双侧睾丸先后发生精原细胞瘤诊治反思

张建军，张佳宁，范 才,刘德庆

·误诊研究：泌尿系疾病·

双侧睾丸先后发生精原细胞瘤诊治反思

张建军，张佳宁，范 才,刘德庆

目的 探讨睾丸精原细胞瘤的临床特点及自精保存的重要性。方法 对我院收治的双侧睾丸先后发生精原细胞瘤1例的临床资料进行回顾性分析。结果 本例因无意中发现左侧睾丸进行性增大4个月入院。7年前患右侧睾丸精原细胞瘤，行手术切除及放化疗，后临床疗效评价达完全缓解，不定期复查未见复发及转移。入院后行睾丸CT及彩色多普勒超声检查均提示左侧睾丸恶性肿瘤。查血甲胎蛋白(AFP) 6.55 ng/ml，人绒毛膜促性腺激素(β-HCG) 107 U/L，总睾酮4.72 nmol/L。精液常规检查无精子。后行左侧睾丸切除术，术后病理报告为左侧睾丸间变型精原细胞瘤，同时予卡铂600 mg/d化疗。因患者未行精液冷冻保存，彻底失去生育能力。45 d后复查血AFP 2.22 ng/ml，乳酸脱氢酶150 U/L，β-HCG<1 U/L，提示肿瘤未复发。结论 临床遇及有生育要求的睾丸肿瘤患者时，应高度重视，为其提出合理的自精保存建议。

精原细胞瘤；外科手术；放化疗，辅助；精液保存

睾丸肿瘤约占男性肿瘤的1%，近年发病率有升高的趋势。精原细胞瘤是最常见的睾丸肿瘤，约占50%[1]。临床发生双侧睾丸精原细胞瘤的概率极低，相关报道较少。对于有生育要求的单侧睾丸肿瘤患者，术前行精子冷冻保存是有必要的。然而，部分医院对此并未给予足够的重视，一旦对侧睾丸再次发生肿瘤时，其生育能力几乎完全丧失，最终导致难以挽救的损失。我院近期收治双侧睾丸先后发生精原细胞瘤1例，现对其临床资料进行分析总结，以提高临床对该病的认识。

1 病例资料

男，33岁。因无意中发现左侧睾丸进行性增大4个月就诊。7年前患者无意中发现右侧腹股沟有一肿物，在当地医院查血人绒毛膜促性腺激素(β-HCG)100 U/L；行彩色多普勒超声检查(彩超)示：右侧睾丸占位性病变，右侧腹股沟肿物。综合临床表现及检查结果，考虑睾丸恶性肿瘤可能性大，遂行右侧睾丸切除术+右侧腹股沟肿物切除术。术后病理诊断：右侧睾丸精原细胞瘤，腹股沟淋巴结内可见肿瘤转移，断端未见肿瘤。免疫组织化学染色(组化)示：PLAP(++)，CD117、CK、Vim、EMA、CK19、AFP及HCG均(-)。参照Royal Marsden医院制定的临床分期[1]，患者为ⅡC期，术后恢复良好。因患者已婚，未育，有生育要求，告知患者术后放疗或化疗有可能影响生育能力，建议做自精冷冻保存。患者认为左侧睾丸正常，尚有生育能力，加上经济能力一般，故拒绝行精子冷冻保存。术后20天复查血β-HCG 22 U/L，较术前明显降低。腹部CT示：右下腹腰大肌前方可见一2 cm×1 cm大小的团块状软组织密度影，密度欠均匀，无明显强化，考虑为淋巴结转移。术后行EP化疗，并于第1、2个化疗周期间行放疗，即予腹主动脉、右侧髂总动脉、髂内外动脉及右侧腹股沟淋巴引流区照射总剂量为30 Gy，分15次进行，每次2 Gy，每周5次。放疗完成后复查腹部CT示：腰大肌前方转移淋巴结消失。对比放疗前后腹部CT检查结果，针对转移淋巴结放疗补量6 Gy，分3次进行。患者放化疗顺应性好，顺利完成治疗。治疗后1个月疗效评价为完全缓解。后因个人原因未定期复查，分别于5年前、4年前、2年前复查胸腹部CT、左侧睾丸及双侧腹股沟淋巴结超声均未见复发及转移，血β-HCG正常。患者一直未生育，亦未行生育能力评估。

本次入院后查体：一般状况可，卡氏评分90分，心肺未见异常，肝肾脾肋下未触及。专科检查：右侧腹股沟可见长约7 cm的手术瘢痕，右侧阴囊空虚，左侧睾丸体积增大，约7 cm×6 cm×5 cm大小，质硬，有沉重感，双侧腹股沟未触及增大淋巴结。行睾丸CT检查示：右侧睾丸呈术后改变，左侧睾丸增大，密度欠均匀。行左侧睾丸彩超示：睾丸体积增大，约5.9 cm×4.9 cm×4.2 cm大小，轮廓不规整，内部回声点状增粗，且信号不均匀，可见片状无回声区，其内可见稍丰富血流信号；左侧精索静脉增宽，最宽处直径约3.4 cm；左侧附睾回声不均匀。行胸腹盆腔CT示：肺、纵隔、肝肾脾胰、腹主动脉旁及盆腔淋巴结未见转移征象。查血常规、肝肾功能未见明显异常，甲胎蛋白(AFP) 6.55 ng/ml，乳酸脱氢酶(LDH) 160 U/L，β-HCG 107 U/L，总睾酮4.72 nmol/L；精液常规检查无精子。考虑左侧睾丸恶性肿瘤，遂行左侧睾丸切除术。术后病理检查结果示：左侧睾丸肿物约7 cm×6 cm×6 cm大小，间变型精原细胞瘤伴坏死，可见脉管内瘤栓；附睾、精索组织内及断端未见肿瘤。免疫组化示：Vim、PLAP及CD117均(+)，CK、Inhibin、CD30、AFP及HCG均(-)。术后临床分期为Ⅰ期。考虑患者7年前确诊为右侧睾丸精原细胞瘤，术后临床分期为ⅡC期，予手术、放化疗后临床疗效评价达完全缓解，后不定期复查未见肿瘤复发及转移，考虑临床治愈。故分析左侧睾丸精原细胞瘤为原发，因曾行腹腔淋巴结放疗，此次不宜再行术后放疗，遂于术后15 d予卡铂600 mg/d化疗1个周期，且顺应性好。化疗后15 d及45 d复查血常规及肝肾功能均正常，AFP、LDH 及β-HCG均在正常范围。

2 讨论

2.1 病因 目前睾丸精原细胞瘤具体病因尚不明确，隐睾可能是其最重要的致病因素。研究发现，隐睾患者发生恶性肿瘤的风险是正常人的数十倍[1]，尤其是位于盆腔的隐睾患者较腹股沟隐睾更易罹患精原细胞瘤。此外，某些避孕药也可引发肿瘤。双侧睾丸同时或先后发生肿瘤的概率较低，国内外亦缺少大宗病例报告。该病近年有逐渐增多的趋势，分析原因可能为诊疗技术水平的提高，可及时发现不易探查的对侧肿瘤，使长期生存的患者明显增多，同时对侧发生肿瘤的机会亦相应增加。目前尚不清楚双侧睾丸先后发生肿瘤的原因，有研究认为雄激素受体基因突变可致双侧睾丸发病，且该病有明显的家族聚集现象[2-3]。

2.2 临床表现及诊断 该病常表现为无意中发现睾丸肿物，质硬，多有胀痛不适，部分患者表现为无痛性肿块。睾丸精原细胞瘤的诊断相对容易，其中AFP、β-HCG、LDH在睾丸肿瘤的诊断、治疗及预后中具有非常重要的意义。单纯精原细胞瘤免疫组化中AFP为阴性，若病理报告为精原细胞瘤而免疫组化AFP为阳性，则说明含有非精原细胞瘤的成分。β-HCG在精原细胞瘤和非精原细胞瘤中均可升高。LDH升高是预后不良的重要因素。CT检查在肿瘤分期中起主导作用[4]，故所有患者均需行腹盆腔CT检查，有条件者建议行增强CT。Ⅰ期患者可行X线胸片或胸部CT检查。MRI、单光子发射计算机断层成像术、PET不是常规检查，有晚期症状或怀疑脑、骨转移者可选择上述检查。除了某些特殊情况，一般不主张行睾丸穿刺活组织病理检查。

2.3 治疗 所有睾丸精原细胞瘤患者，均需行经腹股沟睾丸精索切除术，避免经阴囊切除睾丸。放疗是Ⅰ期精原细胞瘤术后的标准治疗模式，其靶区包括腹主动脉旁及同侧髂血管旁淋巴引流区，腹股沟淋巴引流区不做预防性照射。临床多采用“狗腿野”照射，其放疗总剂量为20～26 Gy，分10～13次，治疗后5年生存率可达95%以上。目前术后放疗的范围较前相对缩小，一般只行腹主动脉旁淋巴引流区放疗，其放疗总剂量为20 Gy，分10次进行[5]。ⅡA期患者术后治疗方法是放疗，其靶区包括腹主动脉旁和同侧髂血管淋巴引流区，放疗总剂量为30 Gy，分15次。对于ⅡB期患者需综合考虑其要求、病情、身体状况等多方面因素后方可选择放疗或化疗，其放疗方案为对腹主动脉旁和同侧髂淋巴结进行照射，总剂量为30～35 Gy；化疗方案为3个周期的BEP化疗或4个周期的EP化疗[6]。对于ⅡC及Ⅲ期患者，应以化疗为主，若化疗后仍有肿瘤残存可考虑行手术或放疗。

多数学者认为双侧睾丸先后发生肿瘤，治疗原则应与单侧相似[7]。双侧同时或先后罹患肿瘤，若睾酮接近正常水平，可根据患者的意愿，经充分论证后行器官保留手术。对于行手术治疗的患者，在针对后发侧肿瘤治疗时应综合考虑各方面因素。首先要考虑患者的首次治疗效果，若首次治疗效果理想，后发肿瘤治疗效果也会理想；其次在治疗后发肿瘤时，要考虑初发肿瘤的治疗模式，因为无论手术或放疗均可引起腹盆腔粘连，可增加后发肿瘤的手术切除困难；再者放疗的毒性及不良反应可对后发肿瘤的治疗产生影响，即首次治疗时，脊髓、肠管等器官会受到一定剂量的照射，后发肿瘤治疗时应充分考虑到相应器官受到的照射剂量。本例7年前确诊为右侧睾丸精原细胞瘤(ⅡC期)后，予手术和放化疗，虽未出现与放化疗相关的晚期毒性及不良反应，但过程是否合理、有无过度治疗有待商榷。后患者左侧睾丸再次发生精原细胞瘤，在选择术后治疗方案时考虑到此前曾行放疗，再予放疗会增加其毒性及不良反应，加上患者依从性差等多方面因素，术后仅予卡铂单药化疗1个周期，嘱其定期复查，一旦出现腹盆腔淋巴结转移应及时放疗。

近年来有学者对精原细胞瘤的放疗模式提出质疑[8-11]：首先，Ⅰ期患者术后多不会出现腹膜后淋巴结转移，即使出现转移，若随访依从性好，亦可尽早发现，经积极合理治疗后达到治愈；其次，随着患者生存时间的延长及治疗有效率的提高，放疗的毒性及不良反应越来越受到重视，其中腹盆腔放疗可引起胃肠道反应、抑制骨髓造血、不育症及心血管疾病等，且放射线易诱发第二肿瘤的发生；再者，化疗可达到与术后放疗同样的效果。

Aparicio等[12]研究发现，Ⅰ期精原细胞瘤术后予单药卡铂化疗，5年生存率可达96.6%。因此，对于Ⅰ期精原细胞瘤，术后可根据具体情况选择密切随访、放疗、化疗等方式，无论采取何种方案，均应告知患者其中利弊[13]。对于选择密切随访的患者，必须保证其随访的可行性和依从性。随访期间一旦发现淋巴结转移，应及时行放疗或化疗进行补救。我国是发展中国家，对于多数农村或中小城市的患者来说，密切随访不易做到，同时受限于医疗水平等因素，随访中有可能误诊，且长期密切随访不仅增加经济负担，同时给患者造成了巨大的心理压力。因此，术后予1～2个周期的单药卡铂化疗更合理，可行性更高，加上化疗的毒性及不良反应较放疗相对轻，治疗时间短，患者易接受。

2.4 精子保存 对于罹患恶性肿瘤，医生、患者及家属重视的是生存时间。然而，对于有生育要求的睾丸肿瘤患者来说，自精保存是个需高度关注的问题。精子库主要针对男性不育的夫妇或其他原因愿意接受志愿者的精子而建立的机构，其作为生育保险的自精保存则相对较少。自精保存指将自身精子以冻存方式保存于精子库，需要时再行解冻[14]，主要适用于行放化疗的恶性肿瘤患者、接受辅助生殖治疗者、即将进入可能影响生育功能的岗位但未生育者等，其中睾丸肿瘤患者居多。与其他肿瘤患者相比，睾丸肿瘤尤其是精原细胞瘤患者有其特殊性。首先，该病易早期发现，经治疗后生存时间长，甚至可治愈，其对生育要求相对更加强烈；其次，精原细胞瘤对精子数量及质量的影响较大。研究发现，约1/3的睾丸肿瘤患者精子数量明显低于正常人，且精液的精子浓度、冻前及冻后前向运动精子百分率及冷冻复苏率均明显降低，受孕机会更低[15-16]。基于上述原因，自精保存应受到重视。浙江省人类精子库2005～2013年因罹患肿瘤而行精子保存的仅40多例，而江苏省2007～2014年仅17例[15-17]。研究发现，多数患者不愿接受精子冷冻保存[18]，原因如下：①部分医生对生育保险认识不足或积极性不高。国外的一项调查发现，多数肿瘤科医生认为应对所有接受放化疗的患者提供生殖保险，仅不到1/4的医生会提醒患者做自精冷冻[19]。在我国，多数基层医院甚至部分省级医院，常忽视睾丸肿瘤患者的生育要求，未告知精子保存的必要性。②患者或家属未引起足够的重视，认为单侧睾丸肿瘤切除后，对侧睾丸仍有生育能力，不必做精子保存。③生育保险费用较高。

近些年，越来越多的医生认识到了自精保存的重要性，某些国际组织也在积极推进此项工作。2009年国际泌尿学会/国际泌尿疾病咨询委员会(SIU/ICUD)推荐：Ⅰ期睾丸肿瘤术后，应对有生育要求的患者在治疗前建议行自精保存[13]。对有生育要求的单侧精原细胞瘤患者术前应进行生育能力评估，检测睾酮水平并进行精液分析，告知患者自精保存的重要性。该类患者术后可优先选择化疗，若依从性好，可选择密切随访，若必须行放疗，则需对另侧睾丸进行屏蔽保护。

本例7年前确诊为右侧睾丸精原细胞瘤，当时患者已婚、未育，有生育要求，但医生术前未对其进行生育能力评估，仅建议做自精保存，加上患者认知错误，拒绝了医生的建议，术后予放化疗同时治疗，此后一直未生育。后左侧睾丸患精原细胞瘤，查总睾酮水平明显降低，精液常规检查亦无精子存在，彻底失去了生育能力，实为遗憾。

综上所述，精原细胞瘤预后较好，Ⅰ期术后可根据患者的依从性、经济能力等选择密切随访、放疗、化疗等方式。提示临床医生对有生育要求的单侧精原细胞瘤患者术前应行生育能力评估，告知自精保存的重要性，高度重视生育能力。

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R730.26

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1002-3429(2017)03-0027-04

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.03.012

2016-12-14 修回时间：2016-01-13)