中暑热痉挛并横纹肌溶解误诊为急性心肌梗死剖析

刘娜娜，王晨霞

·误诊研究：全身性疾病·

中暑热痉挛并横纹肌溶解误诊为急性心肌梗死剖析

刘娜娜，王晨霞

目的 探讨中暑热痉挛并横纹肌溶解的临床特征及诊治要点。方法 对收治并误诊为急性心肌梗死的中暑热痉挛并横纹肌溶解1例的临床资料进行回顾性分析。结果 本例因胸闷、气短伴心慌6 h入院。曾就诊当地医院，查血心肌酶谱升高，心电图检查示：V1～3导联 ST段呈弓背向上抬高，诊断为急性心肌梗死并予抗心律失常治疗，因当地医院无行经皮冠状动脉介入术的条件，遂就诊我院。行冠状动脉造影未见明显血管狭窄。术后患者出现呕吐、瞻望、腹痛、皮肤巩膜黄染、全身肌肉酸痛，查血肌酸激酶2158 U/L，肌酸激酶同工酶348 U/L；肌红蛋白2610.5 μg/L，肌钙蛋白I>78 μg/L；尿肌红蛋白阳性。追问病史得知，患者病前于钢筋加工厂连续工作10 h，空气不流通，且出汗多，综合分析诊断为中暑热痉挛并横纹肌溶解，予对症治疗后痊愈出院。1个月后复查心肌酶谱、肝功能、血常规及心电图均正常。结论 中暑热痉挛并横纹肌溶解临床表现复杂，病情进展快，提高认识并详细了解病史是早期明确诊断的关键。

中暑；热痉挛；横纹肌溶解；误诊；心肌梗死

1 病例资料

男，44岁。因胸闷、气短伴心慌6 h入院。6 h前晨起后出现心前区憋闷不适、气短，伴心慌、出汗、头晕，无寒战(未测体温)，略感恶心，未呕吐，腹泻2次(具体描述不清)，无头痛、抽搐，无视物旋转及模糊，无晕倒发作，在当地医院测体温38.0℃，血压100/60 mmHg，脉搏160/min；急查心电图示：心率180/min，持续性室性心动过速，V1～3导联 ST段呈弓背向上抬高3 mm，提示急性前壁心肌梗死。查血肌酸激酶(CK)2012 U/L，肌酸激酶同工酶(CK-MB)302 U/L，天冬氨酸转氨酶(AST)3200 U/L；肌红蛋白(Myo) 200 μg/L，肌钙蛋白I(CTnI)>10 μg/L；B型脑钠肽900 ng/ml。诊断为急性心肌梗死，予抗心律失常(将胺碘酮300 mg加入5%葡萄糖溶液50 ml中，以5 ml/h持续微量泵输入)治疗，因当地医院无行经皮冠状动脉介入术(PCI)的条件，故就诊我院。既往体健，否认近期有上呼吸道感染病史，否认高血压病、糖尿病等病史；家族无特殊病史。

查体：体温37.4℃，呼吸32/min，脉搏116/min，血压102/66 mmHg。意识清，精神差，全身皮肤、黏膜无黄染及出血点；双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率116/min，律不齐，可闻及期前收缩(5/min)，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹部及神经系统查体未见明显异常，双下肢无水肿。行18导联心电图示：心率116/min，室性期前收缩，I、avL及V1～3导联ST段呈弓背向上抬高，较入院前ST段升高2 mm，Ⅱ、Ⅲ导联ST段压低，提示急性前壁、高侧壁心肌梗死伴室性期前收缩。急查血白细胞6.01×109/L，中性粒细胞0.83，淋巴细胞0.13，血红蛋白138 g/L，红细胞4.53×1012/L，血小板104×109/L；钾5.20 mmol/L，钠148 mmol/L；尿素7.8 mmol/L，肌酐108 μmol/L；随机血糖7.44 mmol/L；CK 2521 U/L，CK-MB 379 U/L，AST 4275 U/L，乳酸脱氢酶(LDH-L)8265 U/L；Myo 408 μg/L，CTnI>78 μg/L；凝血酶原时间(PT)15.2 s，国际标准化比值(INR)1.3，纤维蛋白原(Fib)412.2 mg/dl，纤维蛋白降解产物(FDP)4.42 mg/L；D-二聚体280 ng/ml。血气分析示:pH 7.352，氧分压(PaO2，吸氧2 L/min)99 mmHg，二氧化碳分压( PaCO2) 21.7 mmHg，剩余碱(BE) -2.3 mmol/L，碳酸氢根(HCO3-) 24 mmol/L。诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)、急性心肌梗死(心功能Ⅲ级)，考虑患者发病时间在12 h以内，拟行急诊PCI。术前口服阿司匹林肠溶片300 mg、氯吡格雷150 mg、阿托伐他汀钙40 mg。行冠状动脉造影术示：患者呈右冠优势型，血管各段显示良好，未见明显狭窄。

术后患者突然出现非喷射性呕吐，开始呕吐胃内容物，后呕吐咖啡渣样物约20 ml，呈谵妄状态，伴腹痛、腹胀，无尿，大汗，感全身肌肉酸痛不适，双下肢腓肠肌疼痛明显。急查血钾3.4 mmol/L，钠142 mmol/L；尿素12.23 mmol/L，肌酐202 μmol/L；随机血糖 6.67 mmol/L。查体：呈浅昏迷状态，应答不切题，巩膜黄染，全身皮肤略发黄，全身抽搐，病理反射阳性，脑膜刺激征阴性。复查血CK 2158 U/L，CK-MB 348 U/L，AST 4670 U/L，LDH-L 8110 U/L；Myo 2610.5 μg/L，CTnI>78 μg/L；B型脑钠肽前体24631 pg/ml；钾3.3 mmol/L，钠140 mmol/L；尿素14.63 mmol/L，肌酐242 μmol/L；随机血糖 6.62 mmol/L；尿蛋白(+++)，尿Myo阳性；PT 53.6 s，INR 4.27，Fib 227.1 mg/dl，FDP 46.42 mg/L；D-二聚体5993 ng/ml，超敏C反应蛋白 130.2 mg/dl。床旁心脏B超示：心律不齐，射血分数30%，左室心尖部搏动幅度降低，左室、左房扩大。后追问病史得知，患者发病前于钢筋加工厂连续工作10 h，空气不流通，出汗多，回家后未进食，加之正值夏季三伏天，结合病史及检查结果，修正诊断：①中暑热痉挛并横纹肌溶解；②全身炎症反应综合征；③多器官功能障碍：急性心肌损伤、肾损伤、胃黏膜病变、肝损伤；④心律失常：室性期前收缩；⑤肝素诱导血小板减少。予吸氧、亚低温、补液、抗心律失常、改善心功能、维持水电解质平衡、抗炎、保护胃黏膜等治疗14 d，患者病情逐渐平稳，各项指标均恢复正常，病情好转出院，未见明显遗留症状。1个月后复查心肌酶谱、肝功能、血常规及心电图均正常。

2 讨论

中暑是临床常见急症，是人体在高温环境下丢失水和电解质过多、散热功能衰竭引起的以中枢神经系统和心血管功能障碍为主要表现的热损伤疾病[1]。根据中暑程度分为先兆中暑、轻症中暑和重症中暑，其中重症中暑又分为热痉挛、热衰竭及热辐射。重症中暑若不及时救治，当核心体温达到41℃、血清酶升高、出现继发高热之后的全身炎症反应综合征及多器官功能障碍，提示预后不良[2-3]。中暑患者的体温越高，持续时间越长，对机体的损害越严重，因此，全面有效的降温至关重要，其他措施包括早期保护各脏器功能、积极纠正水电解质紊乱、加强整体护理等亦非常重要[4-5]。

横纹肌溶解是由于挤压、运动、高热、药物及炎症等原因所致的横纹肌细胞破坏和崩解，致CK、Myo等肌细胞内成分进入细胞外液及血液循环，引起内环境紊乱、肾损伤等组织器官损害的临床综合征[6]。若血清肌酶水平大于正常值5倍则认为存在横纹肌溶解[7]。该病主要表现为以活动较多的四肢、腹部及背部肌肉的肌痉挛和收缩性疼痛，其中腓肠肌痛为其特征性表现，常呈对称性及阵发性，且患者常意识清楚，体温不高，血CK、Myo均升高，尿Myo阳性。

热痉挛的救治原则[8]：①迅速降温，同时警惕降温早期体温过低诱发的再灌注损伤、心肌顿抑、猝死等症状[9]。②当血容量严重减少、电解质紊乱时需静脉输液治疗。如血压随体位的变化而波动，应补充0.9%氯化钠注射液直到血流动力学稳定，其余液体丢失量可在48 h内缓慢补充，过快纠正高钠血症可引起脑水肿、意识障碍或癫痫发作。研究发现，CK明显升高(>1000 U/L)、代谢性酸中毒和肝脏损害可作为中枢性热痉挛所致多器官功能障碍的预测指标[10-11]。本例CK>2000 U/L、肝功能异常亦证实了这一点。

横纹肌溶解的治疗原则为及时、积极地补液，充分水化，维持生命体征和内环境稳定，保持水电解质及酸碱平衡，清除机体有害物质，必要时行血液滤过、血液透析等肾脏代替、器官支持治疗。

本例为中年男性，在高温环境下长时间工作，饮水少，出现胸闷、气短、心慌等症状，且病情进展快，早期出现急性心肌损伤及心律失常，由于其中暑症状不典型，早期无高热、昏迷、大汗淋漓、脱水等表现，加之临床表现、相关实验室检查与急性心肌梗死相似，故误诊为急性心肌梗死。后行冠状动脉造影未见血管明显狭窄，且患者体温逐渐升高，出现肌肉酸痛，追问病史并结合实验室检查明确诊断为重症中暑热痉挛并横纹肌溶解，同时存在多脏器功能障碍，及时予亚低温[12]、补液、器官功能支持等综合治疗后病情好转。本例心肌损伤考虑为物理性高热所致，但造成CTnI升高的原因尚不清楚，分析可能原因如下[13]: ①发病过程中应激性反应及高代谢致心肌耗氧量增加，加之脱水、缺氧、心率快、血管通透性增加、血浆外渗、有效循环血量减少及全身组织器官灌注不足，致心肌供氧减少，引起或加剧心肌损伤所致。②高热对细胞膜或(和)细胞膜内结构的直接作用，造成心肌可逆性缺血损伤，使CTnI从心肌细胞渗漏到血液中。

分析本例误诊原因如下：①早期临床表现不典型，对中暑所致的热痉挛认识不足，且医技检查均符合急性心肌梗死的诊断；②疾病进展快，临床表现复杂，接诊医师诊断思维局限，忽略了患者当时的发病环境，分析不够全面，后期未能及时发现横纹肌溶解致误诊。提示临床应提高对该病的认识和警惕，加强专业知识的学习，接诊此类患者，尤其是平素身体健康的中青年患者时，应详细询问病史，认真分析，并结合当时的发病季节及患者的工作环境综合考虑，持续动态监测生命体征，及时发现体温、血压的变化情况，动态评估病情，以免延误最佳治疗时机。此外，应加强中暑防护知识的宣教[14]，夏天多饮水，合理安排劳动和休息时间，避免高温环境下长时间工作，做到高温季节多饮水,出汗较多时及时补充氯化钠溶液,高温环境少停留,高热天气少外出,可有效降低中暑的发生。

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716000 陕西 延安，延安大学附属医院心血管内科二病区

王晨霞，E-mail:ydchenxia@163.com

R594.12

B

1002-3429(2017)03-0019-03

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.03.008

2016-12-09 修回时间：2017-01-10)