重视意外胆囊癌再次手术的规范

程石

重视意外胆囊癌再次手术的规范

程石

外胆囊癌； 再次手术

胆囊癌是胆道恶性肿瘤中最多见的一种类型，我国胆囊癌发病率占同期胆道疾病的0.4%～3.8%，患者5年总生存率仅为5.0%[1]。目前，国内胆囊癌发病率有增高的趋势，但早期诊断率仅为16.7%[2]，特别是腹腔镜胆囊切除术(LC)的广泛应用带来了意外胆囊癌(incidental gallbladder carcinoma，IGBC)增多的处理问题。如何应对IGBC的治疗，如何规范IGBC的再次手术是值得胆道外科医生关注和思考的问题。

IGBC是指临床上诊断为良性疾病行胆囊切除术，在术中或术后偶然发现的胆囊癌。IGBC在LC患者中占0.2%～2.8%[3]，在开腹胆囊切除术中占0.91%[4]。目前，手术切除仍是根治IGBC的主要治疗方式。

一、IGBC是否需要再次手术

IGBC是否需要再次手术取决于准确的病理诊断、T分期的结果和第一次手术术式的选择。准确的病理分期及分型是决定IGBC手术方式与预后的重要的因素。

鉴于Tis、T1a期IGBC仅侵及胆囊黏膜固有层，行单纯胆囊切除术5年生存率可达100%[5]，如第一次手术过程中，胆囊无破溃、胆囊管切缘阴性，不需再行二次手术。

T1b期以上IGBC因涉及淋巴结转移、肝脏侵犯，如第一次手术仅行胆囊切除术，则需根据术后病理分期、影像学再次评估、患者肝脏储备功能评估及全身状态、患者及家属手术意愿决定是否再次手术。

二、IGBC再次手术时机

对于第一次手术术后发现的IGBC，早期的再次手术治疗能得到更好的预后[6]。但再次手术时机对患者预后的影响目前尚无共识。国内解放军301医院报道，83例IGBC患者，16例行二期根治性手术与初次LC手术的中位间隔时间为17天(10～32天)，对于T2、T3期的IGBC，接受二次根治性手术患者的生存时间明显优于中转开腹胆囊癌根治性手术[7]。Yamaguchi等[8]研究表明，对于T1b期以上的患者，经过平均34.9天间隔后再次行扩大根治术能明显改善患者预后，5年生存率达88.9%。鉴于胆囊癌进展快、转移发生早，如患者全身情况允许且有手术意愿，应尽早行再次手术。

三、再次手术术式选择

目前国内外对IGBC的手术治疗已达成一些基本的共识，但依然存在较多争议。共识主要针对Tis、T1a手术方式的选择，争议则集中于T1b、T2、T3期的治疗措施。

1.Tis、T1a期IGBC的手术方式：前述已提到由于肿瘤仅限于胆囊黏膜层或未突破肌层，单纯胆囊切除术已足够，扩大的根治切除术并不能更好地改善预后。

2．T1b期IGBC的手术方式：对于T1b期IGBC的治疗一直存在争议。段安琪等[9]研究显示，对于T1b期患者，单纯胆囊切除的疗效与根治性切除无明显差异。鉴于T1b期胆囊癌侵犯胆囊肌层，胆囊床侧胆囊因没有浆膜层，肿瘤细胞可通过胆囊静脉回流入肝造成肝床微转移，其肝床微转移距离不超过16 mm[10]。因此，越来越多学者提倡行胆囊癌根治术，即胆囊床肝楔形切除(距胆囊床2 cm以上)，合并N1淋巴结清扫[1]。

3.T2期IGBC的手术方式：尽管对于T2期IGBC的治疗仍有争议，但目前多数研究认为应对术后发现的IGBC行再次根治性切除术[11-12]。Ito等[13]研究证明31.0%的T2期IGBC患者合并肝转移，而肝转移是影响患者预后的独立危险因素。T2期IGBC侵及胆囊肌层周围结缔组织，未突破浆膜层或未侵犯肝脏，此期胆囊癌细胞经胆囊静脉回流入肝范围平均距胆囊床2～5 cm，且至少有一个方向范围超过4 cm，仅行肝楔形切除不能达到R0切除，至少应行肝S4b+S5切除术[1，12]，同时应行肝门淋巴结清扫。T2期IGBC淋巴结转移率高达46.0%，淋巴结清扫组和未清扫组患者5年生存率分别为50.0%和10.0%，差异有统计学意义(P<0.05)，故需行淋巴结清扫，术中根据13a组淋巴结检查结果决定是否行扩大淋巴结清扫，扩大清扫范围包括12组、8组、13组及9组淋巴结[14]。

4.T3期IGBC的手术方式：T3期IGBC的治疗备受争议。由于癌细胞突破胆囊浆膜层，和(或)直接侵犯肝脏，和(或)侵犯肝外1个相邻的脏器或组织。只有扩大切除术才有可能达到R0切除，所以再次手术是必须的。

虽然根治术可以延长T3期IGBC的生存时间，但由于此期患者淋巴结的转移率和远处转移率明显升高，仅28.6%的T3期IGBC患者可以手术[15]。尽管很多学者倾向于行扩大根治术治疗，但无证据证明这种治疗方法能延长该期患者的生存期[16]，而且即使进行了根治性切除，其5年生存率亦仅为21.0%～28.0%[6]。因此，只有真正能做到R0切除，才建议行积极手术切除。

T3期IGBC的手术方式的争议目前主要在于肝切除范围、胆管切除、扩大淋巴结清扫等问题。

T3期IGBC侵犯肝实质主要途径包括：(1)直接浸润至邻近胆囊床附近肝实质；(2)经胆囊静脉途径进入肝脏侵犯肝S4b和S5；(3)通过肝十二指肠韧带淋巴结经肝门途径沿淋巴管道和Glisson系统转移至肝脏。因此，肝切除范围取决于淋巴结转移程度，对于T3N0期肝床受累<2 cm的IGBC，其侵犯肝脏仅有前两条途径而无肝十二指肠韧带淋巴结转移，行肝S4b+S5切除术即可达到R0切除，而对于肝床受累>2 cm、肿瘤位于胆囊颈部、侵犯胆囊三角或合并肝十二指肠韧带淋巴结转移者(T3N1期)，提示癌细胞沿淋巴管道或Glisson系统转移至整个右半肝，需行右半肝或右三肝切除术[1]。

对于T3期IGBC如术后病理未提示胆囊管受侵犯时，行肝外胆管切除与未行肝外胆管切除的5年生存率比较，差异无统计学意义，而常规行肝外胆管切除，会增加手术创伤、术后并发症的风险[1]。因此，不建议对该期IGBC患者行常规肝外胆管切除术。

5.T4期IGBC的手术方式：针对T4期IGBC应根据患者具体情况进行个体化评估，以决定是否需要行二次扩大手术切除延长生命。评估时应重点考虑以下因素：(1)患者及家属对再次手术的意愿是否强烈及对术后并发症与病死率的接受程度；(2)患者全身状况和对手术的耐受性；(3)手术医生的临床经验与技能[9]。其中第一条尤为重要，由于多数T4期胆囊癌术前即可获得诊断，术后发现IGBC的几率较低，且该期IGBC已基本无根治机会，因此应首选姑息性手术[16]以避免不必要的扩大手术及术后可能导致的手术并发症及医疗诉讼风险。

6.胆囊管的IGBC手术方式：胆囊管癌是指肿瘤中心位于胆囊管的恶性肿瘤。研究表明，胆囊管癌对周围神经、淋巴结/管、血管的侵犯比例明显高于胆囊底、体部癌。因此，胆囊管癌要比同期的胆囊癌手术范围更大[14]。

Tis、T1a期意外胆囊管癌行单纯胆囊切除即可达R0切除。T1b期意外胆囊管癌存在肝十二指肠韧带的淋巴管、神经纤维侵犯的可能，且因胆囊管的静脉回流部分由胆囊静脉回流入肝，为达R0切除，此期需行胆囊连同肝楔形整块切除+肝外胆管切除+淋巴结清扫。淋巴结清扫范围：13a组淋巴结活检阴性者，清扫8组、12组淋巴结；13a组淋巴结活检阳性者，清扫8组、12组、13a组及9组淋巴结。T2期意外胆囊管癌极易侵犯肝十二指肠韧带内淋巴管及神经纤维经Glisson系统发生肝内转移，故需行右半肝/右三叶切除+肝外胆管切除+淋巴结清扫。淋巴结清扫范围依据13a、16组淋巴结活检结果而定。16组淋巴结阳性，视为远处转移，可行姑息治疗。16组淋巴结阴性者，再行13a组淋巴结活检。清扫方式同T1b期意外胆囊管癌[1，14]。

7.腹腔镜穿刺部位切除：目前腹腔镜穿刺部位在二次手术时是否需要切除争议很大。文献报道LC手术发现的IGBC患者中，穿刺部位复发率为0～40.0%，其与胆囊穿孔密切相关[17]。因此认为，穿刺部位的切除应该成为根治切除的一个固定步骤，以减少肿瘤种植转移。也有学者认为，穿刺部位种植转移与腹膜转移相关，因此并非必须行穿刺部位切除，特别是早期胆囊癌，更不需进行穿刺部位切除[16]。Maker等[18]对113例IGBC患者研究发现，R0切除患者穿刺部位切除并没有显示出更好的生存率和更低的复发率。故个人经验建议对于早期胆囊癌，不需进行穿刺部位的切除；对于进展期或晚期胆囊癌，因肿瘤残留与腹膜转移概率明显增加，需要进行再次开腹的根治性手术，可考虑行穿刺部位的切除，并送冰冻病理学检查，以免对已存在腹腔广泛种植转移患者实施不必要的扩大手术。

四、再次手术手术方式选择：腹腔镜或开腹手术

对于LC治疗胆囊癌的争论点主要在手术切口和穿刺孔的复发以及人工气腹所造成的肿瘤细胞播散。有研究证实，对于Tis、T1a期IGBC，手术过程中，若胆囊无破溃、胆囊管切缘阴性，无论是LC或开腹手术，术后5年生存率均达100%[5]。

对于T1b期、T2期IGBC，仍存在较大的争议。研究结果表明，胆囊癌腹腔镜手术易引起胆囊破溃、胆汁泄漏以及烟囱效应等，均可增加穿刺孔转移以及腹膜播散的几率[14]。因此，对于此期IGBC，再次手术时，是否行腹腔镜手术，取决于手术医生的腹腔镜技术熟练程度(包括熟练清扫相关区域淋巴结及腹腔镜下行肝总管或胆总管切除及重建)及术中获得确切的病理学再分期。不建议强行进行腹腔镜手术，以免腔镜手术操作时间过长，造成术中出血及胆道损伤。

对于T2期以上IGBC，根治性手术范围更大，甚至需行联合脏器切除等扩大根治术，因此，再次手术时应行开腹手术。

综上，IGBC再次手术治疗方案的制定应根据IGBC患者肿瘤T分期和淋巴结转移情况个体化选择。第一次术后病理标本的处理非常重要，外科医师应主动和病理科医师沟通并针对胆囊不同部位切缘留取标本，第一次术后对患者的影像学再评估应全面细致，再次手术时机、穿刺部位切除可能影响患者预后，应根据患者实际情况谨慎选择。随着外科医师腹腔镜技术的成熟，腹腔镜治疗IGBC的远景会更加美好。而更重要的是重视胆囊癌的术前诊断，减少IGBC的发生。

[1] 中华医学会外科学分会胆道外科学组.胆囊癌诊断和治疗指南(2015版)[J].中华消化外科杂志，2015，14(11)：881-890.

[2] 石景森，孙学军，郑见宝.对我国胆囊癌临床诊治现状的种种思考[J].中华肝胆外科杂志，2012，18(12)：889-892.

[3] Cavallaro A，Piccolo G，Panebianco V，et al．Incidental gallbladder cancer during Iaparoscopic cholecystectomy：managing an unexpected finding[J]．World J Gastroenterol，2012，18(30)：4019-4027．

[4] 安宏建，朱金荣，包焰峰.腹腔镜与开腹手术相关意外胆囊癌临床对比分析[J].中国现代手术学杂志，2015，19(5)：343-346.

[5] Hundal R，Shaffer EA.Gallbladder cancer：epidemiology and outcome[J].Clin Epidemio，2014，6(1)：99-109.

[6] 赖佳明，梁力建.腹腔镜胆囊切除术后意外胆囊癌的治疗[J].中国普外基础与临床杂志，2012，19(4)：349-353.

[7] 田远虎，杨广运，刘博，等.腹腔镜胆囊切除术术中或术后发现意外胆囊癌的外科治疗[J].中华外科杂志，2015，53(2)：135-139.

[8] Yamaguchi J，Kaneoka Y，Maeda A，et al.Benefit of extended radical surgery for incidental gallbladder carcinoma [J].Surg Today，2016，46(4)：453-459.

[9] 段安琪，邱应和，易滨，等.意外胆囊癌在腹腔镜切除术术中或术后的处理对策[J].临床和实验医学杂志，2016，15(1)：62-64.

[10]Isambert M，Leux C，Metairie S，et al．Incidentally-discovered gallbladder cancer：when，why and which reoperation[J]．J Visc Surg，2011，148(2)：e77-84．

[11]Tsujita E，Ikeda Y，Kinjo N，et al．Late-type port-site recurrence of unexpected gallbladder carcinoma 11 years after laparoscopic cholecystectomy[J]．Asian J Endosc Surg，2014，7(4)：304-307．

[12]Goetze TO，Paolucci V．The prognostic impact of positive lymph nodes in stages Tl to T3 incidental gallbladder carcinoma：results of the German Registry [J].Surg Endosc，2012，26(5)：1382-1389．

[13]Ito H，Ito K，D＇Angelica M，et al.Accurate staging for gallbladder cancer：implications for surgical therapy and pathological assessment[J].Ann Surg，2011，254(2)：320-325.

[14]王剑明，钱亚伟，姚伟.意外胆囊癌再手术规范的要点[J].临床外科杂志，2015，23(12)：904-905.

[15]D＇Hondt M，Lapointe R，Benamira Z，et al.Carcinoma of the gallbladder：patterns of presentation，prognostic factors and survival rates.a 11-year single centre experience[J].Eur J Surg Oncol，2013，39(6)：548-553.

[16]锁涛，刘厚宝.意外胆囊癌的外科治疗[J].中华肝脏外科手术学电子杂志，2016，5(4)：206-208.

[17]Zhang WJ，Xu GF，Zou XP，et al.Incidental gallbladder carcinoma diagnosed during or after laparoscopic cholecystectomy [J].World J Surg，2009，33(12)：2651-2656.

[18]Maker AV，Butte JM，Oxenberg J，et al.Is port site resection necessary in the surgical management of gallbladder cancer [J]．Ann Surg Oncol，2012，19(2)：409-417．

(本文编辑：杨泽平)

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.06.007

100050 首都医科大学附属北京天坛医院普外科

2017 -03-20)