复杂胆管损伤手术时机的选择

陈伟 梁力建

复杂胆管损伤手术时机的选择

陈伟 梁力建

复杂胆管损伤因其不易发现、修复难度大、修复后效果不理想等原因，极大地影响患者的生活质量，甚至威胁患者的生命安全。复杂胆管损伤的手术时机选择，仍存在争议。我们对何时手术修复胆管损伤的时机进行讨论。术中发现的胆管损伤，应及时修复，腹腔镜手术若难以界定损伤范围，应及时中转开腹修复损伤；术后发现的胆管损伤，在48小时内发现且无明显胆道感染，应立即开腹，探查损伤范围并及时修复；若在48小时后发现或患者存在胆道感染症状，应待6周后感染消退，再行二次手术修补重建。

胆管损伤； 治疗； 手术时机

胆管损伤(bile duct injury，BDI)是指各种原因引起的胆管组织结构出现病理性改变或胆流异常，进而造成各种并发症，如胆汁性腹膜炎、胆管狭窄、胆管结石、急性胆管炎、胆汁性肝硬化等。腹部外伤、有创性诊断及手术治疗等均可引起胆管损伤。目前，胆管损伤以医源性胆管损伤(IBDI)最为常见，在胆道手术中发生率约为0.30%～0.55%[1]，其中80.00%的IBDI来源于腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)，其他常见的医源性因素包括肝切除术、胆道探查术、十二指肠乳头括约肌切开术、经肝动脉化疗栓塞术等。复杂性胆管损伤(CBDI)损伤时不易发现、修复困难、处理难度大，以及修复后效果不理想，术后易发生反复胆管狭窄、胆管炎、胆管结石等。CBDI多因术中未能及时处理、术后组织感染粘连难以辨认以及合并血管损伤等，极大地增加了二次修复手术的困难。对损伤轻微的修复手术，如处理不当导致更严重的胆瘘、反复发作胆管炎、胆管狭窄、肝硬化等，严重威胁患者生命[2]。

一、胆管损伤分型

对胆管损伤进行恰当的分型，可以较好地指导治疗方式的选择及评估预后。关于胆管损伤的分型，国际上尚无共识，已有的分型系统多是以损伤发生的部位、损伤的程度等为基础，其中应用较为广泛的包括Bismuth、Strasberg、Steward-Way和刘允怡的分型系统[3]。中华医学会外科分会胆道外科学组基于胆管树损伤的解剖部位、致伤因素、病变特征和防治策略，将胆管损伤分为3型4类[4]。Ⅰ型损伤(胰十二指肠区胆管损伤)：根据胆管损伤部位以及是否合并胰腺和(或)十二指肠损伤可分为3个亚型。Ⅰ1型，远段胆管单纯损伤；Ⅰ2型，远段胆管损伤合并胰腺和(或) 十二指肠损伤；Ⅰ3型，胆胰肠结合部损伤。Ⅱ型损伤(肝外胆管损伤)：指位于肝脏和胰十二指肠之间的肝外胆管损伤。依据损伤的解剖平面将Ⅱ型损伤分为4个亚型。Ⅱ1型，汇合部以下至十二指肠上缘的肝外胆管损伤；Ⅱ2型，左右肝管汇合部损伤；Ⅱ3型，一级肝管损伤[左和(或)右肝管]；Ⅱ4型，二级肝管损伤。Ⅲ型损伤(肝内胆管损伤)：指三级和三级以上肝管的损伤，包括在肝实质外异位汇入肝外胆管的副肝管和变异的三级肝管损伤以及来源于胆囊床的迷走肝管损伤。依据胆道损伤的病变特征将其分为4类。a类：非破裂伤(胆道管壁保持完整的损伤，包括胆管挫伤以及因缝扎、钛夹夹闭或其他原因造成的原发性损伤性胆管狭窄)；b类：裂伤；c类：组织缺损；d类：瘢痕性狭窄(指胆管损伤后因管壁纤维化而形成的继发性胆管狭窄)。

二、胆管损伤的治疗

胆管损伤治疗的目的是去除病因、解除梗阻及通畅引流，治疗方式主要包括放射介入治疗、内镜治疗和手术修复。合理选择治疗方式依赖于对损伤的部位、程度和类型的准确判断。CBDI处理困难，易反复发作，治疗效果不理想，不推荐内镜等微创治疗方法，应依据损伤部位及程度，选择胆管空肠吻合、胆管对端吻合、胆管十二指肠吻合、肝切除及肝移植进行治疗。中华医学会外科分会胆道外科学组对于胆管损伤治疗方式的推荐意见为：胆管损伤的重建术式首选胆管对端吻合术。对于合并明显组织缺损，难以对端吻合的胆管损伤，应选择Rou-en-Y胆管空肠吻合术重建胆流的连续性。胆管损伤的修复重建应避免使用胆管十二指肠吻合术。对于难以修复重建的二级或二级以上肝管损伤、或胆管损伤合并局限性肝脏病变难以通过其他技术手段进行治疗的患者，如未受累区域的肝脏功能代偿充分，可通过解剖性肝切除术去除病变的胆管和肝脏组织。胆管损伤继发终末期胆病的患者，应联合胆道外科专家、肝移植专家等共同评估再次胆道重建手术的可能性。对于估计无法通过常规技术进行治疗的胆管损伤患者应考虑肝移植并尽早纳入等候名单，以降低患者在等待肝移植期间病死率和肝移植手术后并发症的风险[4]。

三、CBDI的手术时机

1.术中修复：术中术野出现胆汁、胆道解剖异常以及术中胆道造影结果显示造影剂外漏等均提示存在胆管损伤。Tornqvist等[5]基于人群的队列研究表明，术中及时发现并修复胆管损伤，可以提高患者的预后，延长患者的生存时间。虽然术中发现的胆管损伤只有23.0%，但75.0%的严重胆管损伤是在术中发现的[5]。因此，术中及时对损伤胆管进行修补及重建，有重要意义。Tornqvist等[5-6]研究指出，胆道术中行胆道造影，对发现胆道损伤具有重要价值，可提高胆道损伤的发现率。如为腹腔镜手术且损伤严重或难以界定损伤范围，应及时改开腹手术，探查损伤范围及程度，及时修复胆管损伤或重建，放置引流，减少二次手术的发生率。本院资料显示，及时修复术中发现的胆管损伤，可收到良好的预后效果[7]。中华医学会外科学分会胆道外科学组2013年发布的胆管损伤的诊断和治疗指南中推荐术中发现的胆管损伤由有经验的胆道专科医师实施一期修复，对于非专科医师，术中发现的胆管损伤，单纯放置引流并转诊是最佳的处理方式，然后再由专科医师实施胆管修复手术[4]。

2.术后修复：77.0%的胆道损伤是术后因患者出现腹痛腹胀、畏寒发热、腹腔引流管引流出胆汁以及身目黄染等症状才被发现[5]。对于术后胆管修复的时机，一直是学术界争论的焦点。术后修复主要分为术后早期修复及晚期修复，国内外专家的普遍意见是将术后4～6周作为早晚期的分界点，主要考虑到术后4～6周后，一期手术所造成的感染水肿已消退，避免感染水肿对二期手术效果的影响。对于早期修复，Stilling等[1]对139例胆管损伤患者分析后指出，胆管损伤的并发症发生率、生存预后与术后修复时间并无明显相关性，并认为胆管损伤的预后与二次手术医师的医疗水平关系更紧密，建议二次手术由专科医生进行。Stilling等[1]将术后2周作为划分早期与晚期的分界点，存在争议。Dageforde等[8]研究指出，胆管损伤6周后与6周前比较，临床预后差异并不明显，但对于患者的花费及生存质量来说，晚期修复花费远高于早期修复，且生活质量较差。因此，Dageforde等[8]建议术后早期行胆管修复。然而，Iannelli等[9]的研究表明，术后45天后行二期胆管修补重建手术较45天内有更少的并发症发生率以及再次手术发生率。Kapoor[10]总结了多个研究结果后指出，胆道损伤早期患者往往合并胆瘘及败血症，并不适宜行胆管修复手术，建议采取经皮穿刺引流及胆管支架引流，而4～6周后行胆管修复，感染已消退且胆瘘可闭合，预后效果好于术后早期修复。国内专家认为，对于术后发现的胆管损伤，只要患者一般情况良好，不存在不可控的全身感染征象，即可积极早期修复[11]。结合各中心研究结果及我院经验，对于术后早期发现胆管损伤者，若在一次手术后48小时内，患者无明显胆道感染、发热、寒战等严重威胁二次手术效果的情况，可立即开腹手术，全面探查胆管损伤范围及程度，行胆道损伤修复手术，术后加强护理，定期复查胆管情况，防治胆管狭窄、胆瘘等情况。若患者一次手术后存在胆道感染等情况，胆道梗阻闭塞者建议先行经皮经肝胆道穿刺引流，解除梗阻，通畅引流，胆漏者建议腹腔穿刺引流，待6周后患者感染消退、一般情况良好，行胆道造影明确胆管损伤情况，再行胆管修复及重建术。一次手术后48小时发现胆道损伤者，同样建议先放置胆道引流及腹腔引流，待术后6周感染消退后再行二次手术修补重建。

四、总结

胆管损伤多为IBDI，是胆道手术的严重并发症之一。因此，对于胆管损伤的预防、诊断及治疗应高度重视。

[1] Stilling NM，Fristrup C，Wettergren A，et al.Long-term outcome after early repair of iatrogenic bile duct injury.A national Danish multicentre study[J].HPB(Oxford)，2015，17(5)：394-400.

[2] Ejaz A，Spolverato G，Kim Y，et al.Long-term health-related quality of life after iatrogenic bile duct injury repair[J].J Am Coll Surg，2014，219(5)：923-932.

[3] Chun K.Recent classifications of the common bile duct injury[J].Korean J Hepatobiliary Pancreat Surg，2014，18(3)：69.

[4] 中华医学会外科学分会胆道外科学组.胆管损伤的诊断和治疗指南(2013版)[J].中华消化外科杂志，2013，12(2)：81-95.

[5] Tornqvist B，Stromberg C，Persson G，et al.Effect of intended intraoperative cholangiography and early detection of bile duct injury on survival after cholecystectomy：population based cohort study[J].BMJ，2012，345(11)：e6457.

[6] Tornqvist B，Waage A，Zheng Z，et al.Severity of Acute Cholecystitis and Risk of Iatrogenic Bile Duct Injury During Cholecystectomy，a Population-Based Case-Control Study[J].World J Surg，2016，40(5)：1060-1067.

[7] 华赘鹏，李绍强，赖佳明，等.腹腔镜胆囊切除胆道损伤后再手术时机和选择[J].岭南现代临床外科，2008，8(5)：345-347.

[8] Dageforde LA，Landman MP，Feurer ID，et al.A cost-effectiveness analysis of early vs late reconstruction of iatrogenic bile duct injurie[J].J Am Coll Surg，2012，214(6)：919-927.

[9] Iannelli A，Paineau J，Hamy A，et al.Primary versus delayed repair for bile duct injuries sustained during cholecystectomy：results of a survey of the Association Francaise de Chirurgie[J].HPB(Oxford)，2013，15(8)：611-616.

[10]Kapoor VK.Bile duct injury repair-earlier is not better[J].Front Med，2015，9(4)：508-511.

[11]严佶祺，彭承宏.复杂高位胆管损伤外科处理[J].中国实用外科杂志，2011，31(7)：610-612.

(本文编辑：杨泽平)

Surgical timing for complex bile duct injury

CHENWei，LIANGLijian.

(DepartmentofHepaticSurgeryandPancreatobiliarySurgery，FirstAffiliatedHospitalofSunYat-senUniversity，Guangzhou510080，China)

Complicated bile duct injury greatly affects quality of patients＇ life and even threatens their life safety because it is difficult to be recognized and reconstructed，also with the poor surgical effect.Regarding to the surgical timing of complicated bile duct injury，it still have a big controversy.Here we would discuss the timing of surgeries for bile duct injury.We consider that it should be reconstructed when it is recognized during operation，even converted to laparotomy for laparoscopic surgeries.About postoperative cases，we think that it should be operated to explore damage range and reconstruct for those cases found within 48 hours and without obvious infection.However，reconstruction should be performed after 6 weeks for those found after 48 hours or with biliary duct infection.

bile duct injury； therapy； surgical timing

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.06.025

510080 广州，中山大学附属第一医院肝外科、胆胰外科

梁力建，Email：dr_lianglj@163.com

2017-05-20)