胆囊癌根治术联合肝外胆管切除的意义

刘厚宝

胆囊癌根治术联合肝外胆管切除的意义

刘厚宝

胆囊癌； 联合肝外胆管切除； 肝门胆管空肠吻合术； 胰十二指肠切除术

胆囊癌是指发生于胆囊底部、体部、 壶腹和颈部(包括胆囊管)的恶性肿瘤，在胆道系统中发病率最高，并且有逐年升高的趋势[1]。由于解剖位置特殊，早期无特异性症状，胆囊癌的早期诊断率较低。此外，特殊的解剖位置使胆囊癌极易向肝脏等邻近器官浸润并发生淋巴结转移而不能根治性切除。上述原因导致该肿瘤的预后非常差，5年生存率不足5.0%[2]。胆囊癌患者的预后主要取决于治疗的时机和肿瘤的分级、分期等因素[3-5]。除了少数患者因胆囊结石等疾病就医而获得早期诊断外，绝大多数患者出现明显的临床症状时，已属晚期。因此，改善胆囊癌预后的关键是早期诊断、早期治疗，以及合理的综合治疗方案，有效控制胆囊癌的浸润和转移，其中根治性切除手术仍是治愈的唯一机会。

胆囊癌根治术的切除范围除了胆囊切除之外，还包括肝脏组织切除(通常为ⅣB和Ⅴ段)和相应区域淋巴结廓清[6]，还可能包括肝外胆管切除、扩大肝脏切除以及受累器官的切除[7]。不同研究者之间对于是否需要联合肝外胆管切除存在争议。

胆总管切除范围、临床获益以及潜在并发症等方面的研究会对临床实践和指南制订有所帮助。胆囊癌临床分期标准是胆囊癌疾病程度的量化指标，常用的有Nevin分期、美国癌症联合会(American joint committee on caller，AJCC)分期、日本胆道外科协会(Japanese society of biliary surgery，JSBS)分期和国际抗癌联盟(international cancer control，UICC)的TNM分期，其中AJCC分期和TNM分期的应用最为广泛，对手术范围有一定指导意义。本文通过对国内外有关胆囊癌诊治的指南与共识，包括美国国立综合癌症网络指南(NCCN，2016)，日本肝胆胰腺外科学会 胆道肿瘤管理指南(JSHBPS，2015)，国际肝胆胰协会专家共识(IHPBA，2015)，中华医学会外科分会胆道外科学组《胆囊癌诊治指南(2016)》的分析总结，结合我院数十年的临床实践和长期观察，对胆囊癌根治术中联合肝外胆管切除的意义进行探讨。

一、需要联合肝外胆管切除的指征

根治性手术作为胆囊癌患者的首选治疗方案早成为共识，但根治性切除的范围仍然存有争议[8-10]。胆囊癌的转移方式主要为淋巴结转移、直接浸润肝实质和邻近器官如肝外胆管、十二指肠等，进展期胆囊癌的淋巴转移率更高，而淋巴结转移范围和邻近器官受累程度决定胆囊癌的手术方式及预后。

胆囊的淋巴引流第一站淋巴结包括胆囊管淋巴结、胆总管周围淋巴结和肝固有动脉淋巴结，然后到达第二站淋巴结即胰十二指肠后、肝总动脉周围淋巴结、腹腔干、肠系膜上动脉淋巴结和门静脉后淋巴结，最后到达腹主动脉周围淋巴结。胆囊癌淋巴转移多数经肝十二指肠韧带淋巴结到胰头周围淋巴结。如果转移范围局限于第一站淋巴结(即胆囊管及胆总管周围淋巴结)，可通过外科手术予以清除。进展期胆囊癌患者肝十二指肠韧带内淋巴结阳性率较高，如能对肝十二指肠韧带积极进行脉络化淋巴结清扫，术中将肝动脉和门静脉及其左右分支近段游离并分别用吊带牵开，然后将周围的淋巴、脂肪、神经组织全部清除，可能会提高外科治疗的效果。因此，手术切除病灶并进行相应的淋巴结清扫仍是目前进展期胆囊癌患者获得治愈的唯一机会。

对胆囊癌联合肝外胆管切除的报道不多，部分已经发表的研究结果意见相左[11-13]。多数研究是来自东亚地区的小规模单中心临床实验，一些亚洲的研究者主张常规切除胆总管。例如，Shimizu等[9]建议针对日本胆道外科协会(JSBS)分期为Ⅳ期的胆囊癌常规切除肝外胆管。理由是胆囊癌通常会侵犯黏膜下以及更深的层次，并且容易侵犯肝十二指肠韧带，常规切除胆总管有利于淋巴结清扫，并且可以避免胆管缺血以及增加淋巴结清扫数目。但其他外科医生则认为应该慎重选择病例，因为胆囊癌联合胆总管切除获益有限，并且切除胆总管会增加手术并发症[14-16]。Araida等[17]的研究表明，在十二指肠韧带和胆囊管未受侵犯的患者中，联合肝外胆管切除并没有必要。在斯隆-凯瑟琳纪念医院的一项研究中，D＇Angelica等[13]报道胆囊癌患者是否联合胆总管切除并不影响淋巴结清扫的数目。

从理论上讲，联合胆总管切除能够提高远期生存率。Choi等[18]研究结果证实，针对T2和T3期胆囊癌，联合肝外胆管切除的根治性手术能获得更好的生存率，但切除的主要目的是为了获得R0切除，并非常规实施。研究者认为，联合胆总管切除能够清除结缔组织中隐匿的肿瘤细胞，尤其有利于已发生神经侵犯的患者的根治[11]。然而，Kosuge等[19]认为，Ⅰ～Ⅲ期并且肝十二指肠韧带未受侵犯的胆囊癌应该尽量保留肝外胆管。他们的研究表明，在联合胆管切除之后，患者的长期生存率并没有提高，反而增加了胆肠吻合术引起的围手术期并发症。来自法国的多中心研究结果表明，联合肝外胆管切除不能改善术后无瘤生存期和总体生存率，但也没有增加围术期死亡率[20]。我们以往的经验发现，清扫肝十二指肠韧带淋巴结时，有可能会损伤肝外胆管，并导致胆管出现缺血等损伤，也需要切除重建。

我院的经验是当肉眼发现胆囊癌明确侵犯胆总管时，应联合肝外胆管切除。若肉眼不能确定，则应根据胆囊管切缘的术中快速病理结果来确定手术方式。若切缘为阳性，即联合肝外胆管切除，直至获得阴性胆管切缘[21]。Pawlik等[22]针对115例接受胆囊癌手术的患者进行研究，发现在胆囊管切缘阳性的患者中，有42.0%存在胆总管肿瘤残存，当获得阴性切缘之后，再进行Roux-en-Y胆管空肠吻合术进行消化道重建，可以提高根治效果。

Fuks等[14]针对148例胆囊癌根治术患者进行了研究，发现联合胆管切除与不联合胆囊切除的预后并无明显差异。D'Angelica等[13]研究显示，联合胆管切除非旦没有改善患者预后，反而增加围术期并发症的发生率。无胆管浸润的患者，联合胆管切除不改善预后[23]，对于伴有神经浸润的患者，联合胆管切除患者的5年生存率与不联合胆管切除者比较明显提高[12]。2015年AHPBA的专家共识也不建议常规联合胆管切除，因为既不能提高患者存活率，还会增加围术期并发症[24]。

和多数学者观点一致，我们也认为胆囊管癌是胆囊癌的1种特殊类型，通常需要进行肝外胆管的联合切除。胆囊管癌的概念于1951年由Farrar[25]提出，是指瘤体严格位于胆囊管并且未侵犯胆囊和胆管的特殊类型的癌。Ozden等[23]将胆囊管癌的定义扩大为瘤体中心位于胆囊管的一类胆囊癌。胆囊管癌的分类方法有两种，Yokoyama等[26]将其分为肝门型和胆囊管汇合型。Nakata等[27]将胆囊管癌又细分为4种类型：Ⅰ型局限于胆囊管，Ⅱ型侵犯胆囊，Ⅲ型侵犯胆总管或肝总管，Ⅳ型同时侵犯胆囊和胆管。JACC第6版将胆囊管癌曾归类为肝外胆管癌，但同期的JSBS和AJCC第7版又将其划分为胆囊癌。胆囊管癌的病例数较少，关于胆囊管癌的研究仍然存在许多争议，国内专家认为胆囊管癌应该归类为胆管癌[28]；Obana等[29]认为，胆囊管癌预后更接近远端胆管癌；Yokoyama等[26]报道，肝门型预后更接近进展期的胆囊癌，胆囊管汇合型更接近远端胆管癌；Nakata等[27]则认为，胆囊管癌是胆囊癌一个特殊的亚型。根据目前报道，胆囊管癌的预后优于其他部位的胆囊癌和胆管癌[30-31]。胆囊管癌的治疗方法是以手术为主的综合治疗，应严格按照“无瘤原则”操作，根据肿瘤的具体情况和患者的自身条件制定具体的切除和清扫的范围。根治性手术方式包括单纯胆囊切除术，极少应用，仅限于病变小、距离胆总管1 cm以上的T1a期患者；联合脏器切除，即将胆囊及周围肝脏整块切除、区域淋巴结清扫并根据情况进行胆道重建——胆囊管汇合型常需要联合肝外胆管切除对端吻合；肝门型常需要联合肝门胆管成形、胆肠吻合术；胆管下段切缘阳性时需联合胰十二指肠切除术。

综上所述，胆囊癌联合肝外胆管切除能否增加淋巴结清扫数目和总体生存率存在着较大争议，并且容易引起胆肠吻合术所致的围术期并发症。多数专家认为，在能够确保R0切除的前提下，没有必要联合肝外胆管切除。但胆囊颈部或胆囊管部癌累及肝外胆管甚至出现梗阻性黄疸，或者胆囊管切缘阳性以及术中胆管受损较严重者，则应联合肝外胆管切除行肝门胆管空肠吻合术，争取达到R0切除。

二、联合肝外胆管切除的手术方式

胆囊癌根治术中联合肝外胆管切除的方式，取决于肿瘤的部位、胆囊管切缘情况、肝外胆管受犯的范围和程度。当胆囊癌病灶位于胆囊体或底部时，未侵犯肝十二指肠韧带，此时应保留肝外胆管。当胆囊癌病灶位于胆囊颈，或明显侵犯肝十二指肠韧带侵犯时，为了将肝十二指肠韧带彻底骨骼化，也可以考虑联合肝外胆管切除。

1.肝外胆管切除+肝门胆管空肠吻合术：胆囊颈部或胆囊颈管癌累及肝外胆管时，应联合肝外胆管切除直至获得肝胆管上下切缘均为阴性。同时将肝十二指肠韧带骨骼化，廓清相应区域淋巴结，行肝门胆管空肠Roux-en-Y吻合术。

2.肝门胆管根治性切除术：肝门型胆囊颈管癌或当胆囊癌侵犯肝门区胆管(肝总管乃至左右肝管)时，影像学上与肝门部胆管癌鉴别可能，多被误诊为肝门部胆管癌。此类患者的术式选择可参照肝门部胆管癌的术式，除了联合肝外胆管切除外，通常需要联合大范围的肝切除(左、右半肝+尾状叶切除或扩大左、右半肝+尾状叶等)以获得胆管上段阴性切缘，达到R0切除，行肝门胆管整形后，完成高位胆肠吻合。如患者不能耐受大范围肝切除，也可选择围肝门切除(肝实质切除范围：全尾叶切除；以胆管为轴心，周围15 mm的肝实质)、哑铃状肝切除(S5、S4b+S1)等最大化保留功能性肝实质的手术方式。但由于肿瘤沿神经扩散导致跳跃式转移的存在，患者是否能够从中获益，延长其生存期，提高生活质量还需要进一步地研究。

3.联合胰十二指肠切除术(PD)或联合大范围肝切除+胰十二指肠切除术(HPD)：对肝外胆管受犯范围广，为达到R0切除，有时需联合胰十二指肠切除术或大范围肝切除的肝门胆管根治+胰十二指肠切除术。此手术创伤大、并发症发生率高，且很少有文献报道患者可从此手术中获益。Sakamoto等[32]报道5例接受HPD的患者2年内均死亡，Kaneoka等[33]报道的10例接受HPD的胆囊癌患者1年生存率只有20.0%，2年生存率为0。他们认为，HPD是胆囊癌的手术的禁忌证。但相反，Knodo等[34]报道了12例联合HPD切除的患者中，有1例生存时间超过了5年。此外，Miwa等[35]随访了6例接受了HPD的患者，其中有2例存活时间超过5年。开展HPD后，我院也有存活时间超过了5年的患者。因此，联合HPD切除可能是使部分进展期胆囊癌患者获得长期生存的有效措施。

4.肝外胆管切除+对端吻合术：对于无肝外胆管侵犯的患者，是否联合肝外胆管切除争议较大，可根据肿瘤的部位、胆囊管切缘而决定是否切除。肿瘤距离胆囊管较近，胆囊管切缘阳性者，需要进行肝外胆管切除；反之，则不需要切除肝外胆管。但对胆囊管阴性切缘距胆总管多少距离，需联合肝外胆管切除缺乏文献报道。我们的观点是：癌肿未累及肝外胆管且胆囊管阴性切缘距离胆总管边缘>5 mm无需联合肝外胆管切除；胆囊管阴性切缘不足5 mm则联合肝外胆管切除，切除胆囊管上下各1 cm胆管，肝十二指肠韧带骨骼化清扫后，再行胆管对端吻合。此术式的优点是，既达到了根治范围的要求，又避免了胆肠吻合所致反流性胆管炎等并发症。我院已行6例此类手术，最长已随访5年，患者术后未出现吻合口狭窄等并发症。

总的来说，目前胆囊癌的总体治疗效果仍不满意，在胆囊癌外科治疗领域中需要有所作为使患者获益，延长生存期，提高生活质量。统一标准、严格掌握手术适应证的同时，突出“个体化”特征，对部分进展期患者施行联合胆管切除的胆囊癌扩大根治术以及综合治疗方案在实践中不断探索，对减轻患者症状和改善预后，提高总体疗效有重要意义。

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(本文编辑：杨泽平)

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.06.002

200032 复旦大学附属中山医院普外科

2017 -05-20)