幼儿急疹早期误诊原因分析

2017-03-07杨丽萍

临床误诊误治 2017年5期

杨丽萍

幼儿急疹早期误诊原因分析

杨丽萍

目的总结幼儿急疹早期临床特点，探讨其误诊原因及防范措施。方法对2014年8月1日—2016年7月30日丽江市人民医院儿科门诊收治早期曾误诊的幼儿急疹146例的临床资料进行回顾性分析。结果本组早期误诊率55.51%。146例中6～12个月患儿123例；3～6月份发病58例，9～11月份发病60例；均有不同程度发热，伴咳嗽36例，流涕、鼻塞、打喷嚏72例，声音嘶哑17例，腹泻45例，呕吐15例，高热惊厥18例，前囟膨隆6例，颈部、耳后、枕部淋巴结增大77例，咽部充血106例，软腭红斑61例，扁桃体增大45例。查血白细胞降低72例，淋巴细胞增高127例，CRP轻度增高15例。早期误诊为急性上呼吸道感染97例，急性腹泻病50例，急性咽喉炎17例，急性支气管炎7例，良性颅内压增高症5例，脑炎2例。所有患儿均在出疹前发生误诊，误诊时间2～3 d。146例均在发病2～6 d热退疹出或疹出热退后结合临床特征及相关医技检查结果明确诊断，给予相应治疗，发病1周后所有患儿均痊愈。结论幼儿急疹早期易误诊，儿科临床医师必须掌握该病早期临床及实验室检查结果特点，做好知识宣教及与患儿家长沟通交流工作，降低早期误诊率，以减少或避免抗菌药物滥用及不必要门诊静脉滴注治疗。

猝发疹；误诊；呼吸道感染；喉炎；腹泻

幼儿急疹又称为婴儿玫瑰疹，是婴幼儿时期常见的发热出疹性疾病，其感染的病原体为人类疱疹病毒6型(HHV-6)[1]。因该病早期缺乏特异性症状及体征，且现临床上无特异性检查措施，较易误诊[2]。2014年8月1日—2016年7月30日丽江市人民医院儿科门诊诊断幼儿急疹263例，其中146例因临床表现不典型、发热较高，并存在消化系统、呼吸系统、神经系统症状、体征，早期误诊，早期误诊率55.51%，均在发病2～5 d热退疹出或疹出热退，皆符合《实用儿科学》[3]中幼儿急疹诊断标准，确定诊断。为提高临床医师对该病的认识，减少早期误诊率，避免抗菌药物滥用及降低门诊静脉滴注率，现回顾分析上述误诊病例临床资料报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 146例中，男75例(51.37%)，女71例(48.63%)；年龄18 d～42个月，其中新生儿1例(0.68%)，1～6个月4例(2.74%)，6～12个月123例(84.25%)，1～3岁 16例(10.96%)，≥3岁2例(1.37%)。发病季节：四季均有发病，其中12～3月份17例(11.64%)，3～6月份58例(39.73%)，6～9月份11例(7.53%)，9～11月份60例(41.10%)。患儿均起病后当天或1～2 d就诊，因发热较高，131例(89.73%)反复就诊。

1.2 临床表现 146例均有不同程度发热，腋温37.5～38.0℃10例，38.0～39.0℃42例，39.0～40.0℃85例，>40.0℃9例；中度以上发热136例，占93.15%，均发热时精神稍差，热退时好转，无明显感染中毒症状。首次发热119例(81.51%)，咳嗽36例(24.66%)，流涕、鼻塞、打喷嚏72例(49.32%)，声音嘶哑17例(11.64%)，腹泻45例(30.82%)，呕吐15例(10.27%)，高热惊厥18例(12.33%)。前囟膨隆6例(4.11%)，颈部、耳后、枕部淋巴结增大77例(52.74%)，咽部充血106例(72.60%)，软腭红斑61例(41.78%)，扁桃体增大45例(30.82%)。出疹时间：发热2 d出疹14例(9.59%)，发热3 d出疹71例(48.63%),发热4 d出疹57例(39.04%)，发热5 d出疹3例(2.05%)，发热6 d出疹1例(0.69%)。热退疹出108例，均在热退48 h内出疹，其中24 h内出疹96例，占88.89%；疹出热退38例，均在出疹后48 h内热退，其中24 h内热退33例，占86.84%。出疹后2～3 d皮疹消退，无脱屑及色素沉着。

1.3 医技检查 146例查血白细胞(2.65～13.92)×109/L，其中<4×109/L 72例(49.32%)，4～10×109/L 60例(41.10%)，≥10×109/L 14例(9.59%)；淋巴细胞0.56～0.92，其中正常(0.56～0.65)19例(13.01%)，≥0.65 127例(86.99%)；血小板(PLT)下降至(54～97)×109/L 3例(2.05%)，其余血小板均正常。C反应蛋白(CRP)正常(< 5 mg/L)131例(89.73%)，轻度增高(5～15 mg/L)15例(10.27%)。心肌肌酸激酶同工酶(CK-MB)增高(25～205 U/L) 31例(21.23%)，丙氨酸转氨酶(ALT)增高(80～195 U/L)25例(17.12%)。二氧化碳结合力正常(22～29 mmol/L)111例(76.03%)，降低(<22 mmol/L) 35例(23.97%)。胸部X线检查提示支气管炎7例(4.79%)。

1.4 误诊误治情况 146例中发热伴流涕、咳嗽、咽红97例(66.44%)，出疹前误诊为急性上呼吸道感染；发热伴腹泻、呕吐50例 (32.25%)，出疹前误诊为急性腹泻病；发热伴呼吸道卡他症状、声音嘶哑17例(11.64%)，出疹前误诊为急性咽喉炎；发热伴阵发性咳嗽、呼吸音粗，胸部X线检查提示支气管炎7例(4.79%)，出疹前误诊为急性支气管炎；发热伴前囟膨隆5例(3.42%)，出疹前误诊为良性颅内压增高症；发热伴呕吐、前囟膨隆、抽搐2例(1.37%)，出疹前误诊为脑炎(此2例予住院治疗，完善脑脊液检查未见异常)。32例因同时存在消化系统及呼吸系统症状有2个诊断。误诊时间2～3 d。

146例早期均按照误诊疾病给予相应治疗，122例(83.56%)给予静脉滴注治疗，其中反复高热不退、血白细胞和(或)CRP增高58例(39.73%)给予抗生素(青霉素、阿莫西林克拉维酸钾及头孢唑啉钠等)治疗，出疹后停止使用；余64例(43.84%)给予利巴韦林、炎琥宁及热毒宁等抗病毒及清热解毒中成药物。24例(16.44%)未静脉滴注者给予口服利巴韦林颗粒、蒲地蓝消炎口服液、四季抗病毒合剂等抗病毒、清热解毒中成药。心肌酶增高者给予维生素C及磷酸肌酸钠治疗，丙氨酸转氨酶增高>80 U/L者给予多烯磷脂酰胆碱注射液保肝治疗，高热惊厥者给予止惊治疗，囟门张力增高者给予甘露醇脱水。146例均给予布洛芬每次5～10 mg/kg或对乙酰氨基酚溶液每次10～15 mg/kg口服，辅以物理降温退热处理。有上呼吸道卡他症状者给予氨酚麻美及美敏伪麻等药物，咳嗽者给予金振口服液及复方福尔可定等药物对症治疗，声音嘶哑者配合雾化治疗，腹泻者给予酪酸梭菌及枯草杆菌等微生态制剂同时予蒙脱石散止泻治疗，呕吐者给予止吐补液治疗，进食差、呕吐、腹泻、二氧化碳结合力降低者给予止吐及止泻治疗同时适当补液及纠酸治疗。

1.5 确诊及治疗 146例均在发病2～6 d热退疹出或疹出热退后结合临床特征及相关医技检查结果明确诊断，皆符合《实用儿科学》[3]中幼儿急疹诊断标准。明确诊断后使用抗生素的58例中57例停止使用抗生素;1例因咳嗽较多，复查白细胞13.92×109/L，中性淋巴细胞0.61，CRP 14 mg/L，考虑合并细菌感染，继续给予抗生素治疗。余88例均改为口服利巴韦林及清热解毒中成药，同时对症治疗2～3 d皮疹消退，病愈终止治疗。对有心肌及肝功能损伤未恢复者继续给予保肝、营养心肌治疗3～5 d复查肝功能、心肌酶恢复正常病愈终止治疗；进食差并呕吐、腹泻者继续适当补液，并监测大便、电解质变化3～4 d，无腹泻、电解质正常后病愈终止治疗；声音嘶哑者继续雾化治疗，病愈终止治疗。就诊早期考虑脑炎2例给予住院，经抗病毒、止惊、脱水治疗2～3 d后脱水剂逐渐减量，患儿无呕吐、前囟张力增高及抽搐等，脑脊液检查无异常。发病1周后所有患儿均痊愈。

2 讨论

幼儿急疹是儿科常见的一种以高热及皮疹为特点的疾病[4]，春秋多发，无性别差异，临床特征为高热2～4 d，然后骤然退热并出现皮疹，一般几小时内皮疹开始逐渐消退，2～3 d内全部消失，无色素沉着及脱皮，可自愈，大多预后良好[5]。但本病早期发热较为剧烈[6]，发病年龄偏小，易造成患儿家长恐慌[7]，从而反复多次就诊，甚至出现强烈要求静脉滴注治疗情况，且其早期无特异症状、体征，缺乏特异性检查指标，加之部分医务人员对该病早期表现认识不足，故出疹之前易造成误诊，从而导致抗生素滥用及不必要静脉滴注治疗，增加患儿痛苦及其家长经济负担[8]。

分析本组发病早期临床特点：患儿发病无明显性别差异，6～12个月婴儿多发，四季均可发病，但春秋相对集中，3～6月份及9～11月份共发生118例(80.82%)；所有患儿均出现发热，皆发热时精神稍差，热退时好转，无明显感染中毒症状，其中中度以上发热136例，占93.15%，首次发热119例(81.51%)；有颈部、耳后及枕部淋巴结增大77例(52.7%)，软腭红斑61例(41.78%)，同时可伴消化系统、呼吸系统及神经系统症状、体征，但与腹泻病、上呼吸道感染、咽喉炎、支气管炎、良性颅内压增高症及脑炎等疾病临床表现比较无特异性；查血白细胞正常60例(41.10%)，降低72例(49.32%)，淋巴细胞增高127例(86.99%)，CRP轻度增高15例(10.27%)。通过对本组早期临床特点进行分析，可总结出幼儿急疹早期(出疹前)诊断要点：①<1岁婴儿；②春秋季发病；③急起高热，呈持续性，多为首次发热，无明显感染中毒症状[9]，热退时精神状态良好；④颈部、耳后、枕部淋巴结增大[10]；⑤软腭红斑；⑥血白细胞正常或降低，淋巴细胞比例增高[11]；⑦CRP正常或轻度增高[12]；⑧可伴流涕、鼻塞、打喷嚏及咳嗽等呼吸系统症状，腹泻及呕吐等消化系统症状，少数病例可出现热性惊厥、前囟张力增高等。在具备前3条临床特征基础上有之后5条临床特征中的2～3条特征，可早期诊断该病。

现临床上幼儿急疹无特效治疗药物，可适当口服抗病毒、清热解毒药物治疗同时积极对症处理，对呕吐、腹泻及高热患儿可适当静脉补液。另外，要严密监测患儿体温变化，及时退热，避免热性惊厥发生。幼儿急疹为自限性疾病，多数预后良好，但以往文献亦有血白细胞减少、代谢性酸中毒、心肌损伤、肝功能损伤、呼吸系统受累及热性惊厥等并发症报道[13]。本组出现高热惊厥18例(12.33%)，声音嘶哑17例(11.64%)，前囟膨隆6例(4.11%)，心肌肌酸激酶同工酶增高31例(21.23%)，丙氨酸转氨酶增高25例(17.12%)，PLT下降3例(2.05%)，血白细胞减少72例(49.32%)，二氧化碳结合力降低35例(23.97%)，胸部X线检查提示支气管炎7例(4.79%)。因此，临床上对幼儿急疹患儿在诊治过程中需严密观察有无咳嗽、气促、乏力、面色苍白、心音低钝、食欲不振、厌油、惊厥及囟门张力增高等并发症临床表现[14]，并及时完善肝功能、肾功能、心肌酶、心电图、胸部X线等检查，以及时发现并发症，给予积极治疗，避免并发症未能及时处理而导致病情恶化[15]。

本组122例(83.56%)给予静脉滴注治疗，反复高热不退、血白细胞和(或)CRP增高58例(39.73%)给予抗生素治疗，除1例合并细菌感染明确诊断后继续使用抗生素外，余患儿均于出疹后给予停用抗生素，病程无差异。本组出现较高门诊静脉滴注率(83.56%)及较高抗生素使用率(39.73%)。分析幼儿急疹早期误诊原因及防范误诊误治策略：①部分儿科临床医师对幼儿急疹早期临床症状和体征认识不足，需提高儿科临床医师对幼儿急疹认识，并要求接诊医师详细询问病史，认真查体，并及时完善血常规、CRP等相关检查，对达到上述幼儿急疹早期诊断标准患儿及时诊断，给予抗病毒及对症治疗，并严密观察患儿病情变化，待热退疹出或疹出热退确定诊断。②加强对幼儿家长进行健康宣教，告知幼儿急疹病情状况及转归，消除家长紧张和烦躁情绪，使其积极配合医务人员诊治，避免过度检查和治疗。③在有条件医院可开展HHV-6 IgM抗体检测，并逐渐推广，以便为幼儿急疹早期诊断提供特异性检验指标，提高早期诊断率。因幼儿急疹早期无特异症状、体征，患儿反复高热不退，诊断不清，部分家长由于对该病缺乏认识，担忧患儿预后，出现反复就诊，甚至强烈要求静脉滴注或使用抗生素，医生迫于压力给予静脉滴注或抗菌药物治疗，导致该病门诊静脉滴注率及抗菌药物使用率居高不下，对此临床医师需对患儿家长耐心解释，告知此病的良性经过及抗菌药物不能缓解幼儿急疹症状的事实[16]，争取家长理解配合，避免不必要静脉滴注及抗菌药物滥用。

总之，幼儿急疹是儿科常见发热、出疹性疾病，儿科临床医师必须掌握该病早期临床及实验室检查结果特点，做好知识宣教及与患儿家长沟通交流工作，降低早期误诊率，以减少或避免抗菌药物滥用及不必要门诊静脉滴注治疗，从而减轻患儿痛苦及患儿家长经济负担。

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