股前外侧穿支嵌合瓣在四肢复杂创面修复中的应用研究

刘 飞，王 伟，李晓林，梁定顺，史学斌

·经验交流·

股前外侧穿支嵌合瓣在四肢复杂创面修复中的应用研究

刘 飞1，2，王 伟2，李晓林2，梁定顺2，史学斌2

目的 总结13例应用股前外侧穿支嵌合瓣修复四肢复杂创面的效果。方法 选择13例四肢复杂创面患者，应用股前外侧穿支嵌合瓣进行修复。术前应用彩色多普勒超声探测穿支点，术中结合受区需要，根据血管蒂长度及血管分支的解剖特点切取合适大小皮瓣及股外侧肌肌瓣。通过术后随访观察嵌合瓣供区和受区的外形及功能，评价其临床疗效。结果 11例嵌合瓣完全成活，创面Ι期愈合；1 例术后16 h出现静脉危像，经探查，皮瓣成活；1例携带的肌肉部分坏死，二次行清创术，伤口愈合，皮瓣成活良好。经1～24个月的随访(平均6个月)，皮瓣色泽正常，质地良好。皮瓣供区均Ι期愈合。结论 股前外侧穿支嵌合瓣利用一个血管蒂，对创面进行立体修复，是修复合并深部组织缺损或坏死、感染性创面等复杂创面的一个有效方法。

股前外侧穿支嵌合瓣；创面修复；游离移植

随着现代交通和工业发展，临床上出现肢体复杂性创面缺损的患者日渐增多，很多创面不仅皮肤软组织缺损，而且合并深部组织缺损或裸露，有时可能出现洞穿性缺损，或者局部形成死腔、窦道等。对于此类创面，单纯覆盖创面，所遗留的死腔可能造成积血、积液、感染等并发症，严重影响治疗效果，并且显著延长治疗时间，增加手术次数，增加患者的痛苦。如何处理此类创面，以往我们采用局部的筋膜瓣、肌瓣填塞死腔，虽然能取得部分效果，但因组织量有限且血运不可靠，对局部肢体外形和功能破坏严重，这种方法的应用就受到了很大限制。随着穿支皮瓣技术的应用发展，设计股前外侧穿支嵌合瓣修复此类创面提供了一个更好选择。在解决创面覆盖的基础上，利用旋股外侧动脉降支远端或沿途肌支携带合适大小的股外侧肌肌瓣填塞死腔，使创面得到立体修复，明显加快了创面的愈合，提高了治疗效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选择在我院2014年3月-2016年6月就诊的13例四肢复杂创面患者。致伤原因：车祸伤6例，重物砸伤4例，机器绞伤3例。13例患者中前臂3例，小腿4例，足踝部4例，足部再植后皮肤及部分肌肉坏死形成窦道1例，足底深部溃疡1例。皮瓣缺损面积20 cm×9 cm～9 cm×6 cm，死腔或深部组织裸露面积7 cm×5 cm～3 cm×4 cm。

1.2 手术方法

1.2.1 术前准备：对所有创面均经过1～2次彻底的清创并同时行VSD负压吸引5～7 d，彻底清除坏死及感染组织，使创面以有薄的肉芽生长为宜。术前常规采用彩色多普勒超声，定位股前外侧穿支血管。

1.2.2 受区处理：术中再次彻底清创，切除所有坏死、变性及炎性肉芽，切除创缘3～5 cm皮肤，凿除坏死的骨皮质，用3%双氧水、生理盐水反复冲洗创面，骨折予以外固定架、克氏针等固定，修复神经、肌腱等组织。选取距离创面最近且可靠的受区血管，解剖游离后备用。创面电刀彻底止血，粗大血管分支丝线结扎，量取创面样布并标记近端和远端，量取并标记死腔的大小，受区创面止血后湿盐水敷料加压包扎。

1.2.3 嵌合瓣设计及切取：根据创面样布，在大腿供区设计皮瓣，首先沿皮瓣外侧缘切开皮肤，在阔筋膜浅层寻找穿支，找到穿支后切开阔筋膜，保留穿支周围约1 cm×1 cm阔筋膜袖，以防损伤穿支；沿穿支走行由浅及深解剖穿支，结扎、电凝沿途小分支，如遇肌穿支，穿支周围保留3～5 mm肌袖。解剖至旋股外侧动脉降支主干后，在股外侧肌和股直肌间隙找到旋股外侧动脉降支近端，必要时延长切口，采用会师法解剖血管。之后切开皮瓣内侧缘，使皮瓣与肢体仅仅通过穿支血管相连，观察皮瓣血运。血运可靠后，解剖旋股外侧动脉降支远端血管及其分支，根据血管蒂长度、死腔的位置选择合适的血管，以该血管为蒂切取需要大小的肌肉。确认肌瓣血运可靠后，再结扎远端血管及其他分支。选择合适血管蒂长度断蒂，解剖过程中尽量保护股神经肌支，如不慎切断，应予以缝合；如遇到较粗大的分支，适当游离一段距离后再予以切断结扎，备用。皮瓣切取过程中，如发现合适的皮下浅静脉也应予以解剖适当长度后保留。

1.2.4 嵌合瓣移植：嵌合瓣断蒂后转移至受区创面，缝合数针后临时固定皮瓣及肌瓣。根据血管蒂长度最终确定受区血管切断的位置，通常旋股外侧动脉降支为1条动脉，多伴行2条静脉，原则上均应吻合。重建血运后再次检查有无小分支活动性出血，充分予以结扎或电凝止血，缝合伤口，皮瓣下放置半管引流。

1.2.5 供区处理：嵌合瓣供区创面彻底止血，可吸收缝线连续缝合阔筋膜，13例患者供区创面均Ⅰ期闭合。肌肉间隙留置负压引流管。

2 结果

本组13例患者，11例嵌合瓣完全成活，创面Ⅰ期愈合；1 例术后16 h出现静脉危像，经探查见2条静脉完全栓塞，予以切除栓塞段血管，切取小腿浅静脉移植，重新吻合，皮瓣最终成活；1例携带的肌肉部分坏死，二次行清创术，切除坏死肌肉，术后伤口愈合，皮瓣成活良好。所有皮瓣供区均Ⅰ期愈合，经1～24个月随访(平均6个月)，皮瓣色泽正常，质地良好。

3 讨论

3.1 股前外侧穿支嵌合瓣的解剖学基础:股前外侧皮瓣是徐达传等于1983年首先提出，随后被广泛应用于临床，被称之为“万能皮瓣”。20世纪80年代，随着穿支皮瓣概念的提出，皮瓣切取摆脱了必须携带肌肉及深筋膜的束缚，使供区损害进一步减轻。Hallock[1]将在同一个血管供区内切取的包含有多个独立皮瓣,但又共同起源于一个较大的上级母体血管蒂的一组皮瓣，称为嵌合皮瓣。嵌合皮瓣既解决了创面覆盖问题，又可修复深部组织的裸露、填充窦道、死腔，使创面达到立体修复的效果。同时，嵌合瓣只需吻合一组血管，降低了手术难度，减少了手术时间。总之，利用嵌合瓣修复四肢复杂性创面能取得很好的疗效。

3.2 穿支的术前定位:江奕恒等[2]通过研究发现，旋股外侧动脉降支通常有2～4条较为粗大的穿支进入皮肤，营养股前外侧皮肤。但穿支皮瓣血管类型变化多，穿支细小，解剖变异较大，解剖复杂、费时，如果在手术过程中不断根据穿支的变化调整皮瓣切取和设计，必然增加手术时间。血管穿支的缺失、变异会影响顺利地切取皮瓣，Hsieh 等[3]统计934例患者中有 10 例出现无可用穿支。因此，术前如能对穿支精确定位，就能增加切取皮瓣的成功率。虽然CTA 并三维重建技术应用指导皮瓣的制备已有报道[4-5]，但该项技术对医院的硬件要求较高，且费用较高。目前我们主要采用彩色多普勒超声在术前进行穿支的探测和定位，虽然存在一定假阳性，但其操作简便、费用低廉、具有可重复性等特点。本组13例患者仅2例术中探查的穿支和术前探测存在偏差，但通过皮瓣重新设计，切口延长，还是找到了其他可用的穿支血管。因此，术前通过应用彩色多普勒对所用血管进行仔细检查，做到心中有数，对顺利切取皮瓣有很重要的作用。所有患者术前均应用彩色多普勒超声探查股动脉、股深动脉、旋股外侧动脉降支及其穿支。由两名有经验的医师反复探测，在体表定位高位穿支、第一及第二穿支的位置，以及分布于股外侧肌和股直肌且管径>0.6 mm[6]的主要穿支位置，取位置恒定者标记，同时排除血管变异、缺失等情况。也可以用简易的手持多普勒探测仪[7-9]探测穿支，该方法更加简便，具有一定的准确性，但对穿支血管深部走行、血管壁情况及管径粗细等缺乏系统的了解。

3.3 优缺点:嵌合瓣的优点，即：①皮瓣保留了穿支皮瓣的优点，不携带阔筋膜，最大限度地减少供区损害，使供区缝合张力降低，利于创面直接缝合。②可以通过携带一个血管蒂同时携带皮瓣和肌瓣，避免吻合2组血管，减少手术时间，降低手术难度。③股外侧肌肌腹较大，进入肌肉的血管分支较多，选择余地大，肌肉切取后对大腿功能影响小，而且肌肉切取后利于创面的直接闭合。④同时可携带多块肌肉，修复多个死腔，还可利用肌瓣结合肌瓣上植皮修复临近创面。缺点：①切取肌瓣增加手术时间及出血量，且肌肉不易止血，术后易出现血肿。②如切取肌肉较大，对供区外形影响较大。

3.4 嵌合瓣术中切取及吻合的注意事项：①为便于多组人员同时操作，一般选择受区对侧的大腿设计皮瓣。皮瓣尽量设计在大腿的中下段，因大腿近端的穿支多来源于旋股外侧动脉的升支及横支，该穿支血管蒂相对降支较短，且进入股外侧肌的粗大分支较少，不易制备嵌合瓣，大腿近端皮下脂肪厚，多需术中修薄，增加手术难度。②皮瓣设计时尽量将术前探测到的穿支点置于皮瓣中上段，术中可根据实际发现的穿支随时调整设计。设计肌瓣时，尽量选择粗大的肌支或旋股外侧动脉降支主干远端制备肌瓣，要同时考虑皮瓣和肌瓣的血管蒂长度，避免二者无法同时放置到预定的位置，肌瓣的血管蒂宜长不宜短。③术中解剖血管时，遇到血管较细，血管周围需携带3～5 mm肌袖或筋膜组织，以防止血管痉挛。术中操作轻柔，避免肌肉过度牵拉而影响肌瓣血运，嵌合瓣断蒂前必须再次确认皮瓣和肌瓣血运良好，方可断蒂。④受区血管选择时避开局部有炎症表现或有受伤史的区域，因为局部有炎性表现时，术后血管易出血痉挛、栓塞等情况，影响皮瓣成活。既往在此区域有手术或者外伤史，可能损害局部浅静脉，为术中寻找合适口径可供吻合静脉造成困难。⑤术中仔细、彻底地止血是预防术后血肿形成的主要手段，包括供区和受区的止血。解剖穿支时，较粗大的穿支需丝线结扎，细小穿支电凝止血，缝合供区和受区创面时，应再次检查确认，防止术后因小血管电凝止血后栓子脱落出血造成血肿。⑥为保证吻合质量，必须在显微镜下操作，原则上应吻合1条动脉、2条静脉，如遇到较粗大的皮下静脉时尽可能保留并通过内减压及外减压的方式处理。如血管蒂近端有合适的分支，应尽量保留并利用其桥接修复受区动脉，按照Flow-through[10]的原则，重建肢体主干血管。

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10.13621/j.1001-5949.2017.04.0348

1.宁夏医科大学，宁夏 银川 750004 2.武警宁夏总队医院，宁夏 银川 750004

R739.8

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2016-09-09 [责任编辑]李 洁