新生儿枫糖尿病一例报告

李后宾，黄贵莲

新生儿枫糖尿病一例报告

李后宾，黄贵莲

枫糖尿病；婴儿，新生；遗传性疾病，先天性；死亡

枫糖尿病是新生儿较常见的遗传代谢病，易累及神经系统，其发病越早病情进展越迅速，病死率高，易误诊误治。近期我科收治新生儿枫糖尿病1例，病初误诊，现分析报告如下。

1 病例资料

男，新生儿。因出生即面色发绀于出生当天(下午4时)入院。系孕4产3，孕38+3周出生，出生时羊水Ⅰ度，有胎膜早破史，出生后1 min及5 min阿氏评分均为9分。其兄7岁，体健，其姐生后1个月死亡(具体不详)。查体：体温36.6℃，脉搏142/min，呼吸40/min，血压72/50 mmHg，体重3.9 kg。意识清，面色发绀，反应可，足月儿外貌，皮肤无黄染，前囟平软，口周无发绀，颈软，呼吸正常，无明显三凹征，左侧锁骨中段可触及骨摩擦音；双肺呼吸音粗，可闻及少许痰鸣音；心腹及神经系统查体未见异常。行血气分析示：pH 7.37，二氧化碳分压32 mmHg，氧分压77 mmHg，剩余碱 -5.7 mmol/L，碳酸氢根20.4 mmol/L，脉搏氧饱和度0.95。手指末梢血糖2.1 mmol/L。初步诊断:①发绀原因待查：a.新生儿缺血缺氧性脑病？b.凝血功能障碍？c.新生儿肺炎？②左锁骨骨折；③新生儿低血糖。

入院第2天查血白细胞10.42×109/L，中性粒细胞0.57，血红蛋白173 g/L,血小板256×109/L；尿便常规、电解质均正常；凝血酶原时间14.2 s，纤维蛋白原1.72 g/L，活化部分凝血活酶时间68.1 s，凝血酶时间20.2 s；乙型肝炎表面抗体阳性，余阴性；梅毒抗体、人类免疫缺陷病毒抗体均阴性；葡萄糖-6-磷酸脱氢酶3719 U/L，丙氨酸转氨酶10 U/L，天冬氨酸转氨酶38 U/L，总蛋白54.9 g/L，白蛋白32.1 g/L，球蛋白22.8 g/L，总胆红素37.5 μmol/L，直接胆红素19.4 μmol/L；乳酸脱氢酶393 U/L，肌酸激酶(CK)573 U/L，羟丁酸脱氢酶335 U/L，肌酸激酶同工酶(CK-MB)174 U/L。补充诊断：①心肌损害；②新生儿黄疸。头颅CT检查示:新生儿缺血缺氧性脑病并蛛网膜下腔出血。摄X线胸片示：左锁骨骨折，两肺纹理稍增粗。予抗感染、纠正低血糖、止血、补液、营养神经及心肌细胞等对症治疗。入院第5天患儿嗜睡、反应及吸奶差，体重下降，四肢肌张力降低，原始反射减弱，双肺可闻及湿性啰音。复查血白细胞8.12×109/L，中性粒细胞0.65，C反应蛋白(CRP)<5 mg/L；血糖正常。考虑为新生儿肺炎加重、败血症，予头孢噻肟钠抗感染、氨溴索化痰等治疗。复查头颅CT示:脑干、小脑及背侧丘脑均见大片低密度影，CT值为16 Hu，以脑干为甚，环池、大脑大静脉池及鞍上池明显受压变窄，双侧额叶脑白质区见斑片状低密度影，最低CT值为13 Hu，灰白质界限不清，脑室系统稍变窄，后纵裂池见斑片状高密度影，CT值42 Hu，余未见异常，考虑脑干、小脑及背侧丘脑改变(性质待定)。行心脏彩色多普勒超声检查示：房水平左向右分流(卵圆孔未闭或小房缺)。考虑：神经脱髓鞘病变？先天性遗传代谢病？血培养未见细菌生长。TORCH检查示：巨细胞病毒IgG抗体、风疹病毒IgG抗体及单纯疱疹病毒IgG抗体均阳性。为进一步诊治转上级医院。后随访，患儿行尿有机酸代谢筛查及血串联质谱分析均符合枫糖尿的诊断要点[1]。在上级医院住院3 d，家属放弃治疗，后死亡。

2 讨论

2.1 发病机制 枫糖尿病是由于细胞线粒体基质内支链α酮酸脱氢酶多酶复合体功能缺陷导致的常染色体隐性遗传病，因患儿尿中带有枫糖浆的香甜气味而得名[2]。该病在全世界新生儿中的发病率为1/18.5万，在某些特定族群中发病率可达1/380[3]。支链氨基酸在氨基转移后形成的α-支链酮酸是由线粒体中的支链α酮酸脱氢酶进一步催化脱羧形成，该酶属于复合酶系统，由脱羧酶、二氢硫辛酰胺酰基转移酶和二氢硫辛酰胺酰基脱氢酶等组成[4]，同时二氢硫辛酰胺酰基脱氢酶是人体丙酮酸脱氢酶和α酮戊二酸脱氢酶的组成之一。上述任一基因的突变均会导致该酶复合体功能受损，使亮氨酸快速通过血脑屏障并代谢生成谷氨酸和谷氨酰胺，且亮氨酸的积聚可损害神经系统，使患儿脑白质发生海绵状变化和髓质形成障碍，以大脑半球、胼胝体、齿状核周围和锥体束最为显著，故临床由于急性代谢紊乱而死亡的患儿大都伴有脑水肿。

2.2 临床表现 本病分为5型[5]：①典型枫糖尿病型：为最严重的一类，其α酮酸脱氢酶活力低于正常的2%，生后4～7 d逐渐出现嗜睡、喂养困难、体重下降等症状，肌张力降低或增高交替出现，常见去大脑样痉挛性瘫痪、惊厥和昏迷，病情进展迅速，尿中有枫糖浆气味，多数患儿在生后数月内死亡，少数存活者遗留智力低下、瘫痪等症状。②轻型：临床少见，α酮酸脱氢酶活力为正常的3%～30%，各年龄段均可发病，表现为神经损害、智力低下和惊厥。③间歇型：较常见，患儿体格和智力发育正常，多由感染、手术、摄入高蛋白饮食等诱发，出现共济失调、嗜睡、惊厥，甚至昏迷。④硫胺有效型：不常见，临床表现与轻型相同。⑤二氢硫辛酰胺酰基脱氢酶缺乏型：临床罕见，除有乳酸酸中毒外，余临床表现与轻型相同。本例出生时意识清，反应可，吸吮正常，生后第5天出现嗜睡、反应及吸奶差，体重下降，意识障碍进行性加重，肌张力降低，考虑为典型枫糖尿病型。

2.3 诊断及治疗 该病诊断包括新生儿期筛查、生化检测及氨基酸和有机酸分析，其中对患儿的血、尿或脑脊液中的氨基酸和有机酸进行定量检测是诊断金标准[6]：①血支链氨基酸和有机酸水平升高；②急性期血α酮异戊酸浓度和尿α-羟异戊酸均升高；③血液中可检出L-别异亮氨酸；④检测成纤维细胞、淋巴母细胞支链酮酸脱氢酶复合体的活力，正常为0～2%，间歇型为8%～16%，轻型介于两者之间，硫胺有效型为25%以上，杂合则为正常的50%；⑤对枫糖尿病相关基因进行DNA测序分析。确诊后尽早予不含或含少量支链氨基酸的配方奶和食物喂养，终生坚持，目的是限制支链氨基酸的摄入，维持血支链氨基酸的正常浓度，使其不影响患儿的生长和智能发育。若在脑损伤发生后再开始上述治疗，即使能挽救生命，常遗留智力低下和脑性瘫痪等严重神经系统后遗症[7]。此外，若患儿发生急性代谢危象，应迅速减少体内的毒性代谢产物，提供足够的营养物质。对硫胺有效型枫糖尿病可予维生素B1治疗。典型枫糖尿病型患儿一经确诊即可考虑肝脏移植，术后生化及代谢指标很快恢复正常。

2.4 误诊原因分析及防范措施 枫糖尿病发病率低，新生儿临床表现无特异性，基层医院对其认识不足致误诊，入我院后因病史询问不仔细、查体不彻底、未行全面分析和检查及思维局限致再次误诊。提示临床收治原因不明的代谢异常、嗜睡、吸奶差、体重下降甚至昏迷的患儿，要考虑到遗传代谢病的可能，及时行血尿气相色谱或血质谱分析，有家族遗传病者要行全面的产前检查或新生儿筛查，及早明确诊断并治疗，改善预后，避免或减少误诊误治。

[1] 郭建峰，张芳，王风秀.枫糖尿病1例[J].临床荟萃.2007,22(17):1279.

[2] 胡亚美，江载芳.诸福堂实用儿科学[M].北京:人民卫生出版社,2002:2138-2140.

[3] Yang N, Han L, Gu X,etal. Analysis of gene mutations in Chinese patients with maple syrup urine disease[J].Mol Genet Metab, 2012,106(4):412-418.

[4] Wang J, Liu H, Chen G,etal. Identification of two novel BCKDHA mutations in a Chinese patient with maple syrup urine disease[J].J Pediatr Endocrinol Metab, 2011,24(9-10):827-829.

[5] Park H D, Lee D H, Hong Y H,etal. Three Korean patients with maple syrup urine disease: four novel mutations in the BCKDHA gene[J].Ann Clin Lab Sci, 2011,41(2):167-173.

[6] 穆莹.遗传性代谢病诊治的过去和未来[J].中华儿科杂志,2003,41(4):241-242.

[7] 吴运芹,黄瑞文,颜卫群,等.新生儿枫糖尿病1例分析[J].中国误诊学杂志,2009,9(33):8299-8300.

342500 江西 瑞金，瑞金市妇女儿童医院儿科

R589.3

B

1002-3429(2017)03-0025-02

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.03.011

2016-11-21 修回时间：2016-12-22)