异位妊娠误诊38例分析

窦晓霜

（安徽省六安世立医院，安徽 六安 237000）

异位妊娠误诊38例分析

窦晓霜

（安徽省六安世立医院，安徽 六安 237000）

目的 提高异位妊娠诊断的准确性。方法 对38例异位妊娠误诊病例进行回顾性分析。结果 38例误诊病例中，误诊早期妊娠16例、先兆流产10例、急性附件炎2例、功能失调性子宫出血2例、卵巢黄体破裂2例、急性胃肠炎2例、阑尾炎4例。38例患者中，8例行保守治疗，30例手术，其中输卵管妊娠流产2例，输卵管妊娠破裂15例，输卵管间质部妊娠9例，残角子宫妊娠1例，卵巢妊娠l例，瘢痕妊娠2例。结论 异位妊娠临床表现复杂，容易误诊，临床工作者必须加强业务素质，认真追问病史，仔细查体，降低误诊率。

妊娠，异位；误诊；临床分析

异位妊娠是妇产科最常见的急腹症之一，发病率约1%，是孕产妇主要死亡原因之一[1]。我院2008年6月至2016年8月共收治异位妊娠患者356例，误诊38例，误诊率10.7%。现分析如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

我院2008年6月～2016年8月误诊的38例患者，年龄17～48岁，平均32岁。已婚20例，未婚18例。有停经史19例，无停经史6例。有生育及人工流产史24例，4例为初次妊娠。宫内置环7例，输卵管结扎术后1例，剖宫产3例。

1.2 误诊情况

38例异位妊娠中误诊为早期妊娠16例、先兆流产10例、急性附件炎2例、功能失调性子宫出血2例、卵巢黄体破裂2例、急性胃肠炎2例、阑尾炎4例。

1.3 症状与体征

阴道不规则出血8例；突然发作下腹剧烈疼痛6例；慢性腹痛近期加重2例；恶心呕吐4例。病程l h～75天。下腹压痛7例，反跳痛6例，有移动性浊音2例。做妇科检查36例，其中宫颈举痛8例，附件包块26例，20例后穹隆穿刺均抽出2 mL不凝血。

1.4 实验室检查

血红蛋白下降24例，最低55 g/L，白细胞计数及中性粒细胞比值升高14例。彩超检查有3例初次彩超提示宫腔内可见厚壁液暗，未见心管搏动，附件区未见异常包块。

2 结 果

30例患者经手术治疗，术中见输卵管妊娠流产2例，输卵管妊娠破裂15例，输卵管间质部妊

娠9例，残角子宫妊娠1例，卵巢妊娠l例，瘢痕妊娠2例。分别行患侧输卵管切除24例，患侧输卵管保守性手术2例，残角子宫切除1例，患侧卵巢切除l例。腹腔积血80～3500 mL，术后无并发症，并经病理证实为异位妊娠。

3 讨 论

3.1 误诊为早期妊娠16例

输卵管妊娠与宫内早期妊娠具有相同的内分泌变化，滋养细胞产生的HCG维持黄体生长，使甾体激素分泌增加。子宫增大变软，子宫内膜出现蜕膜反应，月经停止来潮，尿HCG阳性，彩超提示宫内不均质液性暗区，误认为假孕囊。因此输卵管妊娠未出现急腹症之前，很容易与宫内妊娠混淆，38例患者中，误诊为早期妊娠最多，占42.1%，其中10例药物流产，口服米非司酮及米索前列醇，药流后3例仅见蜕膜样组织排出，误认为是绒毛，另外7例均未见绒毛排除，亦未行彩超复查及血HCG监测，绒毛是否排出不清楚。导致阴道流血淋漓不尽，最后出现明显腹痛才诊断为异位妊娠，其中1例出现腹腔内大量出血伴晕厥一次入院，行后穹窿穿刺抽出不凝血，实施急诊手术治疗，术中证实为输卵管妊娠破裂出血。6例行人工流产术，其中4例手术过程中取出宫内环，其中一例人流时出现大量阴道流血，活动性，立即补液促进子宫收缩后均不见好转，再次结合彩超检查，考虑瘢痕妊娠，立即行开腹手术，方才救治成功。另外14例误诊患者中10例性腹腔镜手术，4例经保守治疗。误诊原因为：（1）医务工作者没有严格掌握药物流产的适应证及禁忌证，没有做好服药后的观察。（2）服药前未经B超确诊为宫内妊娠或不能识别假孕囊[2]。（3）药品管理不严格，使得一些患者自购早孕试纸及药物，用药后未见绒毛排出，又不及时就医，延误诊治。（4）人流时未见绒毛，却未行病理检查，错过了诊断时机。（5）对瘢痕子宫流产警惕性不高，流产前未能采取彩超了解瘢痕与孕囊的位置关系，对于瘢痕子宫患者建议实施药物流产，尤其对于高度怀疑瘢痕妊娠的患者。

3.2 误诊为先兆流产10例患者

7例有2次以上人流史，2例人流1次，1例为初次妊娠。其中6例手术治疗，另外4例保守治疗成功。反复的宫腔操作所致的输卵管炎或输卵管先天发育不良，引起输卵管结构或功能异常，影响孕卵的运送而发生输卵管妊娠。且由于妊娠次数增加，各种终止妊娠方法（人工流产、中期妊娠引产和药物流产）的使用使子宫内膜损伤，不利于孕卵的着床，成为异位妊娠发生的主要原因，异位妊娠发生时，若胚胎死亡，滋养细胞活力消失，蜕膜发生退行性病变，自宫腔剥离出血，血HCG下降较慢，且经保胎治疗症状不缓解。误诊原因：对既往有宫腔操作史的患者重视不够，忽略了对疾病诊疗过程中的观察。不能仅凭少量阴道流血，尿妊娠试验阳性，彩超仅见宫内厚壁液暗而尚未见卵黄囊或心管搏动，便过早的进行保胎治疗。

3.3 误诊为急性附件炎2例

系因发热、腹痛就诊当地卫生院检查，查体：腹部压痛，尤以附件区明显，结合辅助检查：白细胞计数及中性粒细胞比值升高，仅凭上述症状体征诊断为急性附件炎，予以抗感染治疗，因病情不见好转就诊我院妇产科得到救治。误诊原因：首诊医生忽略了患者的停经史，忽视了陈旧性腹腔出血吸收过程中及合并感染时可以导致发热，思维较为局限。

3.4 误诊为卵巢黄体破裂2例

卵巢黄体破裂多发生在月经后半期，而受精卵一般在月经第25～26天完成着床，若在管腔狭窄管壁薄弱的输卵管狭部着床，就有可能在月经第27～29天发生破裂。本组误诊2例，均于腹痛4～6 h内出现失血性休克，急诊行剖腹探查术，术中见输卵管狭部妊娠破裂腹腔出血1200～2500 mL。误诊原因：只注重无停经史，而忽视了对尿妊娠试验及B超的检查，造成误诊。

3.5 误诊为功能失调性子宫出血2例

其中1例行输卵管结扎术5年，另外1例上环2年，病程分别为52天及65天。在门诊行诊断性刮宫，病理报告为增殖期内膜。按功能性子宫出血治疗数日后突然出现剧烈腹痛，其中1例腹痛伴发热。经后穹隆穿刺抽出不凝血后急诊行剖腹探查术，术中见输卵管妊娠破裂，其中1例输卵管结扎痕迹，患侧输卵管及卵巢粘连，被血凝块及结缔组织包裹，绒毛死亡。误诊原因：误认为上环或结扎后妇女不会再次妊娠。

3.6 误诊为内、外科疾患6例

异位妊娠时血液聚集于子宫直肠陷凹血液积聚在子宫直肠陷凹时，则刺激直肠，产生肛门坠胀感；刺激腹膜、输卵管破裂等可引起恶心、呕吐、腹痛。误诊为急性胃肠炎2例，在内科治疗过程中出现休克后急转妇科手术。4例误诊为急性阑尾炎至开腹膜后发现腹腔内出血台上请我科会诊手术。误诊原因：内外科医师只注重本科疾病而忽视了对妇科病史的采集及请妇科医师会诊[3]。

综上所述，异位妊娠是妇产科最常见的急腹症之一，典型异位妊娠不难诊断，难以确诊的是早期未破裂型异位妊娠，它们缺乏明显的症状和体征，临床医师只有拥有丰富的知识水平及责任心，善于总结经验较训，方可把误诊降到最低[4]。对可疑者需借助彩超反复追踪检查协助诊断，尤其对于可以异位妊娠的平稳患者优先选择阴道彩超[5]，另外可结合血清中孕酮联合人绒毛膜促性腺激素的检测异位妊娠的诊断，可取的较高的诊断率，可作为异位妊娠临床诊断的重要辅助检查指标[6]。对药物流产者应留院观察其腹痛、阴道流血及排出物情况，若服药后迟迟未见绒毛或胚囊排除且伴有持续性下腹痛应引起重视，需进一步检查以确定是否为异位妊娠，避免不良后果发生，减少医疗纠纷[7]。

[1] 乐 杰,谢 幸,林仲秋,等.妇产科学.7版.北京:人民卫生出版社,2008:105-112.

[2] 张玫玫,殷立平,马云飞.超声诊断异位妊娠漏诊误诊体会.山东医药,2015,55(21):63-64.

[3] 王凤梅.异位妊娠 38 例误诊原因及预防措施探讨.中国现代药物应用,2015,9(8):255-256.

[4] 程 霞.28例异位妊娠误诊原因分析.中国现代药物应用,2015,9(16):96-97.

[5] 殷素华.阴道B超与腹部B超应用于异位妊娠诊断中的对比分析.国际医药卫生导报,2015,21(15):2242-2249.

[6] 朱爱玲,傅林凤.血清中孕酮联合人绒毛膜促性腺激素的检测对宫外孕的诊断价值[J].现代实用医学,2016,28(2):229-231.

[7] 李抗旱,查德荣,王 云.异位妊娠误诊的原因及医疗纠纷防范的探讨.中国计划生育学杂志,2015,23(6):414-416.

本文编辑：吴 卫

Misdiagnosis of ectopic pregnancy: analysis of 38 cases

DOU Xiao-shuang

(Lu’an Anhui hospital,Anhui Lu’an 237000,China)

Objective To improve the accuracy of diagnosis of ectopic pregnancy.Methods 38 crises which were misdiagnosedwere retrospectively analyzed.Results Of the 38 cases,16 cases were misdiagnosed early pregnancy;10 cases were threatened abortion;2 cases were acute inflammation annex;2 cases were dysfunctional uterine bleeding;2 cases were corpus|uteumrupture;2 cases were acute gastroenteritis;and 4 cases were acute appendicitis.38 cases of patients,8 cases of conservative treatment,surgical treatment of the disease,including tubal pregnancy abortion in 2 cases,rupture of tubal pregnancy in 15 cases,interstitial tubal pregnancy in 9 cases,residual uterine horn pregnancy in 1 cases, l cases of ovarian pregnancy,scar pregnancy in 2 cases.Conclusion The complicated clinical manifestation of ectopicpregnancy makes misdiagnosis easy to happen.In order to reduce the rate of misdiagnosis,clinical practitionersshould strengthen the professional quality,make a detailed inquiry on the history of illness and inspect carefull.

Pregnancy,eetopic; Misdiagnosed; Clinical analysis

R714.2

A

ISSN.2095-8242.2017.21.3967.02