实施集束化护理对降低胸腔闭式引流并发症的效果观察

曾娟琴，周燕红，高 露，鄢云平，邱英梅，韩斌德，陈雪花

实施集束化护理对降低胸腔闭式引流并发症的效果观察

曾娟琴，周燕红，高 露，鄢云平，邱英梅，韩斌德，陈雪花

[目的]探讨集束化护理对降低胸腔闭式引流并发症的效果。[方法]将260例行胸腔闭式引流的病人随机分为观察组和对照组各130例，对照组采用常规护理方法，观察组行集束化护理，比较两组医患对护理工作的满意度、病人遵医行为及胸腔闭式引流的并发症等。[结果]观察组医患对护理工作的满意度及病人的遵医行为均优于对照组(P<0.01)，而并发症(复张性肺水肿、引流管脱落、引流管阻塞、皮下气肿、胸腔感染、肺不张)发生率均显著低于对照组(P<0.05)。[结论]集束化护理可以降低胸腔闭式引流病人并发症，提高病人遵医行为及医患满意度，从而减轻病人痛苦，提高疗效及医疗服务质量。

胸腔闭式引流；集束化护理；并发症；满意度；遵医行为

集束化护理首先作为预防呼吸机相关性肺炎的发生取得良好效果[1]，后被广泛地用于临床护理的多个领域，极大地促进了集束化干预在护理实践中的发展。我院从2013年10月—2015年12月对130例胸腔闭式引流病人实施集束化护理策略，效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

1.1.1 病例选择 ①各种原因的气胸、非化脓性胸腔积液需行胸腔闭式引流的病人；②年龄>12岁；③排除高血压、高血脂、糖尿病、冠心病和肺心病等。

1.1.2 一般资料 选择2013年10月—2015年12月入院的260例胸腔闭式引流病人，将其随机分为观察组和对照组，每组130例。观察组：男80例，女50例，年龄(31.58±7.62)岁，自发性气胸68例，非化脓性胸腔积液62例。对照组：男74例，女56例，年龄(30.71±9.58)岁，自发性气胸59例，非化脓性胸腔积液71例。两组病人性别、年龄、原发病构成及病情等比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 护理方法

1.2.1 对照组 给予胸腔闭式引流常规护理[2],包括保持管道的密闭、妥善固定、保持引流通畅、观察记录、严格无菌操作防止逆行感染及正确拔管等内容。

1.2.2 观察组 根据集束化护理干预理念检索Springe期刊数据库、MedLine数据库、中国知网、万方及维普数据库和NHS(英国国家医疗服务系统)发行的临床实践指南获得相关证据[3-8]，结合我院的实际情况，经专家论证，制订胸腔闭式引流的集束化护理措施。

1.2.2.1 健康教育套餐 将置管的必要性和重要性及术前术后注意事项制成健康教育手册，并发给责任护士及病人或/和家属。①术前健康教育内容：a)心理指导。病人入院后，责任护士主动热情地接待病人，向病人和家属介绍病区环境、主治医师，使病人尽快适应环境，适应角色的转换；与病人进行充分的交流，针对其不同的心理问题适时做好心理疏导工作；详细讲解疾病的治疗、护理方案及预后，介绍同种疾病康复者与病人直接交谈，消除病人的焦虑和恐惧心理，使其增强战胜疾病的信心，以良好的心态接受手术。b)对疾病和手术相关知识的健康教育。向病人解释开胸置管的必要性和重要性；详细介绍手术目的、手术方式、麻醉方式、安全措施、手术医生的技术水平以及手术后可能出现的痛苦和不适等。教会病人如何配合手术，应对不适和疼痛的具体方法，如做深呼吸、腹式呼吸、有效咳痰和体位改变等，使病人对整个手术过程有较充分的思想准备。c)呼吸功能锻炼。术前指导病人进行有效的呼吸功能锻炼是防止肺部感染、促进肺复张的重要措施之一。指导病人进行缓慢吸气直到扩张，然后缓慢呼气，10/min左右，每日6次～8次，每次以病人能耐受为宜。d)胸腔闭式引流装置的介绍。向病人及家属介绍胸腔闭式引流装置的组成及其作用，妥善固定好引流装置的各个接口，引流瓶中长管必须浸入水中2 cm以上；病人和家属不可自行将引流管与引流瓶分开，不要自行更换引流瓶中液体。引流瓶位置不可高于胸部，在病人引流口水平下60 cm～100 cm处，勿使引流瓶倒置，以免液体逆流入胸腔。②术后健康教育内容：a)术后体位指导。指导病人以斜坡(床头抬高45°～60°，床尾抬高10°)卧位的体位为宜，以利于胸腔内积液流出，同时也利于呼吸及循环功能，还可起到减轻切口张力的作用。b)咳嗽咳痰的健康指导。鼓励病人深呼吸和主动咳嗽，以利于排出气管深部的痰液和胸腔内积气、积液，使肺复张。咳嗽排痰时，可扶病人坐起叩背，嘱其深吸气，然后用力咳嗽。咳痰时应轻轻提引流管，减少管道摩擦引起的疼痛致咳痰无效。对于无力咳嗽的老年病人，责任护士可一手手指张开按压引流口周围，另一手的中指按压其胸骨上窝处，刺激气管，诱发咳嗽反射，帮助病人有效咳痰。c)胸腔引流液观察的指导。观察胸腔引流瓶上的刻度，一般情况下引流量为<100 mL/h，或<500 mL/24 h；置管当天多为血性胸液，但不形成血凝块，以后颜色逐渐变淡，直至血清样为正常；如短时间内引流出多量胸液(>200 mL/h)、鲜红色，且黏稠易凝固，则疑为胸腔内活动性出血；还有引流液混浊或有淡黄色乳糜样液体流出，均应及时报告医生，以便尽快做进一步的检查诊断。d)保持引流管通畅的指导。观察水柱波动情况以判断引流管是否通畅。要经常挤压引流管，以免纤维素性物质沉着于引流管内壁堵塞管腔。方法是捏紧引流管的远端，向胸腔方向挤压，再轻轻地松开捏紧的引流管，以防止倒吸引流瓶中液体。发现有引流液突然减少，先嘱病人变换体位，确定引流管是否通畅，如为管腔阻塞则通知医生查找原因，调整引流管位置。e)翻身及下床活动的指导。告诉病人可在床上进行翻身和上下肢体的活动。翻身及下床活动时用手保护引流管，以免引流管受压甚至脱落。病人应根据自身体质缓慢增加运动量，活动过程中始终保持引流瓶直立位,不能倾斜，避免引流瓶中长管露出液面，始终保持引流瓶液平面低于引流口60 cm以上，防止引流液逆流入胸腔，造成胸腔感染。f)防止引流管脱出的健康指导。将插管与皮肤接触处做好标记，观察是否有引流管脱出。发现引流管完全脱出时，立即通知医生，并用凡士林纱布覆盖，用纱布棉垫封闭引流管口。病人和家属不可自行将引流管与引流瓶分开， 如发现引流管与引流瓶分开，应立即夹紧上段引流管，通知护理人员重新连接引流装置。g)拔管的指导。拔管过早会影响疗效，过晚易造成感染，因此，选择合适时机拔出引流管十分重要。一般胸部手术后，如病人体温正常，引流液明显减少(<100 mL/24 h)，胸腔引流管未见气体引出，经胸透或X线平片证实肺复张良好，则先夹管24 h，若仍无异常，即可拔管。拔管24 h内，应密切观察病人的呼吸情况。血胸、脓胸行胸腔闭式引流后，应达到胸腔内出血停止、脓液充分引流干净、脓腔容量<10 mL，引流液3次细菌培养阴性等要求，方可拔管。拔管后，病人取健侧卧位，注意观察局部有无渗血、漏气和皮下气肿等。如有异常，及时通知医生给予处理。

1.2.2.2 置管套餐 ①置管位置：包裹性积液积气行超声定位或根据胸部CT定位，无胸内粘连的气胸在第二前肋间锁骨中线处置管，否则采用英国胸科协会推荐的“安全三角”(背阔肌前缘、胸大肌侧缘及沿同侧乳头解剖位置的水平线)置管引流。②严格的手卫生措施:接触胸腔引流管置管部位之前或之后注意手部清洁和消毒。③置管时无菌屏障最大化:要求戴口罩、帽子并遮住所有头发，穿无菌隔离衣,戴无菌手套,铺大面积的无菌巾等。④消毒：用2%聚维酮碘消毒皮肤并待自然风干。⑤引流管的选择：根据胸腔引流物的性质选择适当直径和材料的导管。

1.2.2.3 导管维护套餐 ①病史超过3 d的大量胸内积液或积气，第1次引流液气量不超过1 000 mL,如能监测胸内压力，则胸内负压不超过-20 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)。②每天定期检查置管部位有无红、肿、热、痛或分泌物等感染迹象，引流管是否通畅及水柱波动幅度，引流量及性质，引流管在液面下深度，接口是否松动，固定缝线松紧，并按规范挤压引流管，每天至少3次。③引流时间较长者，如无积液过多,不必每日更换引流瓶，1周1次即可，如瓶内有多量泡沫可加入数滴95%乙醇可除去泡沫。④每天评估胸腔引流的必要性,建议医师及早拔除不必要的引流管(指证同常规护理)。⑤强化护理人员手卫生观念，要求实施胸腔闭式引流管护理前后严格洗手。⑥对科室护士进行集中培训，明确集束化干预的优势以及集束化护理的具体内容，并培养一批护理骨干，分派到各个班次，作为该班次的监督与考核者。

1.3 评价指标 比较两组医生和病人对护理工作的满意度、病人遵医行为、胸腔闭式引流的并发症发生情况。并发症评估包括复张性肺水肿、纵隔摆动、引流管脱落、引流管阻塞、皮下气肿、胸腔感染、肺不张等。医生和病人满意度包括对护士技术水平、护士服务态度、护患沟通方面的满意情况，出院前发放问卷，由经治医生和病人独立完成后回收问卷，有效回收率为100%。

1.4 统计学方法 采用SPSS19.0统计学软件进行数据分析。计数资料以百分比表示，采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组医生、病人对护理工作满意度及病人遵医行为比较(见表1)

表1 两组医生、病人对护理工作满意度及病人遵医行为比较 例(%)

2.2 两组病人并发症发生情况比较(见表2)

表2 两组病人并发症发生情况比较 例(%)

3 讨论

胸腔闭式引流术是治疗气胸、血胸、脓胸或胸腔手术后，排出胸内积液及积气、恢复和保持胸内负压、促进肺复张的治疗方法。该方法是一种有创侵入性治疗手段，术后护理不当，不仅影响治疗效果，还可出现诸如引流管堵塞、引流不畅、切口或胸腔内感染、引流管滑脱或皮下气肿等问题，从而增加住院费用及加重病人痛苦，严重者甚至出现纵隔摆动、复张性肺水肿等并发症而危及病人生命。近年来集束化护理广泛应用于急危重症病人护理中，它把一系列经过验证的、相互关联的护理措施组合成一个整体的护理方案，方案内各项护理措施具有较强的可操作性，更重要的是共同实施所取得的临床治疗效果比单独执行更能提高病人的结局[9]。本研究通过查阅文献及结合我院实际制订胸腔闭式引流的集束化护理措施，取得良好效果。

3.1 实施集束化护理提高了病人的遵医行为及医患的满意度 本研究显示观察组病人入院时宣教及健康教育手册的发放，使病人在住院期间得到了系统、规范的健康知识教育。病人虽缺乏专业医学知识，但可对照手册对自己病情进行观察，从被动按照医护人员的指示进行治疗，转为主动配合到治疗和护理中来，使病人的自我护理意识和能力得到加强，遵医行为得到很大的提高(P<0.001)，从而达到更好的护理效果和促进护患关系的良好发展，提高了住院病人满意度(P=0.001)，减少了胸腔闭式引流的并发症(P<0.05)，同时增加了医生对护理工作的信任和满意度(P=0.003)，在医、护、患之间形成良性互动，使治疗措施取得更好的效果。

3.2 实施集束化护理措施使胸腔闭式引流术后并发症明显减少 对引流时间较长者，若无积液过多，不必每日更换引流瓶，1周1次即可[7]。如每天或3 d更换1次水封瓶，增加了护理工作量与病人住院费用，又加重病人心理负担，降低病人对治疗措施的依从性。操作中对一次性水封瓶进行更换时，需要对引流管和水封瓶进行分离，若分离频率过高增加病人出现感染的概率；如非局限性积液或积气病人,采用“安全三角”置管引流[6]，引流管穿过的胸壁肌层最少(仅穿过前锯肌及肋间肌)，减少因上肢活动时肌肉牵动引流管致引流管脱落，同时也减轻病人痛苦。置管套餐中无菌屏障的最大化及导管维护套餐中严格的手卫生制度，明显减少了胸腔感染发生率。每日评估继续引流的必要性，及时拔除不必要的引流管[7]，亦能减少胸腔感染的发生。置管后正确有效的咳嗽和无漏气病人呼吸训练器使用[8]的指导，使术后肺不张的发生率明显减少。胸腔引流管每日例行检查及正确的胸管挤压，对保持引流通畅，减少引流管阻塞和皮下气肿的发生具有重要作用。集束化护理措施中的集中培训和护理骨干的监督使各项护理措施严格执行得到保障，使诸如引流管脱落等并发症明显减少。

[1] 张岚,宋婷婷,戴世英,等.集束化干预在护理中的应用研究进展[J].护士进修杂志,2012,27(22)：2038-2040.

[2] 倪洪波,王新祥.外科护理[M].上海：复旦大学出版社,2011:183-185.

[3] Mark Bauman,Claudia Handley.Chest-tube care:the more you know,the easier it gets[J].American Nurse Today,2011,6(9):27-32.

[4] Akram AR,Hartung TK.Intercostal chest drains:a wake-up call from the National Patient Safety Agency rapid response report[J].J R Coll Physicions Edinb,2009,39:117-120.

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[6] Aron.BTS patient information leaflet for chest drain insertion[EB/OL].[2016-02-10].http://www.brit-thoracic.org.uk/Portals/0/Clinical%20information/Pleural%20Disease/Pleural%20Guideline%202010/Chest%20Patient%20Information%20Leaflet.pdf.

[7] 刘霞,李维芹.胸腔闭式引流一次性水封瓶更换时间与胸腔感染的相关性研究[J].中国医药导报,2013,15(10)：1566-1567.

[8] 孙丽珍，邓中防，袁艳珍,等.呼吸训练器联合常规呼吸训练在肺叶切除围手术期应用的疗效观察[J].护士进修杂志,2009,24(10)：937-938.

[9] McCarron K.Understanding care bundles[J].Nursing Made Incredibly Easy,2011,9(2):30-33.

(本文编辑李亚琴)

Observation on effect of bundle nursing intervention for reduction of complications of thoracic closed drainage

Zeng Juanqin,Zhou Yanhong,Gao Lu,etal

(Jiangxi Chest Hospital,Jiangxi 330006 China)

江西省科技厅科技计划项目,编号：2013ZBBG70039。

曾娟琴，主任护师，本科，单位：330006，江西省胸科医院；周燕红、高露、鄢云平、邱英梅、韩斌德、陈雪花单位：330006，江西省胸科医院。

R473.6

B

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.07.031

1009-6493(2017)07-0861-03

2016-04-12；

2017-02-15)

引用信息 曾娟琴，周燕红，高露，等.实施集束化护理对降低胸腔闭式引流并发症的效果观察[J].护理研究，2017，31(7)：861-863.