显微外科手术治疗糖尿病周围神经病变20例临床分析

赵 龙，吴义刚，吕 全，张 财

·经验交流·

显微外科手术治疗糖尿病周围神经病变20例临床分析

赵 龙，吴义刚，吕 全，张 财

目的 探讨应用显微外科技术行下肢多神经减压手术治疗糖尿病周围神经病变(DPN)引起下肢疼痛和麻木的方法及疗效。方法 应用显微外科技术行Dellon 三切口手术，对具有神经卡压体征的糖尿病周围神经病变患者进行下肢神经减压手术。结果 16例患者疼痛缓解均有不同程度缓解，缓解率达到100%；其中12例明显缓解，明显缓解率达75%。神经传导速度术前测定为(36.7±5.1)m/s，术后为(48.0±4.5)m/s，患者的神经传导速度较术前明显增快(P<0.05)。结论 应用显微外科技术行神经减压手术可以有效缓解糖尿病患者周围神经病变引起的下肢疼痛和麻木。

糖尿病；周围神经病变；显微外科手术；神经传导速度

我科自2012-2016年应用显微外科技术为20例糖尿病周围神经病变(DPN)患者进行了下肢神经减压手术，效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选取在宁夏石嘴山市第二人民医院骨科就诊的DPN患者20例，病程6～14年，平均病程7.6年。均参照WHO诊断标准诊断为糖尿病。16例患者中，男6 例，女 14 例，年龄45～60 岁。16例表现为双下肢感觉过敏，轻触或间歇性自发针刺样疼痛；3例表现为下肢麻木，走路不稳感；1例表现为双下肢烧灼感，偶伴蚁走样不适。全部患者均在院外或本院经多种药物保守治疗，疗程3个月以上疗效不佳，且自愿接受手术治疗。全部患者术前均接受正规的糖尿病治疗，将空腹血糖控制在8 mmol/L左右，至少2周。血管超声检查排除下肢动脉狭窄，肌电图检查提示下肢周围神经传导速度下降。其中3例高危患者同时伴有腰腿疼痛，术前行腰椎MRI检查排除了椎间盘突出和椎管狭窄。

1.2 手术方法:患者采用腰麻、硬膜外或局部麻醉。术中进行驱血或不进行驱血及使用止血带，实施经典的Dellon下肢三联神经减压手术，下肢共作三处切口：第一处手术切口位于腓骨小头下方，切开皮肤分离皮下组织，显露腓总神经主干后，切开筋膜以及腓总长肌肌腱，充分显露腓总神经的浅支及深支，如果发现神经明显受压，则进行减压处理。第2处手术切口位于足背中1/3足第1、第2趾之间，切开皮肤，然后分离皮下组织，使得斜行走向的拇短伸肌肌腱显露；将此肌腱剪断，再切除，即可暴露其下方的腓深神经，切开外膜减压。第3处手术切口位于内踝，依次将皮肤、皮下组织切开，切断屈肌支持带，然后使患者的胫后动脉、静脉及胫后神经显露，彻底分离松解胫后神经的3个分支。术中按层次分离，双极电凝精确止血，保持清晰干净的术野。术中发现打开神经外膜后，可见到淡黄色、不等量的渗液，神经变黄变软，符合并术中再次证实糖尿病周围神经病变的改变。神经松解减压操作均在显微镜下进行。

1.3 疗效判断标准：根据患者的主观症状改善程度，采用视觉模拟评分法(VAS)评估治疗前后的疼痛程度。以麻木、走路不稳及烧灼感伴蚁走感不适为主要表现者，主要根据患者的主观感觉评估手术效果，同时对比术前术后患者下肢两点辨别觉、深感觉和肌电图的神经传导速度。

2 结果

16例患者均顺利完成手术，疼痛均有不同程度缓解，缓解率达100%；其中12例明显缓解，明显缓解率达75%，查体显示下肢深感觉均有明显改善。3例麻木、行走不稳和1例双下肢烧灼感患者自觉症状有所缓解，查体下肢深感觉略有改善；复查16例患者肌电图，术前神经传导速度为(36.7±5.1)m/s，术后为(48.0±4.5)m/s，提示患者的神经传导速度术后较术前明显增快(t=6.646,P<0.05)。

3 讨论

糖尿病在我国发病率呈明显上升趋势，总患病率接近10%[1]，它作为一种全身性疾病，因出现累及各系统并发症而广泛影响患者的生活质量。有资料显示，DPN是最常见的一种慢性并发症。据中华医学会糖尿病学分会资料显示，DPN占糖尿病患者的60.3%[2]。糖尿病周围神经病变是排除了其他因素出现的一组周围神经症状和体征，下肢病变主要表现为下肢袜套样感觉过敏或迟钝，过敏以疼痛多见，夜间显著，严重者甚至导致失眠、焦虑；迟钝多表现为麻木，严重者出现行走不稳至摔倒，严重影响患者的生活质量。DPN是糖尿病足的最主要的病因，而糖尿病足最终的结局就是截肢，这是非常可怕的转归。所以认识DPN，避免其发生发展进而促使DPN逆转，很有临床意义。

对于有效治疗DPN，很多前辈做了积极的研究与探讨。传统理论认为糖尿病周围神经病变与高血糖引起的代谢紊乱、微血管病变和神经生长因子缺乏为主的多种因素有关[3-4]。本组病例手术前进行至少3个月的药物保守治疗，主要在控制血糖的基础上行神经营养、改善微循环、对症镇痛治疗，但临床效果不理想。Dellon等[5]对糖尿病周围神经病变的发病机制提出了DPN发病的“双卡压理论”，内部卡压是糖代谢异常引起的神经内部水肿所致，外部是神经走行经过的狭窄腔隙中的脂肪或周围组织的水肿导致，二者共同作用导致神经的双重卡压，长期慢性卡压导致神经外膜微血管缺血以及周围神经的脱髓鞘改变，从而出现感觉异常和患者运动障碍。也由此发展出Dellon的下肢三切口手术术式[6]，即对下肢腓总神经、腓深神经和胫后神经进行联合减压，解除神经卡压，改善症状。国内最早由北京协和医院姚勇于2004年率先开展此手术[7]。我科从2012年开展此手术，本文中20例患者术前均在多家医院保守治疗效果不佳。此次术后主观症状均得到缓解，患者对手术效果满意。

在实践中的体会，首先是病例选择，强调血糖控制稳定。文献中要求患者术前空腹血糖控制在8 mmol/L以下，至少2周。但本文中2例患者术前空腹血糖维持在8.5 mmol/L左右，手术愿望强烈，遂行手术，术后症状缓解，伤口愈合好，随访至今症状无复发。故笔者认为血糖控制稳定的前提下或许可以适当放宽血糖水平的要求，这一点还需积累更多病例数据证实；其次，最初尝试手术，建议腰麻或硬膜外麻醉，虽然驱血有风险，但麻醉效果较局麻更充分，利于手术顺利进行，待操作熟练后，再行局麻，术中及时获知症状改善状况；再次，掌握显微外科操作技术是保证手术成功的关键，术中切开皮肤，分离组织，要严格逐层进行，层次清晰，而且电凝精确止血，尽量避免在血染的视野中盲目操作，粗暴的钳夹或按压止血，造成不必要的副损伤；最后，不能盲目追求小切口，前提是辨清神经，松解充分，周围组织充分减张，还有为避免松解后的神经受压，可以表面包裹人工神经鞘管，能有效对抗缝合压力，我科尝试效果不错。

神经减压手术有效改善了糖尿病周围神经病变患者的症状，又因此而防止了患者神经病变进一步加剧所导致的更加严重的并发症。本组病例均学习和推行了前辈的手术技术，采用微创手术理念，术中应用显微外科技术，大大减少了手术创伤。患者术后恢复快，减少了住院时间和费用，适于临床推广应用，实践中将进一步积累病例，总结经验，追求手术技巧更加完善。

[1] 中华医学会糖尿病学分会学.中国2型糖尿病防治指南(2010版)[J].中国糖尿病杂志，2010，20(1)：52-54.

[2] 胡仁明，樊东升.糖尿病周围神经病变诊疗规范(征求意见稿)[J].中国糖尿病杂志，2009，17(8)：638-640.

[3] Tentolouris N，Al Sabbagh S，Walker MG，et a1.Mortality in diabetic and non diabetic patients amputation performed 1990-1995：A 5-year follow-up study[J].Diabet Care，2004，27：1598-1604.

[4] Tracy JA,Dyck PJ.The spectrum of diabetic neuropathies[J].Physical Medicine and Rehabilitation Clinics of North America,2008,19(1):1-26.

[5] 刘海生，陆金龙.糖尿病周围神经病的外科手术治疗[J].神经疾病与精神卫生，2013，13(5)：534-536.

[6] Dellon AL.The dellon approach to neurolysis in the neuropathy patient with chronic nerve compression[J].Handchirurgie,Mikrochirurgie,Plastische Chirurgie,2008,40(6):351-360.

[7] 姚勇，任直，张波，等.应用周围神经松解术治疗糖尿病性周围神经病[J].中华医学杂志，2005，85(38)：2728-2729.

10.13621/j.1001-5949.2017.04.0343

宁夏石嘴山市第二人民医院骨科，宁夏 石嘴山 753000

R587.1

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2017-01-03 [责任编辑]马兴忠