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脐尿管脓肿误诊为盆腔脓肿二例分析

2017-03-07蕾,彭聪,邓

临床误诊误治 2017年3期
关键词:包块脓肿囊肿

徐 蕾,彭 聪,邓 洁

脐尿管脓肿误诊为盆腔脓肿二例分析

徐 蕾,彭 聪,邓 洁

目的 探讨脐尿管脓肿的发病原因及临床特点,减少误诊误治。方法 对我院收治的2例曾误诊为盆腔脓肿的脐尿管脓肿的临床资料进行回顾性分析。结果 本组均以腹痛入院,其中1例有妇科手术操作史。2例查血白细胞、C反应蛋白均升高;查体均可在子宫前方触及质硬包块。初步诊断为盆腔脓肿,予抗感染治疗,后脓肿局限行剖腹探查术,术中考虑脐尿管脓肿,遂行脐尿管切除及膀胱部分切除术。术后病理诊断为脐尿管脓肿,继续予抗感染治疗后痊愈出院。结论 脐尿管脓肿临床较少见,接诊上述类似患者时应尽早行相关检查并进行综合分析,以避免或减少误诊误治。

脐尿管脓肿;误诊;盆腔感染

脐尿管为胚胎期尿囊管的残余组织,若胎儿出生后未闭或闭合不全,易发生脐尿管相关疾病,其中脐尿管脓肿较为少见。有文献报道脐尿管脓肿可误诊为卵巢囊肿蒂扭转、化脓性阑尾炎、急性腹膜炎、下腹壁脓肿等疾病[1-3]。非专科医生对此病认识不足,临床易误诊。我院近期收治曾误诊为盆腔脓肿的脐尿管脓肿2例,现分析报告如下。

1 病例资料

【例1】 女,48岁。因下腹胀痛1周入院。2周前因宫颈炎在当地医院行宫颈锥切术,术后1周出现下腹正中间断性疼痛,可忍受,无畏寒、发热,无尿频、尿痛,无恶心、呕吐,无腹泻、便秘,当地医院诊断为盆腔炎,予抗生素治疗后症状未见缓解,为进一步诊治就诊我院。患糖尿病2年余,口服二甲双胍,血糖控制可,余既往史、个人婚育史、家族史等无特殊。查体:生命体征正常,心肺检查未见明显异常,腹软,下腹正中轻压痛,双肾区无叩击痛。专科检查:宫颈举摆痛阳性,子宫正常大小,前方可触及一直径8 cm的硬质包块,与子宫关系密切,界限不清,有压痛,双侧附件未见异常。查血白细胞12.38×109/L;C反应蛋白115 mg/L;尿隐血(+++),蛋白(+),酮体(+),红细胞(++++),白细胞5~10/HP。全腹彩色多普勒超声检查(彩超)示:子宫上前方有一5.1 cm×8.9 cm×9.5 cm大小的低弱回声团,边界模糊,形态不规则,内回声欠均匀,考虑脓肿。凝血功能、肝肾功能、电解质等均正常,心电图、腹部平片等检查未见异常。初步诊断为盆腔脓肿,予头孢美唑钠2 g及奥硝唑0.5 g、2/d静脉滴注,7 d后腹痛稍缓解,考虑脓肿局限,遂在全身麻醉下行腹腔镜探查术。术中发现:子宫形态、大小正常,双侧附件未见明显异常,部分大网膜与下腹正中腹壁粘连,分离过程中见黄色脓液流出,清理后见前腹壁有一直径约8 cm的硬质包块,下缘连接膀胱,请泌尿外科会诊后考虑脐尿管脓肿,中转开腹,行脐尿管切除及膀胱部分切除术。术中放置膀胱造瘘管及三腔导尿管各一根。术后病理报告:脐尿管囊肿壁、部分膀胱组织及部分大网膜化脓性炎。术后予抗感染、对症支持治疗、持续膀胱冲洗及引流,14 d后症状好转出院。

【例2】 女,51岁。因腹痛伴发热10 d入院。10 d前无明显诱因出现中下腹持续性疼痛,以右侧为甚,伴发热、腰痛,感尿频、尿急、尿痛,自测体温最高达39.6℃,在外院予左氧氟沙星、甲硝唑抗感染治疗,膀胱刺激症状及腰痛有所缓解,但每日午后及夜间仍发热,为进一步诊治到我院就诊,门诊以发热原因待查收入院。患小儿麻痹症,右侧股骨头坏死8年,走路呈跛行姿态,余既往史、个人婚育史、家族史等无特殊。查体:体温37.6℃。心肺检查未见明显异常,腹软,中下腹轻压痛,双肾区无叩击痛。专科检查:阴道内见大量脓性分泌物,宫颈光滑,无举摆痛,子宫形态失常,增大如孕3+个月,宫体前壁可触及直径约8 cm的突起包块,质硬,牵拉子宫偏向盆腔左侧,有压痛,活动度欠佳,右侧附件区紧邻子宫处可触及拳头大小的包块,质中,边界不清,活动度差,压痛明显。查血白细胞11.05×109/L,中性粒细胞0.88;C反应蛋白115 mg/L;尿酮体(+),可见白细胞。腹部彩超示:右肾有直径约0.4 cm的高回声点,考虑尿盐结晶;子宫前壁见一8.5 cm×8.2 cm大小的中等回声团块,界线清;右侧附件区见一7.0 cm×4.9 cm大小的弱回声团,边界模糊。初步诊断为子宫肌瘤、盆腔脓肿、右侧股骨头坏死,予头孢美唑钠2 g及奥硝唑0.5 g、2/d静脉滴注,7 d后腹痛明显缓解,体温恢复正常,考虑脓肿局限,遂在全身麻醉下行剖腹探查术。术中见:子宫形态失常,增大如孕3+个月,子宫前壁有一直径约8 cm的肌瘤样包块突出,子宫右前方有一直径约8 cm的突起包块,表面充血、水肿,少量脓苔覆盖,与子宫右前壁、膀胱腹膜反折及膀胱分界不清,钝性分离过程中包块破裂,有100 ml乳白色脓液流出,吸尽脓液后见脓腔穿透膀胱黏膜,请泌尿外科会诊后考虑脐尿管脓肿,遂行全子宫切除、脐尿管切除及膀胱部分切除术。术后病理报告:子宫平滑肌瘤,脐尿管及膀胱周围组织化脓性炎伴脓肿形成。术后予抗感染治疗,14 d后痊愈出院。

2 讨论

2.1 疾病概述及临床表现 脐尿管是位于腹横筋膜和腹膜间的Retziu间隙,是连接脐和膀胱的上皮管状结构,其在退化及闭合过程中发生异常,可形成脐尿管囊肿、脐尿管瘘、脐尿管憩室及脐尿管窦4种常见畸形[4]。脐尿管囊肿占脐尿管畸形的36%,以成人多见[5]。一般情况下多无临床症状,仅在囊肿增大时有所察觉,合并感染形成脓肿后易被发现。

临床表现为脐部红肿热痛及流脓,脓肿未破溃前表现为下腹痛,局部压痛、反跳痛,血白细胞升高,感染一旦累及膀胱壁则出现尿路刺激征,即尿频、尿急、尿痛,排尿时由于膀胱壁的收缩,牵拉脐尿管致下腹疼痛症状加重,排尿后症状缓解。

2.2 医技检查 文献报道超声检查对脓肿的诊断可靠性高达90%[6]。典型的脐尿管脓肿超声检查可见从脐部到膀胱尖部的长形、椭圆形或囊状无回声区,囊壁增厚,界限模糊,囊腔透声性差,囊内可见细密点状回声。因其为无创检查且费用低,已成为临床常用检查手段[7]。血常规、C反应蛋白、红细胞沉降率等反映感染的指标均增高。本文2例彩超均见盆腔界限模糊的低弱回声团块,后经术后病理检查明确诊断。

2.3 治疗 残留的脐尿管可发生癌变,故脐尿管疾病一旦确诊,尽早手术切除[8]。文献报道若脐尿管脓肿行单纯引流,约30%的患者可反复发生感染,建议在感染控制后行脐尿管及膀胱袖状切除[9]。本组均行脐尿管及部分膀胱切除术,预后良好。

2.4 误诊原因分析

2.4.1 忽略部分临床症状,多考虑本专业疾病:本文2例在术中发现误诊后追问病史得知患者既往均有反复尿路感染,自行用药后症状缓解,未予重视及行进一步检查,且此次发病主要表现为下腹痛,妇科为首诊科室,在病史询问上倾向于妇科炎症性疾病,致误诊。例1在发病前有妇科手术操作史,故专科医生先考虑盆腔感染;例2合并子宫肌瘤,虽出现膀胱刺激征及腰痛,但专科医师思维局限,易先考虑系子宫肌瘤的压迫症状及炎症刺激所致。

2.4.2 临床表现不典型:本组均有腹部疼痛,查体未触及下腹部确切包块,脐周无红肿流脓等表现,专科检查亦符合盆腔脓肿体征而误诊。脐尿管囊肿30岁以下患者以脐部表现为主,30岁以上以膀胱表现为主[10]。当囊肿合并感染发生脓肿时可出现下腹痛、发热等急腹症症状而无典型脐部体征。本文2例既往均未行规律体检,未曾发现下腹部包块,加之发病后无典型脐尿管脓肿体征,故误诊。

2.4.3 过分依赖医技检查:脐尿管多位于正中线,部分患者出生后闭锁的脐动脉稍偏离中线[11],临床实属罕见,超声科医师在面对女性患者时易忽略此类疾病,倾向于盆腔脓肿的诊断,且经治医师未进一步行CT、MRI等检查[12],故误诊为盆腔脓肿。

2.5 防范措施 提示临床医生要加强专业知识的学习,遇及有尿路刺激征及腰痛症状,且下腹正中压痛,可触及盆腔包块的患者时,除考虑盆腔脓肿等常见病外,还要警惕脐尿管脓肿的可能,应多次反复查尿常规,如持续异常,及时行相关检查以明确诊断,争取早干预、早治疗,避免或减少误诊误治。

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610500 成都,成都医学院第一附属医院妇科

R657.7

B

1002-3429(2017)03-0030-03

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.03.013

2016-12-08 修回时间:2017-01-09)

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