临床药物过敏及过敏性休克的施救措施

2017-03-08杜若凡

临床医药文献杂志(电子版) 2017年86期

杜若凡

（徐州市第一中学，江苏徐州 221002）

1 过敏反应的一般机制

（一）变态反应

变态反应也被称为超敏反应，分为速发型、免疫复合型、迟发型和细胞病毒或溶解型。其中超敏反应是最为常见的药物过敏反应，总药品2.7%的不良反应都是超敏反应。在超敏反应中起到决定性的是免疫球蛋白的生成量，介存于B细胞和T淋巴细胞中，并由它们传导。免疫球的合成不受嗜碱性粒细胞的影响，但是其增加速度会增高。

迟发型超敏反应是另一个非常值得关注的变态反应，T细胞会因为细胞内的寄生菌、化学物质和病毒等致敏，导致机体二次接触抗原而释放出趋化因子。使单体巨噬细胞浸润，T细胞增殖分化，局部水肿、渗出以及组织细胞损伤等炎症反应。这就是发生细胞毒作用的过程。

（二）免疫应答机制

免疫应答机制的生物学效应的全过程是指人体免疫系统受到抗原刺激，导致抗原分子能被淋巴细胞特异性识别，使淋巴细胞活化、增殖和分化。人体摄入药物以后会与其他大型的非抗性物质结合而导致免疫反应，形成半原体。它与特殊的蛋白分子载体结合形成抗原簇，从而获得免疫原性，刺激机体摄取、处理和特异性识别抗原，诱发免疫应答。

（三）类过敏反应

在临床反应上表现为首次用药就能表现出类似过敏反应的症状，是非免疫系统激发非抗原物质的反应。反应过程是药物直接刺激嗜碱性粒细胞释放大量组织胺，症状表现与组织胺的浓度有关，在高浓度时会出现全身严重的心血管和呼吸系统反应。在临床上类过敏反应极易与变态反应混淆，所以为了减少患者的痛苦和耽误治疗，在出现过敏反应的时候要注意区分。

2 临床常见的过敏药物

（一）青霉素类抗菌药物

青霉素类抗菌药物中的β-内酰胺环的稳定性是其致敏的重要因素。当青霉素在碱性条件下或者与矿酸和氯化高汞反应时，会导致分子裂解，生成物中的青霉胺和青霉醛是过敏性物质。β-内酰胺环在生产过程中容易带有高聚物，也会导致过敏反应。虽然青霉素类药物致敏的情况非常少见，但是一旦发生，后果将会非常严重，所以要非常重视。经过长期的临床实验研究表明，内源性和外源性是青霉素类药物过敏原存在的原因。外源性是指由于青霉素类药物都是生物发酵得到的，生成物中可能残留少量的蛋白质多肽类物质，而这些多肽类是过敏原。除此之外，蛋白质多肽与青霉素的β-内酰胺环很容易反应生成具有更高过敏性的青霉噻唑蛋白，其水解代谢产物共轭形成抗原决定簇，据相关研究表明，大概92.6%的过敏性休克是由这些决定簇引发的，还有约79.3%的荨麻疹与这些抗原决定簇有关。高聚物是内源性的过敏物质，在生产、储存和使用β-内酰胺环类药物时，其容易开环并自身发生聚合，形成具有高致敏性的2聚体、3聚体、4聚体和5聚体。

（二）头孢菌素类抗菌药物

头孢菌素类抗菌药物具有能致敏的物质，β-内酰胺环的7-氨基头孢烷酸，这种结构在青霉素上也能发现，但是与青霉素不同的是，其较少发生过敏反应。但仍然至少10%对青霉素过敏的患者也会对头孢菌素过敏，反之则有超九成的概率会对青霉素过敏。这是因为青霉素和头孢菌素两者具有相似的酰胺侧链，会发生交叉过敏。头孢菌素的过敏症状是出现皮疹、荨麻疹和发热等，是由于体内的嗜酸性白细胞数量增多。

（三）单环β-内酰胺环类药物

曲安南是β-内酰胺环类药物的代表，和青霉素、头孢菌素一样分子中具有β-内酰胺环。它们理论上会有潜在的交叉过敏性反应。但是在临床上发现对青霉素类药物和头孢菌素药物国民党额患者在使用曲安南后产生交叉反应的概率远小于百分之一，几乎是极小概率。所以传统观点认为产生交叉过敏，是因为曲安南与头孢他啶具有相同侧链，而不是β-内酰胺环。

（四）磺胺类抗菌药物

磺胺类抗菌药物的典型症状表现为血管性水肿、免疫性血小板减少、低血压和荨麻疹四种超敏反应。其化学结构中的N1位杂环与血浆中的受体容易结合，是血浆受体识别的过敏原而不是磺胺类抗菌药物本身。T淋巴细胞通过羟基代谢物产生的细胞毒素对粒酶介导进行破坏导致表皮中毒从而坏死。羟基代谢物不急直接导致细胞中毒，其本身也是一种免疫原，可以共阶结合T细胞和自身蛋白，发生一、二、三型超敏反应，表现为各种各样的皮疹。

磺胺类抗菌药物也会有交叉过敏反应的现象，在临床上的例子有，患者有过磺胺类抗菌药物过敏情况的，再接受磺胺类非抗菌药物后也会有很高概率发生过敏反应。有许多例子发现对青霉素过敏的患者同时也会很高概率是对磺胺类抗菌药物交叉过敏的人群。

（五）氟喹诺酮类抗菌药物

氟喹诺酮类抗菌药物常常发生在皮肤容易过敏的患者上，过敏性紫癜可能是机体发生了二型超敏反应。变态型反应引起的紫癜是因为血管壁的损伤和血小板减少，引起该反应的抗原通常是因为氟喹诺酮类抗菌药物导致的自身改变或者是细胞外吸附的药物。溶解细胞和吞噬细胞会由于抗原与相应抗体的结合从而破坏靶细胞以及吞噬细胞依赖的细胞介导，产生毒性作用，杀伤靶细胞。

（六）氨基糖苷类抗菌药物

氨基糖苷类抗菌药物在临床上引起过敏性休克的情例子罕见，但是一旦发生，致死率高达百分之二十以上。不同的氨基糖苷类抗菌药物同时存在时会出现交叉过敏反应，主要是因为其本身存在的静脉制剂亚硫酸盐。

3 过敏性休克的施救措施

抢救过敏性休克的关键药物时肾上腺素和糖皮质激素。a和β受体的受体激动剂是肾上腺素，其作用非常强大。抢救过敏休克最优选择是肾上腺素，计量因人而异，可以反复使用。当病人发生气管阻塞的时候，肾上腺素可以收缩血管，从而解除支气管痉挛。皮肤出现大面积发炎症状时，也可以通过降低毛细血管的通透性，来缓解水肿和组织受损。其次比较重要的抢救过敏休克的药物是糖皮质激素，其可以减少血管扩张，抑制吞噬作用，减少细胞释放组织胺，从而改善病情。

由于患者发生过敏性休克多数都远离医院，所以自救是过敏性休克高危人群有效降低死亡率的途径。从病情发生短短的几分钟之内就开致患者死亡，所以教会患者自救的方法非常重要。所以应该给可能发生过敏性休克的高危人群随身配备肾上腺药物以及注射器并教会患者及其家人、同事或朋友如何使用。如果患者失去行动能力，旁人也能进行抢救。

抢救的主要方法如下：

（一）隔离过敏原。将患者移开并停止接触过敏原或致敏药物，如果患者是在进行静脉用药时过敏，不要拔针，换掉输液管道和输液器然后快速滴入0.9%的氯化钠溶液。

（二）将患者平卧摆放，输氧的同时要保持静脉通畅。为了便于抢救用药，应该开通两组静脉通道。

（三）使用肾上腺素或者糖皮质。成年人皮下、肌内注射肾上腺素，频率是0.3到0.5毫克每次。同时还应配合注射糖皮质激素，成人肌内注射，漂亮是5到10毫克每次，可根据病情5到15分钟重复使用。建立静脉通道后可以给患者滴注250毫升的生理盐水加40毫克的甲强龙。若果患者症状没有明显恢复可适度加大甲强龙的浓度。

（四）其他抗体致使休克时，如果注射肾上腺素后血压回升过慢或不稳定的患者，可以在输液扩容的同时维持滴注5到10微克的多巴胺。患者如能口服，可以给与口服氯雷他定片脱敏。

（五）一般处理。要注意针对不同的过敏情况采取不同的抢救措施，在进行必要的辅助检查的同时还要密切观察患者的意识、血压、心跳呼吸和尿量。并发性的疾病也需要兼顾治疗，糖尿病患者需要及早对指尖血糖进行检测。