李浩炜副主任医师治疗膝骨性关节炎经验初探

敬胜伟，王平军

（兰州市中医医院风湿疼痛科，甘肃 兰州 730050）

·综 述·

李浩炜副主任医师治疗膝骨性关节炎经验初探

敬胜伟*，王平军

（兰州市中医医院风湿疼痛科，甘肃 兰州 730050）

李浩炜副主任医师致力于骨与软组织疼痛的治疗和研究工作20余年，在长期的临床、科研实践中，以传统中医理论为指导，借鉴医学研究新成果，将中医经筋理论与软组织外科学理论相结合，在骨关节及软组织损伤性疾病方面有其独到的见解。骨关节炎（Osteoarthritis，OA）是常见慢性低炎症性关节疾病，随着人口结构的老龄化和体质肥胖化发展，与此密切相关的OA患者也逐年增多。膝OA以关节疼痛、僵硬和功能障碍为主症，主要病理改变为关节软骨缺损和骨赘形成，可严重影响人们的生活质量，是临床多发病、常见病、疑难病。目前临床研究和治疗，多注重症状的缓解，疗效欠佳。李浩炜副主任医师治疗该病疗效显著，特点鲜明，现对其治疗膝骨性关节炎的经验特点整理如下。

膝骨关节炎

1 以经筋理论为指导，注重整体

经筋，是十二经脉连属的筋肉体系，其功能活动有赖于经络气血的濡养，并受十二筋脉的调节。

十二经筋病候，《灵枢·经筋篇》记述大多以关节疼痛和活动不得为主，如“足太阳之筋……其病，小指支，跟肿痛，骨节挛，脊反折，项筋急，肩不举……”；“足少阳之筋……其病，小指次指支转筋，引膝外转筋，膝不可屈伸，胭筋急。前引骼，后引民……”；“足阳明之筋……其病，足中指支，胫转筋，脚跳坚，伏兔转筋，骸前肿……”等。这些症状与膝关节疼痛等症状相似。

李浩炜副主任医师认为膝关节由足太阳经筋、足阳明经筋、足太阴经筋等所包绕组成，故膝骨关节病变与上述三大经筋病变具有密切联系，而且“筋痹”是膝骨性关节炎发生发展过程中的起始和必经阶段：“骨痹”是 “筋痹”发展过程的延伸和结果。治疗经筋病变的方法上，可宗《灵枢·经筋》中“治以燔针劫刺，以知为数，以痛为输”为原则，以银质针导热为方法进行治疗。银质针导热疗法以软组织外科学为指导，以根据病变组织压痛点的分布规律以及局部解剖特点对压痛点展开密集针刺，同时利用银质针将热量导入深部组织而起到治疗作用。

在临床施治时，李浩炜副主任医师以膝关节经筋病证局部痛点作为治疗重点，以疼痛所处部位作为针刺输穴，此即“以痛为输”。根据经筋病变之筋结点，重点对髌下脂肪垫、股四头肌扩张部（股四头肌内外侧止点）、股内收肌、阔筋膜张肌筋结病灶点使用银质针进行松筋解结消灶，从而达到治疗效果。正如《灵枢·卫气失常》曰：“筋部无阴无阳，无左无右，候病所在。”

2 以筋骨并重为原则，治有先后

《杂病源流犀浊·筋骨皮毛发病源流》记述“筋之所总聚处，则在于膝。”及“筋也者，所以束节络骨，绊肉绷皮，为一身之关纽，利全身之运动者也。”中医认为骨为人体支架，筋附于骨，小筋于骨外，大筋连关节，二者共同络缀形体，主管关节运动。人体肢体的各种形态都有赖于筋骨的功能，如若筋骨持续受到外力冲击势必会造成不同程度的损伤，一旦损伤得不到及时治疗与恢复则会影响关节功能，进而影响肢体活动。

李浩炜副主任医师认为造成膝骨性关节炎的原因主要在于膝关节长期慢性劳损或急性损伤，膝关节软骨组织被破坏的同时还可能伴有肌腱与局部关节囊挛缩、黏连等情况，进而引发膝关节畸形、疼痛、功能障碍。筋骨并重理论指出膝骨性关节炎要纠正膝关节的筋损伤与骨错缝，重新恢复膝关节的正常生物力学。在膝骨性关节炎的治疗过程中，李浩炜副主任医师先从治筋着手，以银质针松解相关经筋，以使组织平衡，减轻关节变形所导致的功能障碍，使膝盖重新回归正常负重力线，消除或环节局部疼痛，延缓或阻止膝骨性关节炎进一步发展，达到“筋柔骨正，骨正筋柔”的目的。

筋骨并重，治筋为先的理论能缓解疼痛、改善功能、纠正和改善早、中期膝关节的变形，从而延缓病程进展，延缓或避免患者采用膝关节置换的时间和手术，有效减轻患者与社会负担，充分体现中医学“不治已病治未病”的思想。

3 以髌下脂肪垫为核心，治病求源

髌下脂肪垫呈三角形，位于膝关节滑膜层与关节囊纤维层之间，是一层前端附着于髌尖粗面、髌骨下2/1处的脂肪组织，其向下延伸到髌韧带上段的后侧，止于髌韧带下囊后壁。膝关节挺直时，髌下脂肪垫在股四头肌的牵拉下向上提升，屈膝时下降，并挤夹在髌骨和股骨髁之间，其能够在膝关节活动时起到缓冲、润滑、减少软骨面磨擦的作用，是膝关节保持正常功能的保证。

李浩炜副主任医师在长期临床工作中观察，髌下脂肪垫劳损是引起慢性膝关节痛进而发展成为膝骨性关节炎的一种最常见的原因，易被误诊或漏诊，而且缠绵难愈。在引起膝关节痛的其它疾病中，也往往伴有髌下脂肪垫损伤。如果疼痛经久不愈，脂肪垫本身也会随之痉挛和肥厚变性，加重临床症状。

李浩炜副主任医师通常通过银质针导热或冲击波治疗髌下脂肪垫可快速放松髌下脂肪垫，缩小脂肪垫体积，从而降低软组织压力，平衡局部受力，有效缓解局部疼痛，减缓膝关节炎症的扩散和发展，逐渐恢复膝关节活动范围，最终使膝关节周围肌群的功能得到恢复，提高患者生活质量。

4 典型医案

刘某，女，65岁，2016年8月10就诊。

主因“间断性左膝关节疼痛10余年，加重并功能受限1月”就诊。患者10余年前无明显诱因出现左膝关节疼痛，呈间断性钝痛，休息、得温后痛减，经针灸、局部热敷及双氯芬酸钠缓释片等药物治疗后未见明显缓解，10余年来间断疼痛。1月前受凉后疼痛加重，呈持续性，活动受限，跛行。专科检查：左膝关节无肿胀，股四头肌稍有萎缩，局部皮肤见色素沉着，皮温减低，髌尖压痛明显，膝关节摩擦感（+），摩髌试验（+），左侧单足半蹲试验（+），研磨试验（+），活动度：110°～15°。左膝关节正侧位片示：左膝关节退行性变（骨质增生）；左膝关节间隙变小。

诊断：左膝关节骨性关节炎治法：采用银质针导热疗法治疗

依据经筋理论，按患者的疼痛症状和膝关节周围压痛情况，进行分次治疗，每次治疗间隔一周。

第一次在髌下脂肪垫治疗。进针方法为：患者取仰卧位，膝部后方垫软垫以保持轻微弯曲，于髌骨下边缘韧带内外侧进针，刺入髌骨下1/2段髌尖深部粗糙面，针尾呈扇形，且不能有穿透落空感。

第二次在腘窝腓肠肌内外侧头肌肉起点治疗。进针方法为：患者取俯卧位，软垫置于踝部前方，以保证小腿轻度弯曲，于股骨内外侧踝后方布针，针刺深度要达到骨膜附着处。

第三次在膝关节周围软组织部治疗。进针法为：依据病情选择于内收肌管、股外侧肌、鹅掌、髌上囊或胫、腓侧副韧带等处，沿其走行从近端向远端斜刺直达骨膜附着处。

每次治疗依不同治疗部位选择不同的体位，充分暴露治疗视野，解剖学定位，以软组织压痛点为针刺点，皮肤消毒，取1%利多卡因皮内注射各定位点使之形成皮丘，选取直径为1.1 mm长度为11/13 cm的银质针刺入皮丘，抵达深部肌筋膜或骨膜下病灶处，病人有较强烈的胀痛感后留针，在每一枚银质针针尾上套上加热套管，连接银质针导热巡检仪（曙新科技 YRX-IA-16型），设定适宜温度，专人守护，随时询问病人导热情况及有何不适。加热20 min，针身冷却后起针，针眼消毒，敷上消毒的纱布，休息20 min无不良反应即可离院。

治疗期间建议患者多休息，避免剧烈活动及关节负重，进行适度功能锻炼。

患者第一次治疗后疼痛缓解，第二次治疗经功能锻炼左膝关节伸直可，第三次治疗半月后随访左膝关节疼痛消失，活动正常，嘱其保暖御寒，勿下蹲，忌劳累，适当功能锻炼。

本文编辑：王雨辰

R246.9

A

ISSN.2095-8242.2017.21.4145.02

敬胜伟，Tel：13893240026