误诊为肺部感染的肺癌性淋巴管炎临床分析

谭何易,赖应龙

误诊为肺部感染的肺癌性淋巴管炎临床分析

谭何易,赖应龙

目的 探讨肺癌性淋巴管炎(pulmonary lymphangitic careinomatos, PLC)的发病机制、临床特征、误诊原因及防范措施。方法 回顾性分析2014年12月—2016年6月川北医学院附属医院胸外科、乳腺外科收治的曾误诊为肺部感染的PLC 5例的临床资料。结果 本组误诊率26.3%。5例皆在原发肿瘤确诊的基础上因干咳、气短而再次入院，最初皆误诊为普通肺部感染，经抗感染等治疗效果不佳，误诊时间5～9 d，平均1周，进一步分析病情及深入检查确诊为PLC，3例予放化疗及糖皮质激素治疗后病情不同程度好转，1例予相应治疗效果不明显转下级医院后失访，1例未接受相应治疗出院后失访。结论 PLC与普通肺部感染的临床特征和影像学表现相似，易误诊；肿瘤患者合并PLC时无特殊治疗方法，且预后不佳，尤其是肺癌患者。

肿瘤转移；误诊；感染

肺癌性淋巴管炎(pulmonary lymphangitic careinomatos, PLC)不是真正的炎症,而是一种少见的、不易诊断的特殊类型肺内转移癌，约占肺内转移癌的7%[1]。其特征为转移癌细胞在肺淋巴管内弥漫性生长，导致管腔阻塞、扩张，并出现不同程度水肿及炎性细胞浸润[2]。PLC的临床表现及影像学特点与肺部感染性病变相似，极易混淆。该病患者最终死于呼吸功能衰竭或肺动脉高压所继发的右心衰竭[3]。2014年12月—2016年6月川北医学院附属医院胸外科、乳腺外科结合临床表现和影像学检查结果诊断PLC 19例，其中5例误诊为肺部感染，误诊率为26.3%，现回顾性分析误诊病例临床资料报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组5例，女3例，男2例；年龄46～68岁，平均56岁。病程3～10 d，平均1周。PLC发生于左侧2例，右侧1例，双侧2例。肿瘤原发灶分别为食管癌2例，肺癌2例，乳腺癌1例。合并恶性胸腔积液3例，脑转移2例，骨转移3例。接受放化疗3例。

1.2 临床表现 本组皆在原发肿瘤确诊的基础上因干咳、气短而再次入院。2例肺癌于原发病治疗(右肺下叶切除及区域淋巴结清扫术)后3个月左右发生PLC；1例食管癌于原发病治疗(食管癌切除、胸内食管胃吻合及淋巴结清扫术)后7个月发生PLC;1例食管癌未接受原发病治疗(未接受手术、放化疗)，原发病确诊6个月后发生PLC；1例乳腺癌于原发病治疗(左侧乳腺癌改良根治及淋巴结清扫术)后4.5个月发生PLC。5例就诊时皆出现不同程度气短及进行性痉挛性加重的呼吸困难，夜间为甚，伴濒死感，经吸氧后可逐渐缓解。3例伴发热(38.2～39.0℃)、盗汗、体重减轻及胸痛；1例伴痰中带血及咯血。5例夜间气短发作时肺部均可闻及哮鸣音；1例肺部听诊偶可闻及吸气末Velcro音。

1.3 医技检查

1.3.1 影像学检查：X线检查：5例均出现双肺多发血管支气管束增粗，4例感染侧出现不规则增厚克氏A线，4例双肺出现网状、结节状间质纤维样改变，3例出现不规则增厚克氏B线，3例肺门淋巴结增大，5例胸膜不同程度增厚，3例胸腔积液。CT检查：5例肺纹理增粗、增多，可见细小分支，失去由内野到外野逐渐变细的自然形态，以患侧明显；4例双肺可见网状、结节状阴影；3例可见患侧肺门纵隔处增大淋巴结影像；3例病变严重侧可见少量胸腔积液。2例PLC发作于双侧肺伴双侧肺门增大淋巴结，1例右侧肺门处见明显增大淋巴结，2例左侧明显伴肺门及纵隔增大淋巴结。

1.3.2 实验室检查：本组2例肺癌多次查血白细胞(9.89～17.83)×109/L，中性粒细胞0.7919～0.8567，2例食管癌多次查血白细胞(6.22～8.98)×109/L，中性粒细胞0.7600～0.8200；1例乳腺癌多次查血白细胞(7.18～8.25)×109/L，中性粒细胞0.7650～0.8320。

1.4 误诊情况 本组最初皆误诊为普通肺部感染，予抗感染、镇咳、解痉及吸氧等对症治疗后效果不佳。误诊时间5～9 d，平均1周。

1.5 治疗及预后 本组按误诊疾病予相应治疗后效果不佳，经相关科室医师会诊后认为原发疾病诊断明确，结合临床表现和相关影像学检查结果确诊为PLC。2例肺癌和1例乳腺癌术后放化疗后拟行再次化疗，但化疗药物使用前出现干咳、胸闷、气短，夜间为甚，伴体温及血白细胞升高，胸部X线及进一步CT检查结果显示双肺感染、间质性改变，经验性使用抗生素治疗1周后无改善，确诊为PLC后遂换用泼尼松静脉滴注，1 d后上述症状有所好转，便加用化疗药物，化疗结束后3例病情皆有不同程度好转。1例食管癌确诊为PLC后在接受化疗第3天即出现较严重化疗不良反应，遂停用化疗药物，予对症及营养支持等治疗，待不良反应明显减轻后转至下级医院治疗，失访。1例食管癌确诊为PLC后未接受基础疾病治疗及PLC相关治疗自动出院，失访。

2 讨论

2.1 病因及发病机制 食管癌、肺癌和乳腺癌极易通过血行、淋巴道、直接蔓延等途径转移至身体其他部位，其中因肺部淋巴管细小、丰富，且仅由内皮细胞包绕，组织学上比较薄弱，预防和抵抗癌细胞能力较弱[4]，故以上肿瘤细胞常通过淋巴管途径累及肺部；同时，癌细胞在淋巴管内的增殖能力较强，可堵塞淋巴管腔，导致淋巴管扩张，引起淋巴管炎，甚至形成淋巴性水肿[5]；淋巴管内的癌细胞还会侵蚀薄壁的淋巴管，进而波及周围淋巴管，或者侵及支气管和肺血管，最终可使肺间质增生，影响呼吸和循环系统[6]。相关研究表明，PLC的形成与促淋巴管生长因子血管内皮生长因子(VEGF)-C和VEGF-D密切相关，这2种因子与血管内皮生长因子受体(VEGFR)-3结合，进一步促进肿瘤细胞在淋巴管内生长及淋巴系统转移[7-8]。

肺淋巴结包括分布于肺胸膜深面的浅组和位于各级支气管、血管周围的深组，两组淋巴结皆注入肺门淋巴结，而后注入气管隆突附近的气管上下淋巴结及气管旁淋巴结[9]。相关研究表明PLC可能与血行播散的癌栓种植于肺淋巴管内有关，也可能与肺淋巴管阻塞而致转移瘤逆向生长有关[10]。因此，PLC的发病机制包括：①由肺血行转移顺行到淋巴管，再到淋巴结，伴或不伴淋巴结增大[11]。②转移至肺门淋巴结使肺内淋巴回流受阻，伴淋巴管淤滞扩张[12]。③通过淋巴管向肺门扩散，并导致纵隔肺门淋巴结增大，多见于周围型肺癌。④癌细胞先转移至胸膜，产生胸膜结节，再通过淋巴管转移至肺门纵隔。

2.2 临床特征 PLC临床表现无特异性，与肺部感染难以鉴别。其可表现为不同程度气短及进行性痉挛性加重的呼吸困难，夜间为甚，程度与X线表现不一定成比例，其他症状包括咳嗽、咳痰、低热及胸痛，痰中带血丝、咯血罕见，肺部听诊可闻及吸气末Velcro音，发作时明显，病程可持续6个月左右。PLC临床影像学检查还可发现肺外其他部位远处转移，如肋骨胸椎转移、锁骨上淋巴结转移、腹膜后淋巴结转移及肝转移、脑转移[13]。

2.3 鉴别诊断 临床上PLC需同肺间质纤维化、放射性肺炎及化疗药所致肺纤维化等相鉴别。1/3 PLC患者可出现单侧或双侧肺门淋巴结增大、胸腔积液，而肺间质纤维化、放射性肺炎及化疗药所致肺纤维化无以上现象，且放射性肺炎病变常局限于照射野区[14]。PLC同肺栓塞相比，前者虽有进行性呼吸困难症状，但存在昼轻夜重现象，且心脏彩色多普勒超声检查示室间隔运动平直，无特征性“D”字征象。PLC同结节病相比，后者为不明原因非干酪样肉芽肿，胸膜、小叶间隔不规则增厚及小结节较PLC明显减少，且其异常肺纹理常分布于双侧肺门周围[15-18]。PLC和肺肉瘤性淋巴管炎不易鉴别，二者临床表现及病理类型极为相似，但后者罕见文献报道，故常不考虑。

2.4 治疗及预后 目前，临床治疗PLC无特效药物，常规茶碱类及B2-受体激动剂等气道解痉药难以缓解PLC患者咳嗽、气促及呼吸困难症状。许瞻等[19]进行的一项研究表明，PLC在常规治疗基础上加用大剂量甲泼尼龙(80 mg，每8 h 1次)，1周后患者呼吸困难及干咳症状减轻，但肺弥散功能仍无好转。分析其可能原因，在PLC发生发展过程中，淋巴管相关炎性介质激活，进而导致淋巴管壁水肿，而糖皮质激素可能对炎性水肿有一定减轻作用[7]。Fujiwara等[20]报道，表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂-ZD1893可在一定程度上缓解非小细胞肺腺癌合并PLC患者病情。因此，有关PLC的治疗，需要进行更多的临床研究以延长该类患者的生存时间、改善临床症状。笔者认为，该病的治疗重在从疾病病因入手，若患者情况不是特别差，应尽早放化疗，以缓解肿瘤发展，并减轻临床症状。

PLC预后极差，大多数患者于确诊后6个月内死亡，无5年生存率相关报道。

2.5 误诊原因分析及防范措施 本组误诊系多因素所致，一方面PLC在临床上发病率相对较低，尤其原发灶为食管癌患者，临床医务人员常未能考虑；另一方面PLC与肺部感染影像学表现不易鉴别，需阅X线片人员与临床医生相互交流才能提高诊断率[21-22]。

为减少或避免PLC误诊，临床医务人员应警惕肺部感染伴咳嗽、气短经常规治疗效果不佳患者，尤其存在肺癌、乳腺癌及胃癌等基础肿瘤疾病患者。放射科医师应仔细阅读肺野感染性X线平片，必要时结合临床并进一步行增强CT检查。对原发病灶隐匿病例，应积极寻找原发病灶。因PLC多源于肺，故对年龄较大患者，可常规检测血癌胚抗原(CEA)，必要时可通过纤维支气管镜刷片细胞学及痰液细胞学检查予以确诊。

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R73-37

B

1002-3429(2017)05-0026-03

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.05.009

2017-01-16 修回时间：2017-02-14)