Rouviere沟及LPC术在AC病人腹腔镜胆囊切除术中的应用

栾谋兵

（安徽省池州市第二人民医院普外科， 安徽 池州 247000）

Rouviere沟及LPC术在AC病人腹腔镜胆囊切除术中的应用

栾谋兵

（安徽省池州市第二人民医院普外科， 安徽 池州 247000）

急性胆囊炎(AC)病人行LC术时往往有较高的中转率及肝外胆管及血管损伤率。AC病人三角常呈炎性冰冻致密粘连样改变。Rouviere沟作为定向解剖标志为我们提供了三角解剖开窗窗口。胆囊部分切除术是治疗复杂AC主要方法，LPC术效果优于开腹胆囊部分切除术。AC病人行腹腔镜手术时，两者熟练应用可明显降低中转率及肝外胆管损伤率。

急性胆囊炎；Rouviere沟；LPC术

在基层医院有相当一部分病人以急性发作为首发症状住院而行手术治疗。LC术式已成为急性胆囊炎(AC)、胆囊结石首先方法，LC术时有相当部分中转率，且易损伤肝外胆管，成为LC术较严重的并发症，增加病人痛苦，胆管损伤也是最常见的医疗纠纷因素。回顾我院从2010年5月至2015年9月普外科以Rouviere沟作为定向解剖标志[1]，解剖胆囊后三角，当LC困难时行LPC术，共200例病人，仅中转2例，无一例胆管、血管损伤。为LC术者易掌握并降低了手术风险、医疗风险。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共200例病人，其中男89例，女111例，年龄19～72岁，平均53.5岁。均为急性发作，发作入院前病程3小时～5天，平均2天，急性结石性胆囊炎182例，急性

非结石性胆囊炎18例。

1.2 手术方法主要点

经积极术前准备，尽早行LC术。术中探查胆总管窗，大体辨识肝外胆管走行及前后三角。提起胆囊壶腹部看Rouviere沟位置，当有粘连时予分离。以Rouviere沟作为定向解剖标志，在沟上安全三角内紧贴胆囊壶腹部解剖分离胆囊后三角，显露胆囊壶腹部与胆囊管结合处再解剖胆囊前三角。当有炎症粘连与脂肪肥厚时，可用吸引器推刮吸后前三角脂肪组织，显露胆囊动脉及胆囊管。仔细辨别解剖，最终三角内只有胆囊动脉，胆囊管相连并确认进入胆囊壁，方可切断[2]。无Rouviere沟可虚拟一条沟面。当部分病人前三角炎症粘连严重，呈冰冻状无分离间隙，强行分离易致胆管血管损伤，此时可行LPC术(腹腔镜胆囊部分切除术)，切断胆囊管后，逆行切胆囊致三角处保留部分胆囊壁，电钩电灼残壁粘膜。

2 结果

本组200例患者，无病人死亡，3例中转开腹术(1例Mirriz综合症，1例胆囊十二指肠内瘘，1例术中胆道造影发现胆总管结石)，LC术187例，LPC术10例，无一例胆管血管损伤。无残留结石。手术时间30分～130分，平均52分。均术后恢复良好。

3 讨论

3.1 Rouviere沟解剖位置和分型

Rouviere沟是右肝脏面的唯一解剖标志，是3段与6段肝分界标志，是法国解剖学教授Hernri在1942年首先描述。是一个由肝门走向右侧位于尾状突前面，长约2～5 cm的裂隙。提起壶腹部易辨识。有粘连时须分离方可暴露。Rouviere沟出现率约73%～90%。分3型。(1)开放型，出现率78.6%，右肝裂可见右肝后叶Glisson鞘，右肝裂全程开放。(2).融合型，出现率17.8%，右肝裂可见右肝后叶Glisson鞘，近端鞘被肝实质覆盖，表面见白色融合线。(3).缺失型出现率3.6%完全融合，右肝无明显肝裂[3]。沟平面以上远离肝门，手术操作可避免高位胆管损伤。当无明显Rouviere沟，右后肝蒂进入肝实质处可见小切迹，可借此虚拟出一条沟面[4]。

3.2 LPC术简介

胆囊部分切除术是复杂AC病人手术一种方法，LPC术效果优于开腹胆囊部分切除术[5]。两者对比死率(0.2%VS0.3%)，切口并发症发生率(0.8%～8.3%)，残余结石率(1.7%～3.8%)，再手术率(1.5%～3.2%)[6]困难胆囊炎病人行LC术时，经外科医生仔细分离后往往仅剩胆囊前三角处致密粘连，此时强行分离行LC术肝外胆管及血管损伤率明显增加，中转OC术，外科医生有功亏一篑感觉，此时行LPC术降低了中转率和肝外胆管损伤率。

3.3 AC病人胆囊三角特征

AC病人前三角常粘连纤维化严重，合并充血、水肿、变形，胆囊管、肝总管、胆总管三角结构不清，呈不易辨识肝外胆管走行。冰冻样无法分离且不敢分离，解剖前三角困难。后三角常变形较轻，甚至无变形。后三角解剖特征较宽大，且组织相对疏松易分离。解剖后三角往往比较容易操作。

3.4 术中预防肝外胆管损伤

急性胆囊炎时前三角肿胀，充血，粘连，变形甚至消失，如三角脂肪肥厚堆积，肝外胆管走行不易辨识，术中不知从何处开窗，如错误辨识肝外胆管，易造成严重的胆管损伤，成为LC术胆管损伤的主要原因。即使经验丰富术者也无法完全避免。才学经验不足者手术风险更增加，被迫选择中转OC术，中转率增加。术中以哪个部位作为首先解剖点开窗，避免误入肝蒂内解剖显得很重要。Rouviere沟作为右肝唯一解剖标志，易辨识，沟平面以上远离肝外胆管和肝门。Hugh将Rouviere沟引入到LC术中，提出基于Rouviere沟解剖定向技术，指导外科医师在手术时保持正确的解剖方向和平面，空间定位迷失造成的误判。胆囊底向头上侧牵拉，提起壶腹部，在肝脏表面，胆囊颈，Rouviere沟平面三者构成的安全三角内首先开窗，在后三角解剖出胆囊壶腹与胆囊管移行处，再以其点呈“V”字型扩窗后前三角，所有操作均在沟平面以上。清晰解剖出胆囊管，胆囊动脉，肝总管三者关系。部分复杂AC病人，前三角呈冰冻样炎性，组织结构粘连紧密，胆囊光，肝总管，胆总管之前关系非常不清楚，无解剖间隙，前三角不能安全解剖，此时腹腔镜胆囊全切困难，可行腹腔镜胆囊部分切除术，残留前三角处胆囊壁，并电灼残壁粘膜，可同样解除症状，且无明显长期并发症，降低了中转率，肝外胆管损伤率。

综上所述，我们认为常规LC术首先辨识肝外胆管走行再解剖前后三角对AC病人有相当高肝外胆管损伤率及中转率。我院采取以Rouviere沟作为定向解剖标志，有顺序，有标志，有入路的解剖胆囊后前三角，当前三角粘连无法解剖时，果断行LPC术，明显降低中转率和肝外胆管损伤，最大化追求了安全与微创的共存，在临床实际中取得良好效果。

[1]Hugh T B.New strategies to prevent laparoscopic bile injury—surgeons can learn from pilots[J].Surgery， 2002， 132(5):826-835.

[2]王 坚.困难腹腔镜胆囊切除术应对策略[J].中国实用外科杂志，2015，35(9):947-950。 .

[3]韩 宇，蔡华杰，叶百亮，阮小蛟，胡炳仁.腹腔镜下国人肝脏Rouviere沟的出现率及分型.中华肝胆外科杂志，2014，20(6):425-427.

[4]蔡华杰，叶百亮，屠金夫.腹腔镜胆囊切除术中Rouviere沟解剖定位及其应用价值研究[J].中国实用外科杂志，2012，32(3):229-231.

[5]许 军，董杰杰.腹腔镜手术治疗急性胆囊炎合理选择及争议[J].中国实用外科志，2015，35(5):482-485.

[6]Elashaer M，Gravante G，Thomas K.Subtotal cholecystetomy for“difficult gallbladders”:systematic review and meta-analysis[J].JAMA Surg，2015，150(2):159-168.

R575.6

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ISSN.2095-8242.2017.43.8329.02

本文编辑:贺 攀