急性脑梗死溶栓治疗进展

梁育敏

（柳钢医院，广西 柳州 545002）

急性脑梗死又名急性缺血性脑卒中，致病原因为脑部血液供应异常，导致局限性脑组织缺血坏死。该病急性期的划分存在分歧，通常为发病后的2个星期内[1]。治疗关键为尽快诊断、尽快治疗。

1 溶栓治疗急性脑梗死的机制

急性脑梗死病灶组成区域为缺血中心区与附近的缺血半暗带。该部位的脑血流阈值为10 mL/100 g/min，神经细胞膜离子泵出现衰竭，给脑组织造成不可逆转的伤害。缺血半暗带位置脑电流在电衰竭与能量衰竭之间，有些脑组织中仍然有存活的神经元[2]。因此，若能在尽量短的时间中将缺血半暗带血流迅速恢复，能够逆转该部分脑组织的功能，恢复神经细胞功能。溶栓治疗方式包括静脉溶栓、动脉溶栓、动静脉联合溶栓、机械溶栓等。应用该种治疗方式，能够溶解血栓中纤维蛋白，纤溶酶不仅具有降解纤维蛋白与纤维蛋白原的作用，还能将多重血浆蛋白降解。当脑血管被堵塞后，机体的纤溶系统能够起到作用，疏通血管45%至75%的闭塞[3]。静脉溶栓治疗方式即为静推或静滴溶栓药物，使血栓被溶解，疏通已经发生闭塞的血管，恢复缺血半暗带灌注功能，防止出现坏死，从而改变临床结局。该种治疗方式在现阶段应用率很高，并且多项研究认为在患者发病4.5小时内，溶栓治疗是最有效的方式[4-5]。

2 常用溶栓药物

溶栓药物的作用并不是直接将血栓溶解，而是将纤溶酶原形激活，转化成纤溶栓药物。溶酶，从而达到将血栓中纤维蛋白降解的目的。经过几十年探索，逐渐出现三代

2.1 第一代溶栓药物

SK（链激酶）。该药物是临床上最早应用的药物，属于非酶单链糖蛋白。在血浆中游离的SK半衰期大概为80分钟，容易导致患者出现高热与其他变态反应，因此已经逐渐被淘汰；UK。该药物从人体尿液与人体胚胎肾上皮细胞中提取与制备，使用重组DNA技术制备。我国生产该药物时从尿液中提取，成本相对便宜。国外生产时从人体胚胎肾细胞培养中提取，成本相对高。UK半衰期大概为（14±6）分钟，能够直接作用在纤溶酶原上，发挥溶栓作用。由于该药物在发挥降解作用时不具有选择性，会导致严重的出血问题[6-7]。

2.2 第二代溶栓药物

主要有t-PA（组织型纤维酶原激活剂）与rt-PA（重组组织型纤维酶原激活剂），在溶解纤维蛋白时具有选择性。t-PA，为丝氨酸蛋白酶，由血管内皮细胞及其组织合成，在纤溶系统中是重要的激活剂。其半衰期为4～5分钟，在短时间内需要使用大量药物，可能导致颅内出血；rt-PA，使用DNA重组技术体外制造。该药物最大的优势在于能够特异选择纤维蛋白，最先激活与纤维蛋白结合的纤溶酶原，不会对血液中纤维蛋白原产生纤溶作用，不会对全身纤溶系统产生影响，出现纤溶状态。rt-PA药效持久，通常在3小时以上[8]。

2.3 第三代溶栓药物

在医疗技术推动下，基因功能与克隆技术逐渐应用到溶栓药物改造中，药物特异性、半衰期、用药方式等被逐渐改进。该类药物主要包括替奈普酶、去氨普酶等。替奈普酶，在集体中半衰期为18～22分钟，对高纤维蛋白具有特异性，不会促进血液的凝固，纤溶酶原下降不明显。该药物能够单次静推使用，使溶栓给药流程大大简化；去氨普酶，是新型的纤维溶酶原激活物，具有更高的特异性、更长的半衰期，对神经没有毒性，并且不会提高β淀粉样蛋白的活性[10-11]。资料显示，对于发病时间在3～9小时以后的患者、rt-PA治疗已经不适用的患者使用去氨普酶，能够取得较好的溶栓效果[12-13]。

3 溶栓治疗给药方式

3.1 静脉溶栓

静脉溶栓将溶栓药物通过静推或静滴的方式输送到机体中，当前应用范围最广。该种方式对技术与设备要求不高，操作方便，对患者造成的创伤小，花费时间内少、成本低，因此在患者中接受度高[14-15]。但是，静脉溶栓需要使用较大剂量的药物，给纤溶系统造成较大影响，容易出血，特别是应用到大血管中时效果不佳，很难疏通血管。临床研究认为，在静脉溶栓中使用UK与rt-PA临床效果相似，但是UK成本更低，可以优先使用[16-17]。

3.2 动脉溶栓

动脉溶栓即为从股动脉或颈动脉进行插管，使用DSA（数字减影血管造影）技术，对闭塞部位进行确定，把导管或微导管放到闭塞脑血管中，将溶栓药物直接灌注到血栓位置。研究证实，动脉溶栓比静脉溶栓安全性与有效性更高[18]。

3.3 动静脉联合溶栓

静脉溶栓应用到大脑中大血管时效果不佳，动脉溶栓操作复杂、花费时间长，容易延误溶栓最佳时机，因此当前将动静脉联合起来的呼声越来越高[19]。即为首先尽快进行静脉溶栓，然后使用脑血管造影技术将血栓梗阻位置确定出来，进行动脉溶栓。王勤鹰，詹青等对动静脉联合溶栓与静脉溶栓方式的临床效果进行比较，发现动静脉联合溶栓在改善NIHSS评分上效果明显[20]。

在临床治疗中，根据发病时间、适应症等判断患是否可以使用溶栓治疗。在选择溶栓药物与溶栓方式时需要根据患者的具体情况、溶栓药物与溶栓方式的特征，确定最优的治疗方式。另外，治疗时要坚持整体综合性，保证治疗能够系统、科学地进行，最大限度提升治疗效果。

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