难愈性创面研究新进展与临床治疗方法

李传吉

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难愈性创面研究新进展与临床治疗方法

李传吉

难愈创面；标准判定；共同特点；病因机制；治疗方法

慢性难愈性创面是指无法通过正常有序按时修复达到功能上完整状态的创面，创面经正规治疗8周以上仍未愈合，也无愈合倾向者，被判定为难愈性创面，临床上主要包括糖尿病足、各种压迫性体表溃疡、静脉性溃疡、烧创伤残余创面等。根据流行病学资料显示，难愈性创面的致病因素过去主要由创伤引起，近年来糖尿病足已成为重要致病因素。

1 难愈性创面的基本概况

慢性难愈性创面发病机制复杂、病程长、影响因素众多、治疗难度大，因此近年来国内一些大专院校都建立了创面治疗中心，采用多学科多种方法联合的方式来处理这种复杂的创面。目前，难愈性创面在我国发病率占外科总住院率的1.5%～3%，在日本综合性疾病中发生率占7.6%，所有住院患者中发病率为7%～23%。我们统计了近年临床收治的慢性难愈性创面的分布，糖尿病足占26.76%，创伤占14.29%，压迫性溃疡(褥疮)37.50%，静脉性溃疡10.71%，恶性肿瘤7.14%，放射性溃疡3.59%。

2 各种类型难愈性创面的临床特点

根据我们临床多年的治疗观察，难愈性创面具有以下特点：①创面不稳定并进行性加重、扩大；②原发病未行规范治疗，或经短期治疗未能跟进控制；③家庭经济条件差，缺乏规范的生活护理；④年龄偏高，创面形成再生愈合能力差；⑤长期患病家庭失去治愈信心。

3 发病机制

难愈性创面发病机制复杂，目前尚未完全明确，不同的创面发病机制差异较大，比较公认的病因有：局部微循环差，组织水肿、缺血缺氧、再生能力差，长期炎症刺激形成细菌生物膜，细菌表现出对抗生素特异性或非特异性的耐受、关键生长因子、血小板源性生长因子、bFGF、EGF、TGF-β等无法被利用或分布异常，致使创面正常愈合过程受到破坏。大量基质金属蛋白酶降解重要基质蛋白，也是妨碍创面愈合的重要因素。难愈性创面发病机制错综复杂，临床治疗已成为疑难杂症范畴，是国际上研究的重点、热点、难点。

4 治疗方法

病因治疗主要是全身情况的调整，针对原发病进行系统治疗，发挥多学科协同治疗。如糖尿病、脑血管意外、恶性肿瘤等，将原发疾病控制在相对稳定范围内，纠正水电解质紊乱、贫血、低蛋白血症及营养不良，使身体恢复正氮平衡。针对病因治疗，应及时解除静脉曲张、去除局部压迫、改善局部循环、合理控制血糖等。

4.1 非手术治疗方法：指在以局部创面治疗为主，通常有局部换药及各种敷料的应用，基因治疗与各种物理疗法的应用，如超声波、高压氧、局部灌洗及人工光源辐射，包括红外光、可见光、激光、微波与紫外线等。

4.1.1 新型敷料的应用：主要有别于传统辅料，具有保湿、杀菌、吸附、促进创面愈合作用。能用于创面覆盖，同时又主动参与和促进细胞生长，加速创面愈合的敷料。临床常见的有伤安素(OUR)功能性敷料，吸水性、吸附性强，有抑菌和杀菌及促进创面愈合作用。银离子抗菌辅料，主要由银离子抗菌层组成，包括吸水层、隔离层、防粘连层，杀菌性吸附性强。水凝胶保湿敷料，富含水分具有给创面补水和吸收渗液的双重作用，避免创面组织干性坏死，聚氨酯泡沫敷料等具有很强的吸水抗炎作用。

4.1.2 新型生物敷料(组织工程产品)应用：人工皮肤(组织工程皮肤)、异体脱细胞真皮机制(AEF)与异种(猪)脱细胞真皮基质，后两种具有三维网状结构，作为组织再生的天然基质直接参与创面愈合。组织工程皮肤，即培养的自体或异体表皮片，目前仅能起到创面覆盖作用，其他作用尚待进一步研究。

4.1.3 常用创面应用药物：磺胺嘧啶银、磺胺嘧啶锌等软膏类具有双重作用，即有较强的杀菌和收敛作用；中药制剂湿润烧伤膏，具有框架组织结构，能抑制细菌生长与促进组织细胞再生。其他创面应用药物，还有生肌膏、生肌散等。

4.1.4 生长因子与富血小板血浆(PRP)类药物应用：生长因子不仅直接参与创面炎症反应，还影响着组织修复细胞周转一系列生物过程，参与创面每一个阶段的调控过程。创面愈合过程是有多种细胞因子参与调控，外源性补充生长因子对调控修复细胞增殖、分泌以及创面愈合信号传导有重要作用。目前，我国临床见到的生长因子有美国食品与药品管理局(FDA)和中国食品与药品管理局(SFDA)批准上市的有重组人血小板生长因子(pDGF)、重组人和牛生长因子(bFGF)、重组人表皮细胞生长因子(EGF)、神经生长因子(NGF)、角质质细胞生长因子(KGF)等。富血小板血浆是将全血经过2次离心后得到的含大量血小板的血浆，其所含血小板经过激活后可以释放多种生长因子，如TGF-β、EGF、血管内皮生长因子(VEGF)等。有报道，一定量的外源性生长因子，促进创面愈合总有效率比对照组提高10%～30%。

4.1.5 干细胞移植疗法应用：干细胞具有自我更新复制的能力，能产生高密度分化的功能细胞，目前临床多以成体干细胞为主，成体干细胞来源广，植入后临床能达到加速创面愈合。

4.1.6 负压吸引技术(VSD)应用：是通过吸引装置与创面特定敷料相连接，持续性使创面处在低于大气压的压强与抽吸下可使体液由创面敷料中渗出，减少细菌向组织侵袭机会，减少创面炎症介质与减轻组织水肿，改善创面微循环，促进创面细胞生长，减少局部创面换药次数，降低创面直接与外界接触发生再感染概率，促进创面愈合或给创面后期植皮创造条件。

4.1.7 三维生物打印技术：以计算机三维模型控制程序设计为基础，通过软件数控成型定位装配生物材料或活细胞，制造人工组织和器官等生物医学产品用于难愈创面修复。这需生物、工程、物理等多学科共同完成，同时还需医学领域进行交叉融合才可完成，技术难度大，过程复杂。

4.2 手术治疗：难愈性创面表现形式多样，发病机制各有不同，手术方法差异较大，常用的方法有各种皮瓣修复与自体皮片移植。临床常用的皮瓣除筋膜皮瓣外，还有肌瓣、肌皮瓣、穿支皮瓣、游离皮瓣、大网膜以及复合组织移植修复等。皮片移植要等待创面基底血运丰富，肉芽组织生长良好，无严重感染的情况下进行。手术治疗或多或少会给患者带来一定的创伤，特别是各种皮瓣修复，存在皮瓣坏死风险。临床一定要严格掌握手术适应证与禁忌证，对年龄偏高、体质差、全身症状不好的患者，应尽量避免创伤过大、出血较多的手术治疗，要遵循生命第一、功能优先、重点部位覆盖和坚固外观的原则。

难愈性创面治疗，要以整合医学、精准医学的理念看待每一位患者，要根据患者年龄、性别、患病部位和全身情况制定合理的治疗方案，把握个体差异；使用综合治疗的方法，精准把握时机，重视基础研究和新技术、新材料的不断创新开发，治疗理念不断创新，难愈性创面的治疗明天会更加美好。

结构式摘要撰写要求

为了便于进行国际间的学术交流，本刊论著文章所附中英文摘要采用国际通用的结构式摘要。中文摘要100-300字，英文摘要150-250词，英文摘要与中文摘要对照。在英文摘要内容前需附英文文题、作者单位(包括邮政编码)及作者姓名(格式同前)。结构式摘要分“目的”、“方法”、“结果”和“结论”四部分，现将各部分的撰写要求分述如下。

1.目的(Objective)：简要说明研究的目的，说明提出问题的缘由，表明研究的范围和重要性。

2.方法(Methods)：简要说明研究课题的基本设计，使用材料和方法，如何分组对照，研究范围及精确程度，数据是如何取得的，经何种统计学方法处理。

3.结果(Results)：简要列出研究的主要结果和数据，有什么新发现，说明其价值及局限。叙述要具体、准确，并需给出结果的主要数据及置信值、统计学显著性检验的确切值。

4.结论(Conclusion)：简要说明经验证、论证取得的正确观点其理论价值或应用价值，是否可推荐或推广等。

10.13621/j.1001-5949.2017.04.0289

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2016-06-13 [责任编辑]马兴忠

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