这可能与外科护理的工作性质有关。据文献显示，外科护理不良事件的发生率比内科高，护理不良事件发生与护理工作的难度与风险有关[5]。外科病人身上管道多、自理能力较低、输液量大，导致护理工作量大，工作内容繁杂，护士在紧张繁重的工作中容易出现思维偏差，护理不良事件发生的概率增加。

本研究结果显示：造成护理不良事件发生的主要原因是评估不足、违反操作规程和沟通不良。不良事件涉事护理人员资历较低(72.1%为护士)，系统地应用护理风险评估表对病人进行评估，并对已发生的不良事件及时进行追踪分析，从管理系统、工作流程、规章制度、个人因素分析查找原因，制定并落实改进措施，可以大大降低护理不良事件的发生率(对照组发生率1.68%，观察组0.76%，P<0.01)，尤其是在外科不良事件发生率最高的压疮和非计划性拔管中，效果尤为突出，因评估不足和沟通不良而造成的不良事件也由55.5%、6.1%下降到43.8%和5.7%，Ⅰ级不良事件由7.6%下降到2.9%，病人满意度(非常满意+比较满意)由88.8%上升到95.6%，说明了护理风险评估和不良事件的质量追踪控制在临床应用的重要性和必要性。有研究报道显示：对医务人员进行入院评估的风险教育、风险管理培训以及沟通技巧培训，加强护理人员特别是年轻护士的护理风险防范意识，可以减少或避免护理不良事件，从而降低护理风险[6]。

评估是前提，强调把问题控制在萌芽状态，追踪则是过程控制方法，是护理质量管理的一个基本原则，通过护士长、科护士长和护理部的三重追踪检查，对发现的共性问题及系统问题及时予以调整，在日常护理工作中加强督察与引导，提高低年资护理人员对护理不良事件的认知，进一步增强其护理风险的防范意识和实际应对能力，端正护理人员对病人评估、病人沟通重要性的认识，提高病人评估与沟通技巧，提高临床护理的安全系数。对护理不良事件的管理效果进行评价，对引发护理不良事件的根本原因不断地进行系统的改进及完善，健全各项管理规程及制度，从而规范护理不良事件的管理，降低护理不良事件的发生率。

[1] 史自强,马永祥,胡浩波,等.医院管理学[M].上海:上海远东出版社,1995:238.

[2] 唐玮,甘秀妮,刘章会,等.汉化Morse跌倒评估量表在中国临床护理中应用的可行性[J].中国医科大学学报,2010,39(11):943-946.

[3] 龙艳芳，李映兰.我国护理不良事件报告现况调查及分析[J].中国护理管理,2011,11(5)：16-19．

[4] 蔡艳芳,程中才,林雅,等.451例护理不良事件现状调查分析[J].国际医药卫生导报,2012,18(2):289-292.

[5] 杨莘,王祥,邵文利,等.335起护理不良事件分析及对策[J].中华护理杂志,2010,45(2):130-132.

[6] 蒋宁.持续质量改进在护理风险管理中的应用[J].中国现代医生,2011,17(20):102-103.

(本文编辑李亚琴)

Application of risk assessment form joint tracking methodology in surgical nursing safety management

Chen Xiaoming,Shan Yuping,Fan Guilian

(The Affiliated Hospital of Xuzhou Medical University,Jiangsu 221002 China)

陈晓明，主管护师，本科，单位：221002，徐州医科大学附属医院；单玉萍、樊桂莲单位：221002，徐州医科大学附属医院。

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