彩色多普勒超声在腓动脉穿支皮瓣修复中足皮肤缺损的价值

缪旭东，王 敬，贾 晶，许 有，闫乔生

·经验交流·

彩色多普勒超声在腓动脉穿支皮瓣修复中足皮肤缺损的价值

缪旭东，王 敬，贾 晶，许 有，闫乔生

目的 探讨彩色多普勒超声辅助下应用腓动脉穿支皮瓣修复中足皮肤软组织缺损的临床效果。方法 13例中足皮肤软组织缺损患者采用腓动脉穿支皮瓣修复，术前应用彩色多普勒超声下进行腓动脉穿支精确定位，术后观察皮瓣成活情况，总结随访结果。结果 13例患者术前彩超定位穿支全部经术中确认，准确率100%，皮瓣术后完全成活12例，部分成活1例，成活率为92.3%。结论 腓动脉穿支皮瓣是修复中足皮肤软组织缺损较好手术方法之一，术前应用彩色多普勒超声定位穿支准确性高，两者结合可取得较好的临床疗效。

彩色多普勒超声；腓动脉穿支皮瓣；中前足缺损

中足创伤后造成的皮肤及软组织缺损一直是临床修复的难点，处理不当往往造成中前足截肢，严重影响负重与行走功能。穿支皮瓣是近年来皮瓣外科领域的研究热点，随着腓动脉穿支皮瓣解剖学研究及临床应用的进步，为中足的修复提供了一种较好方法。但穿支皮瓣应用的重点在于确定穿支的准确位置及粗细。临床用多普勒听诊器常常不能精确定位穿支的位置及粗细，我们采用彩色多普勒超声下进行术前腓动脉穿支定位及测量，可准确确定穿支的位置、粗细及走行，指导皮瓣设计，明显提高了手术质量，取得了良好的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料：我科2011年9月-2014年3月共行腓动脉穿支皮瓣修复中足缺损13例，男性11例，女性2例；年龄16～18岁，中位年龄32.5岁。重物压砸伤10例，机器绞伤3例。术前应用彩色多普勒超声下进行术前腓动脉穿支定位及测量。

1.2 仪器与探查方法：使用仪器为GE Vivid 7彩色超声诊断仪，术前检测腓动脉穿支的位置、数量及粗测直径。患者术前检测时取侧卧位，患侧在上，自外踝尖沿腓骨后缘自下至上探查。使用彩色血流模式确定腓动脉主干终末支，沿腓动脉向上探查皮穿支，检测到穿支后确定其血管走行方向及类型。同时使用脉冲多普勒模式记录动脉波形，粗测管径，保留直径在1 mm左右穿支，记录血管走行用于术中验证，并标记其皮肤投影点。

1.3 手术方法：患者采用腰硬联合麻醉，取仰卧或侧卧位，手术在气囊止血带下进行，不驱血。按术前探测的穿支血管体表投影设计皮瓣，以穿支血管为旋转点，外踝与跟腱中点到腘窝中点为轴线，以略大于足部创面大小设计皮瓣面积。首先切开预测穿支血管所在处皮肤，探查并找到穿支后适当调整皮瓣设计，切开皮瓣两缘至筋膜下，皮瓣连同筋膜一起锐性分离至穿支血管蒂部，可仅保留穿支血管束，也可附带少量筋膜蒂；松止血带观察皮瓣颜色及血运情况，受区彻底清创后将皮瓣通过明道转移至受区缝合。供区直接缝合或取大腿全厚皮片打包植皮，设计皮瓣大小6 cm×7 cm～10 cm×18 cm。

1.4 术后处理：术后常规行皮瓣保暖，烤灯照射，观察皮瓣颜色、温度及毛细血管充盈情况，抬高患肢利于静脉回流。给予扩血管及抗感染、抗痉挛、抗凝等皮瓣术后常规治疗，术后2周拆线，皮瓣部分坏死者行坏死皮肤切除后创面VSD吸引。

2 结果

本组13例术前彩色多普勒探查确定外踝上15 cm以内腓动脉直径1 mm左右穿支2～3支，全部经术中切开确认，准确率100%。术后完全成活12例，部分成活1例，成活率为92.3%。13例手术供区植皮完全成活。部分成活皮瓣经清创后予VSD处理创面，后经游离植皮修复。术后随诊3～24个月，皮瓣质地良好，外形饱满，感觉部分恢复。

3 讨论

腓动脉穿支皮瓣成功的关键是找到足够供养皮瓣的穿支血管，特别是对于中足的皮肤及软组织缺损，由于血管蒂离创面较远，本身修复难度较大，确认足够大小管径的穿支血管显得尤为重要。传统的多普勒听诊定位方法虽然较为方便，但准确率较低。Tsukino A等[1]研究显示，普通多普勒听诊器发现穿支与术中探查的一致性仅40%，且不能确定穿支血管的大小及走行，对于术中指导意义有限。彩色多普勒超声具有无创性、无放射性的特点，它是由彩色多普勒叠加于二维灰阶血流上，以达到直观成像的效果。检测中可以判断血流的性质，区分动脉血管与静脉血管，判断血流方向及测量血流参数。在高频彩色成像技术条件下，敏感性可检测到0.1 mm管径的血管。对于修复中远足缺损，过细的穿支显然不能满足皮瓣血供的要求，采用普通彩色多普勒超声可以检测到0.5～1.0 mm管径的血管，经临床实践证明此大小管径的穿支能为中足皮瓣提供足够的血供。Hallock[2]于1993年首先报道术前应用超声定位皮瓣的穿支血管，此后这项技术在临床上逐步推广[3]，被应用在多种皮瓣血管穿支的术前定位中，如股前外侧皮瓣、腹直肌皮瓣、腹壁下动脉穿支皮瓣、臀上动脉穿支皮瓣等。

腓动脉穿支在全身穿支皮瓣中应用较为广泛，腓动脉穿支分为比目鱼肌肌穿支、拇长屈肌肌穿支、腓骨长肌肌穿支和肌间隙支[4]。其中肌间隙支主要分布在小腿远端,占24%，肌间隙支及肌穿支是小腿外侧皮肤的主要供血动脉。腓动脉肌穿支向外下走行,大部分肌穿支仅穿经少量肌肉组织，肌间隙支多垂直或稍向下斜行发出,走行在腓骨长短肌和比目鱼肌肌间隙中。国内高慧等[5]研究表明，利用彩色多普勒超声可探测腓动脉穿支，穿支穿深筋膜位置大多(81.3%)在腓骨小头最凸点下方9～23 cm。将腓骨小头最突出点与外踝最突出点的距 离等分为3段,深筋膜穿出点位于下段者占总数 13.1%。因此肌间隙穿支和肌穿支是临床腓动脉皮瓣应用的主要解剖基础，由于其走行相对简单,解剖较易,利于腓动脉穿支皮瓣的设计及切取。特别是肌间隙穿支在术前彩超探查中显示最为清楚，管径也较大，在本研究中13例穿支皮瓣有12例应用肌间隙穿支设计皮瓣，占所有病例的92.3%。

中足皮肤软组织缺损由于靠近肢体末梢，利用小腿范围皮瓣修复时其蒂部较长，单纯皮神经营养血管皮瓣由于其解剖学限制，皮瓣远端很难成活。胫骨后动脉干血管为蒂的皮瓣由于其牺牲主干血管，临床越来越少应用。目前游离皮瓣成为修复中足缺损的主要方法，但其操作较为复杂，存在一定局限性，尤其采用穿支皮瓣作为游离供区，操作要求更为精细[6]。近年临床穿支皮瓣的广泛开展，在不牺牲主干血管的情况下，又能保证皮瓣远端的血供，是一种较好的手术方法。但穿支血管的变异较大，如何确定穿支的位置、大小及走行是手术成功的关键。本研究采用彩色多普勒超声对穿支的位置进行定位，大大提高了术前计划的准确性及术中效率，为术后皮瓣成活提供了保证。特别对于穿支皮瓣开展初期的术者有极大的帮助。可大大降低术者的学习曲线，只要准确找到腓动脉的外踝上穿支，术中的皮瓣切取就变得较为容易。如术前超声探测显示腓动脉穿支为肌间隙穿支，并且大小在1 mm左右，手术的成功率就变得较高。如术前探测穿支均较细小，可设计包含多根穿支的皮瓣蒂以保证血运；如蒂部设计距离困难，可放弃使用穿支皮瓣的手术方法，避免手术失败。但本项研究的病例数较少，难以得出统计学依据，且设计病例对比中相关影响因素较多，统计不够准确。随着病例数的积累与分析方法的改进，可望能为临床上提供修复中足皮肤软组织缺损的有效方法之一。

[1] Tsukino A,Kurachi K,Inamiya T,et al.Preoperative color doppler assess- ment in planning of anterolateral thigh flaps[J].Plast Reconstr Surg，2004，113:241-246.

[2] Hallock GG.Evaluation of fasciocutaneous perforators using color duplex imaging[J].Plastic and Reconstructive Surgery,1994,94(5):644-651.

[3] Hallock GG.Doppler sonography and color duplex imaging for planning a perforator flap[J].Clinics in Plastic Surgery,2003,30(3):347-357.

[4] 李匡文，唐举玉，刘昌雄，等.腓动脉穿支皮瓣的应用解剖[J].中国临床解剖学杂志，2011，29(4)：382-385.

[5] 高慧，胡建群，章宏伟.彩色多普勒超声对腓动脉穿支皮瓣血管的研究[J].南京医科大学学报(自然科学版)，2010，30(4)：484-487.

[6] 顾加祥，潘俊博，刘宏君，等.游离股前外侧动脉穿支皮瓣及腓动脉穿支皮瓣在足踝部创面中的应用[J].中国修复重建外科杂志，2013,27：758-759.

更 正

2017年第2期127页“NOB1、Tpl-2在肾透明细胞癌中的表达及对侵袭转移的影响”基金项目应为“宁夏自然基金资助项目(NZ4115)”,通讯作者应为“吕志勇，Email：lvlu1996@sina.com”。

10.13621/j.1001-5949.2017.04.0355

解放军第五医院骨三科，宁夏 银川 750004

王敬，Email:365638374@qq.com

R445.1

B

2016-09-19 [责任编辑]王凯荣