隐源性机化性肺炎的CT影像分析

杨青兰，姜 鹏，郭东更，杨 朝

·论 著·

隐源性机化性肺炎的CT影像分析

杨青兰1，姜 鹏1，郭东更2，杨 朝1

目的 通过分析隐源性机化性肺炎(COP)的高分辨CT(HRCT)特征，提高对该疾病影像学的诊断水平。方法 回顾性分析30例病理学确诊的COP患者的HRCT影像学特征。结果 典型COP影像学表现有胸膜下多发性实变影(12例)或斑片影(6例)，部分患者含空气支气管征或反晕征，病灶在几周内位置可以改变。典型表现还有支气管中央型(3例)，病灶沿着较大的支气管血管束分布，常见反晕征。磨玻璃影(8例)也很常见，但不具特异性，多与实变、结节影并存，随机分布；少见的影像学表现包括孤立性团块影(1例)、结节影(4例)、多发团块影(2例)、带状影(4例)、小叶间隔增厚型(2例)。结论 COP的影像学表现多样化，但以胸膜下多发实变影和支气管中央型最为典型，病灶游走性是重要的特征，需要与细菌性肺炎、肺淋巴瘤、肺结节病鉴别。病理学检查是必要的。

隐源性机化性肺炎；胸部 X线计算机；体层摄影术；鉴别诊断

隐源性机化性肺炎(COP)是一种原因不明、无临床伴随疾病(如感染或结缔组织疾病)情况下出现的机化性肺炎。COP在特发性间质性肺炎(IIP)中属于相对多见的一种类型，占IIP的4%～12%[1]，其临床表现缺乏特异性，影像学变化多端，容易误诊。本文就30例COP患者的影像学资料作回顾性分析，旨在提高临床医生对COP影像学的认识。

1 资料与方法

1.1 一般资料：回顾性分析2009年1月-2016年4月本院收治的30例COP患者的临床资料，所有患者均经病理证实。30例患者中，男12例，女18例；年龄31～78岁，平均(50.8±11.6)岁；起病到确诊时间10 d～12个月，平均(3.82±3.48)个月。

1.2 临床特征：22例患者有咳嗽(73.0% )，14例气短(46.7%)，22例乏力(73.0%)，11例发热(36.7%)，2例咯血(6.70%)，2例无症状体检发现。主要体征为双下肺爆裂音18例(60.0%)，无杵状指。实验室检查： 白细胞计数正常，总数为(6.5±2.3)×109，中性粒细胞比例为0.70±0.08。红细胞沉降率(ESR)(42.5±24.2)mm/h。免疫学指标：3例抗核抗体(ANA)阳性，范围1：100～320，2例类风湿因子(RF)阳性。支气管肺泡灌洗(BAL)细胞分类：淋巴细胞比例为 0.40±0.14，中性粒细胞比例为0.13±0.04，CD4/CD8比值为0.42±0.20。肺泡灌洗液行细菌、真菌培养阴性，抗酸杆菌涂片阴性，脱落细胞检查阴性。肺功能检查显示： 所有患者行通气功能和弥散功能检查，10例患者通气功能正常，3例混合性通气功能障碍，56.6%呈限制性通气功能障碍，86.6%弥散功能降低。用力肺活量FVC占预计值(76.6±20.0)%，肺一氧化碳弥散(DLCO)占预计值(67.9±18.4)%。病理学：显微镜下肺组织呈慢性炎症，肺泡腔内见疏松纤维组织呈息肉样增生，穿过肺泡孔呈蝶形改变，肺泡间隔增宽，伴少量纤维组织增生，炎症细胞浸润，。

1.3 CT扫描方法:采用Philips Brilliancei 256多排螺旋CT进行胸部扫描，扫描范围由胸廓入口至肺底，吸气后屏气扫描。层厚1 mm，层距1 mm，电压120 kV，电流200 mAs，总扫描时间3.4 s，以iDose3迭代算法及Y-Detail方式进行图像重建，窗宽1000，窗位-700，观察肺部；以iDose3及Standard(B)图像重建，窗宽350，窗位45，观察纵隔及双肺门。两位资深CT医师共同阅片判断。

2 结果

2.1 影像学诊断结果：26例患者初诊时误诊为肺炎，均给予抗生素治疗，疗效差。2例误诊为肿瘤。

2.2 COP影像学特征

2.2.1 典型的COP影像：①双肺多发实变影(12例)，半数病例含空气支气管征，主要分布在肺周边、胸膜下、下肺。②双肺多发斑片影(6例)，有时含反晕征或环礁征，分布在以肺周边、胸膜下、下肺为主。③支气管中央型(3例)，病变围绕着较大支气管血管束形成袖套样的改变，有时延伸到肺周边，或与胸膜下实变共存。磨玻璃影为主(8例)，多与实变、斑片、结节影并存，随机分布，或沿支气管血管束分布(图1，目录后)。磨玻璃影在COP中很常见，但不是必须的。

2.2.2 少见的COP影像：①局灶性机化性肺炎1例，肺部孤立性结节或肿块，分叶有毛刺，18F-脱氧(图2，目录后)葡萄糖(18F-FDG)PET-CT检查中糖代谢增高。②结节影4例，常与其他影像学并存，结节大小2～4 mm，随机分布。③多发团块影2例，团块影不规则或分叶状，有毛刺。④周围小叶型2例，HRCT上涉及小叶间隔，表现为模糊的拱形影或多边形、多角形结构，常常邻接胸膜，周围是充气的肺实质。⑤带状影4例,呈放射状带状，延伸到胸膜，有时含单一、突出的空气支气管征(图3，目录后)。

影像学单一表现少见，常多种表现混合存在。30例患者中23例病灶游走，几周内位置发生变化；14例患者呈现反晕征或环礁征，环形影围绕着淡的磨玻璃影区域。

3 讨论

COP是IIP的一个类型，起病类似流感样表现，干咳无痰，一过性发热，症状较轻，但肺部影像学较重，与其他的IIP相比，具有相对独特的影像学特点[2]。文献报道[3-5]，多发性肺泡实变影是最多见的COP影像学表现，见于80%的患者，斑片状，数 cm到整个叶实变，50%患者病变位于双下肺、胸膜下或沿支气管血管束分布。也有报道[6],实变影可以分布在肺的任何部位，病灶密度不均，从磨玻璃影、斑片影到实变影，实变影常见支气管充气征。本组60.0%的患者呈现这种影像学表现，与文献一致。陈彬[5]等报道50%的患者病灶有游走性，本组76.6%(23例)有游走性，这一点很重要，使机化性肺炎的诊断范围大大缩小。实变影病理上表现为肉芽组织阻塞细支气管远端并延伸到肺泡管和肺泡，该征象需要与细菌性肺炎鉴别，细菌性肺炎临床症状重，抗生素治疗有效；COP影像表现重，具有单侧或双侧多发、游走性、复发性特点，临床症状较轻，抗生素治疗无效。

另一种经典的COP影像表现是支气管中央型[7]，实变影围绕着较大支气管血管束形成明显的袖套样改变，有时延伸到肺周边，或与胸膜下实变共存，可伴磨玻璃影或大小不等、磨玻璃样、不规则的结节影。

磨玻璃影在COP中很常见，见于60%的患者[8-9]，但它不是COP的典型改变，随机分布或沿支气管血管束分布，多与实变影、斑片影或结节影等混合存在。组织学上磨玻璃影代表肺泡间隔的炎症和肺泡腔内的渗出。

少见的COP影像：①局灶性机化性肺炎，肺部孤立性结节或肿块，占机化性肺炎的10%～15%，病灶多位于上叶，相对缺乏游走性，无症状，体检偶然发现，从影像上与肺癌难以鉴别。18-FDG PET-CT检查呈高代谢[10-11]，使得鉴别更难，所以诊断需依靠病理学。有的仍具备COP的特征，即不治疗完全缓解也有报道，本组1例右下肺不规则团块影，病理为机化性肺炎。②结节影，COP患者中结节影占1/3，也是一个显著特征，常与其他影像学并存，结节大小范围从微结节≤4 mm 到大结节10 mm或腺泡样结节。结节影可以出现在磨玻璃影的背景上，或沿周围支气管血管束及周边部，粟粒样结节不常见。结节在组织学上为细支气管、肺泡管及肺泡腔内机化性纤维样变性。③ 反晕征或环礁征，新月形或环形影围绕着淡淡的磨玻璃影区域，2003年Kim发现在19%的机化性肺炎(OP)患者中出现，认为是OP相对特异性征象[12]，但Marchiori[13]认为反晕征对COP的诊断价值有待探讨。目前发现其他情况下也可出现，如结节病、韦格纳肉芽肿、肺部转移瘤等。若反晕征与实变影等其他影像同时出现，对COP的诊断把握更大。④多发团块或大结节影，这些团块影不规则或分叶状，有毛刺，几乎50%含空气支气管征，胸膜牵拉、增厚，小叶间隔增厚，要与恶性肿瘤如肺淋巴瘤、多中心腺癌等鉴别，诊断需要病理学。⑤带状，放射状的带状，宽度≥8 mm，延伸到胸膜，经常包含单一、突出的空气支气管征，这一点有利于与线性的肺不张鉴别。⑥周围小叶型，HRCT上涉及小叶间隔，表现为模糊的拱形影或多边形、多角形结构，常常邻接胸膜，周围是充气的肺实质，这是机化性肺炎的确切征象。Ujita等报道这种改变占57%，并不一定意味着纤维化[6]，它一般与典型的实变影共存。这种改变较实变影恢复慢，对激素反应差。

机化性肺炎的原因很多，常见于感染、药物及结缔组织性疾病等导致的肺损伤，隐源性机化性肺炎和继发性机化性肺炎在临床特征、影像学、组织病理学方面完全相同，从影像学考虑机化性肺炎时，要做出COP的诊断，必须排除已知原因。COP的影像表现多样，要与感染、结核、恶性淋巴瘤及结节病等鉴别，尽可能行病理学检查。对难以确诊的病例，可以通过一段时间随访，或观察对糖皮质激素治疗的反应来确定诊断。

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Analysis ofCT features of patients with cryptogenic organizing pneumonia

YANGQinglan1,JIANGPeng1,GUODonggeng2,YANGChao1.

DepartmentofRespiratoryMedicine,NingxiaPeople'sHospital,Yinchuan750002,China；2.DepartmentofRheumatology,NingxiaPeople’sHospital,Yinchuan750002,China

YANGZhao,Email:greentree66611@sina.com

Objective To analyze the chest high-resolution computed tomography (HRCT)features of cryptogenic organizing pneumonia(COP) and to improve the diagnostic level.Methods The HRCT features of 30 patients with biopsy-proven COP were retrospectively studied.Results The classic imaging patterns of COP were multifocal consolidation(n=12) or patchy(n=6), usually peripheral, some of them contained air bronchograms or reversed halo, changing in location over a matter of weeks. And bronchocentric pattern (n=3)around larger bronchovascular bundles, reversed halo was common. Ground glass opacity(n=8) was also common,but nonspecific, usually co-existed with consolidation or nodules, randomly distributed.The unusual imaging patterns included solitary focal mass(n=1), nodular patterns(n=4), multiple masses (n=2), band-like pattern(n=4) and interlobular septa thickening pattern (n=2). Conclusion The HRCT signs arevariety in COP. The most classic imaging patterns are multifocal peripheral consolidation and bronchocentric pattern.Migration over time is an important pointer of COP. It has necessary that differentiating COP with infective disease, lymphoma and sarcoidosis. Biopsy was necessary.

Cryptogenicorganizingpneumonia;X-raycomputed;Tomography;Differentialdiagnosis

10.13621/j.1001-5949.2017.04.0303

宁夏自然科学基金资助项目(NZ15198)

1.宁夏人民医院呼吸内科，宁夏 银川 750002 2.宁夏人民医院风湿免疫科，宁夏 银川 750002

杨青兰(1966-)，女，硕士学位，副主任医师，主要从事间质性肺疾病研究方向。

杨朝，Email：greentree66611@sina.com

http://kns.cnki.net/kcms/detail/64.1008.R.20170313.0934.018.html

R563

A

2016-10-20 [责任编辑]李 洁