卵巢腺肉瘤误诊为子宫内膜异位囊肿分析

田齐凯，刘汉忠，刘慧明

（1.湖北职业技术学院医学分院，湖北孝感432000；2.孝感市中心医院，湖北孝感432000；3.孝感市第一人民医院，湖北孝感432000）

卵巢腺肉瘤误诊为子宫内膜异位囊肿分析

田齐凯1，刘汉忠2*，刘慧明3

（1.湖北职业技术学院医学分院，湖北孝感432000；2.孝感市中心医院，湖北孝感432000；3.孝感市第一人民医院，湖北孝感432000）

目的分析卵巢腺肉瘤临床病理特点及误诊误治原因。方法对本院收治的1例卵巢腺肉瘤临床诊治经过进行分析。结果患者接受左侧卵巢囊肿切除术，术中快速病理诊断和术后病理诊断以及上级医院会诊结果均为子宫内膜异位囊肿。出院18个月后左侧卵巢肿瘤复发，术后诊断为卵巢腺肉瘤。结论通过影像学检查诊断卵巢子宫内膜异位囊肿要充分鉴别诊断，病理学检查出现上皮和间叶成分肿瘤似乳腺叶状肿瘤时，首先要考虑到卵巢腺肉瘤，对出现不同细胞密度的间叶组织围绕在腺体周围呈“袖套状”结构要考虑到卵巢腺肉瘤，诊断思路要开阔、诊断与鉴别诊断必须充分，不能明确的诊断一定要广泛取材、行免疫标记检查或者会诊，避免误诊误治。

卵巢；腺肉瘤；误诊；子宫内膜异位囊肿

1 病例资料

女，26岁，因“间断性腰腹痛十余天”入院。于2007年体检发现有右侧卵巢囊肿，行保守治疗，1月后复查治愈。查体：血压95/60mmHg，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心脏检查未见异常。腹软，左下腹压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。入院后子宫双附件彩超检查示：子宫后方混合性包块，巧克力囊肿可能性大。择期行左卵巢囊肿摘除术，术后病理报告：11.5 cm×11.0 cm×2.5 cm已切开的囊壁样组织，内容物流失，囊壁厚约2.5 cm，切面质脆，灰白灰红色。光学显微镜下瘤组织由腺体和间质两部分组成，腺体大部分呈管状，被覆上皮呈内膜样，腺体无明显异型性，靠近腺体周围间质细胞致密似子宫内膜间质细胞，远离腺体周围的间质细胞较稀疏，间质细胞核分裂象少见（＜4个/10HP），未见异源性成分。病理诊断：卵巢子宫内膜异位囊肿。上级医院切片会诊结果：左卵巢子宫内膜异位囊肿。术后患者恢复顺利出院。出院18个月后体检发现左侧卵巢肿瘤复发，遂行二次手术治疗，术后病理诊断：左卵巢腺肉瘤伴下腔静脉内瘤栓。

2 讨论

2.1 临床病理特点

卵巢腺肉瘤多见于老年妇女，平均年龄是五十多岁。临床症状不具有特异性，多数肿瘤是单侧性的[1]。与混合性中胚层肿瘤相反，多数卵巢腺肉瘤患者表现为早期阶段肿瘤。腺肉瘤易在盆腔和腹部复发，而且患者最终死于肿瘤。腺肉瘤是大部分囊性的肿瘤，镜下见由上皮和间质成分混合组成，其明显特征是上皮（腺体）成分表现为良性，上皮内衬囊肿，被覆囊肿内有乳头或息肉样赘生物，且内衬肿瘤实性成分的长裂隙和单管状腺体常类似于乳腺叶状肿瘤。上皮成分从未分化的立方细胞到柱状的子宫内膜样细胞或纤毛性输卵管型细胞。某些肿瘤出现局灶性鳞状或黏液性化生，其间叶成分为恶性，通常是纤维肉瘤或子宫内膜间质肉瘤。囊肿内衬上皮下方和腺体周围间质细胞丰富，而远离囊肿和腺体部位的细胞稀少，胶原较多。核分裂象总是出现，每10个高倍视野通常为4个或以上。免疫组化检查：上皮成分角蛋白阳性，间质成分波形蛋白阳性，Ki-67指数、腺体和囊肿周围增殖指数高。间质偶尔出现性索样分化，而且多数腺肉瘤显示肉瘤过度生长，其中上皮缺乏，富于细胞的恶性间质弥漫生长。复发肿瘤可以是单纯的肉瘤或腺肉瘤。不良预后因素包括诊断时年龄较轻、肿瘤破裂、高级别的肉瘤成分以及肉瘤过度生长。

2.2 鉴别诊断

本病主要与卵巢子宫内膜异位囊肿、卵巢腺纤维瘤、恶性苗勒管混合瘤（癌肉瘤）鉴别。（1）卵巢子宫内膜异位囊肿：多见于生育年龄的妇女，双侧卵巢常见，通常直径小于10 cm，囊肿内衬粗糙，呈暗褐色到黄色，含有浓稠的巧克力色物质。镜下以出现子宫内膜的上皮和间质为特征，通常还可以出现充满含铁血黄素的巨噬细胞。上皮成分为子宫内膜腺体，细胞无异型性，间质为子宫内膜间质细胞，为良性细胞形态，无异型性。免疫组化显示间质细胞CD10阳性。（2）卵巢腺纤维瘤：表现为良性纤维性间质伴有囊性间隙、腺体和乳头状突起，上皮和间质细胞均没有细胞学非典型性，间质细胞核分裂象每10个高倍视野＜4个。（3）恶性苗勒管混合瘤（癌肉瘤）多见于老年妇女，多为单侧性肿瘤。肿瘤实性或囊实性，色黄或棕黄，可含骨或软骨。镜下见肿瘤的上皮和间叶成分均为恶性，上皮通常为高度恶性，最常见的为浆液性或子宫内膜样癌；间叶成分可为同源性的纤维肉瘤、平滑肌肉瘤、子宫内膜间质肉瘤或未分化肉瘤，异源性间叶成分常为横纹肌肉瘤、软骨肉瘤或骨肉瘤。免疫组化：上皮成分角蛋白阳性，间叶成分波形蛋白阳性，Ki-67指数、上皮和间叶成分增殖指数均高。

2.3 误诊原因分析

卵巢腺肉瘤为罕见肿瘤[2]，临床极易误诊，多见于老年女性。本文患者较年轻，为生育期年龄，卵巢子宫内膜异位囊肿较常见，患者既往有右卵巢囊肿治愈病史。超声结果符合子宫内膜异位囊肿影像学改变，与卵巢腺肉瘤在影像学检查上没有明显的特异性超声声像图表现[3]。病理学改变：本例腺肉瘤表现为低级别肿瘤，间质细胞增生异型性以及细胞异型性均不太明显，核分裂象不常见。由于术中快速诊断取材有限，因此诊断存在困难，组织形态与子宫内膜异位囊肿几乎一致。术后常规诊断没有仔细观察、诊断思路不开阔以及惯性诊断思维，注重临床诊断，镜下形态似子宫内膜异位，但是没有发现间质细胞丰富，有一定的异型性和上皮之间的移行现象，间叶组织围绕在腺体周围呈“袖套状”结构，没有仔细寻找和计数间质细胞核分裂象。另外，腺上皮和间质密集区域与子宫内膜异位的腺上皮和间质细胞相似，没有仔细辨别。同时没有做相应的免疫组化标记及鉴别诊断，导致本例误诊。并且患者去上级医院会诊也支持了卵巢子宫内膜异位囊肿的诊断，因此导致患者的治疗延误，出现肿瘤复发，最终诊断为腺肉瘤。

2.4 避免误诊措施

卵巢囊实性或者囊性肿块术中快速病理诊断及术后病理诊断思路一定要开阔，不要受临床诊断的干扰，取材应广泛、鉴别诊断要充分，并合理利用免疫组化标记。同时要考虑到少见、罕见肿瘤的存在，特别注意腺肉瘤也可能在年轻人中发生，这样才不会盲目诊断。同时应注意以下几点：（1）卵巢腺肉瘤病理特征：类似于乳腺叶状肿瘤，表现为形态不规则的管状或裂隙状的腺体，分布于间叶组织中，可见不同细胞密度的间叶组织围绕在腺体周围，呈“袖套状”结构，即在腺体周围可见数量不等的呈全包围状或部分包绕状的间叶细胞，间叶细胞形态类似子宫内膜间质细胞、肌纤维母细胞及低分化肉瘤样，胞核有不同程度异型性，核分裂象多少不等。而远离腺体的间叶细胞密度明显较稀疏，细胞异型性也更低。另外，可以行免疫组化进一步鉴别诊断，特别是间叶细胞Ki-67指数增高对判断间叶细胞增生程度很有意义。（2）在临床实践中，当子宫内膜或宫颈（卵巢也是一样）出现类似乳腺叶状肿瘤构象并伴有腺体囊性扩张时，尽管未见明确的生发层，亦应广泛取材或多切片，全面观察，或者再取/密切随访观察，避免漏诊误诊[4]。（3）卵巢腺肉瘤虽然没有特征性的影像学表现，但影像学检查对其定位诊断以及良恶性的判断具有重要意义。CT图像中的卵巢腺肉瘤常呈盆腔内混杂密度肿块影，其内可见不规则低密度区及点片状高密度影。提示囊性变及出血坏死，肿块与周围组织分界清楚，增强扫描常呈不均匀强化。发生于卵巢的腺肉瘤需与卵巢纤维瘤及囊腺瘤鉴别，最终确诊依赖于病理学检查[5]。由于腺肉瘤易在盆腔和腹部复发，超声对卵巢恶性肿瘤腹膜转移具有较高的诊断价值，但超声声像图表现复杂多变，判断性质需结合临床和其他影像手段[6]。对于复发患者行超声检查具有很重要的临床意义，可以判断肿瘤的来源及性质，避免出现误诊误治。

[1]回允中.肿瘤组织病理学诊断[M].3版.北京：北京大学医学出版社，2009.

[2]回允中.外科病理鉴别诊断学[M].2版.北京：北京大学医学出版社，2012.

[3]何碧媛，周毓青.卵巢腺肉瘤1例报告及文献复习[J].中国临床医学影像杂志，2013，24（10）：758-759.

[4]张续，任玲淑，周开梅.子宫苗勒氏腺肉瘤临床病理特征分析[J].西部医学，2015，27（3）：726-729.

[5]刘强，石文达，张扬，等.卵巢腺肉瘤CT表现1例[J].中国医学影像技术，2015，31（3）：449-450.

[6]冷俊红，姚贵英.卵巢恶性肿瘤腹膜转移17例超声表现及病理对照分析[J].中国误诊学杂志，2008（28）：7003-7004.

（*通讯作者：刘汉忠）

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1671-1246（2017）14-0158-02