脾脏异位妊娠破裂误诊报告

孙丽媛，涂玉亮，焦华波，金 鑫，马文洁

脾脏异位妊娠破裂误诊报告

孙丽媛，涂玉亮，焦华波，金 鑫，马文洁

目的 探讨脾脏异位妊娠的临床特点、误诊原因及防范措施。方法 对曾误诊的脾脏异位妊娠破裂1例的临床资料进行回顾性分析。结果 34岁女性，因左上腹疼痛2周入院。 11 d前在外院行上腹部CT检查示脾占位、脾破裂出血。诊断脾脏肿瘤。给予抗感染及止痛等对症治疗后疼痛缓解，为求手术治疗转诊我院。入我院后诊断脾脏肿瘤并脾脏破裂出血、月经期延长，入院1周后行腹腔镜脾切除术。术中见脾下极近脾门处大小3 cm×3 cm破裂口及血凝块，未见明确肿瘤。术后第2天病理检查发现标本中有胎盘绒毛，急查血人绒毛膜促性腺激素(HCG)23 395 U/L，确诊脾脏异位妊娠破裂。术后6 d痊愈出院。结论 临床对怀疑异位妊娠的患者，当常规检查及手术均未发现病变时，应考虑到脾脏异位妊娠可能；对脾脏占位性病变的育龄期女性患者，需结合血、尿HCG检查综合分析诊断，以减少或避免脾脏异位妊娠误漏诊。

妊娠，异位；脾脏；破裂；误诊；脾脏肿瘤

脾脏异位妊娠是异位妊娠的一种，发病率极低，临床极为罕见，目前国内外均极少报道，关于此病的发病原因及机制现均未明确。目前可见的相关文献报道中，患者大多以异位妊娠或合并破裂为主要症状就诊，术前常规检查或术中常规探查均未能发现异位妊娠具体位置，而在腹腔检查或腹腔探查时发现脾脏占位或脾脏出血，从而确诊此病。我院2015年收治青年女性脾脏占位并破裂1例，因患者月经异常情况不明显，无其他异位妊娠临床表现，入院后误诊为脾脏肿瘤，行常规脾脏微创切除手术，术后第2天病理科于切除标本中发现胎盘绒毛，怀疑脾脏异位妊娠可能，检测血人绒毛膜促性腺激素(HCG)显示异常升高，从而确诊脾脏异位妊娠并破裂，现将此例误诊病例临床资料结合相关文献分析报告如下。

1 病例资料

女，34岁。因左上腹疼痛2周入院。患者入院前2周无明显诱因出现左上腹疼痛，程度剧烈，持续约1 h后好转，未重视，后疼痛间断发作，程度减轻，无发热及恶心、呕吐等其他不适症状，饮食、二便正常。于11 d前在当地医院行上腹部CT检查提示脾脏增大，脾脏下极低密度影，考虑占位性病变，直径约5 cm，周围血凝块，范围约3 cm×3 cm，考虑脾脏破裂出血可能。诊断脾脏肿瘤。给予抗感染及止痛等对症治疗后疼痛缓解，为求手术治疗转诊我院。婚育及月经史：孕1产1，上节育器5年；月经初潮13岁，周期7 d/27 d，末次月经(20 d前，距前次月经时间28 d)开始阴道出血，起初出血量与正常月经量相仿，5 d之后出血量逐渐减少，至入院时已持续20 d。无明确外伤史。查体：生命体征正常。腹部平软，左上腹压痛，无反跳痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。入院第2天查血白细胞4.0×109/L，红细胞3.70×1012/L，血红蛋白104 g/L，血小板153×109/L；肿瘤标志物检查示癌抗原(CA)125 72.78 U/ml；凝血功能检查正常；血、尿HCG均未查。初步诊断为脾脏占位。因患者月经期延长合并CA125升高，为排除妇科肿瘤行妇科B超检查，妇科B超检查示子宫前位，形态大小如常，肌壁回声均匀，内膜厚约0.6 cm，宫腔内见节育器回声，位置正常，上界距宫底约1.5 cm；双卵巢未见明显异常；双附件区未见异常回声。后请妇科医师会诊，考虑月经期延长，建议口服云南白药止血，暂时不进行其他检查及处理。患者口服云南白药5 d后出血量逐步减少至消失。术前诊断：脾脏肿瘤并脾脏破裂出血、月经期延长。入院1周后患者行腹腔镜脾切除术。术中探查见脾脏增大，形态、质地均正常，脾脏下极局部积血，下极近脾门处可见大小3 cm×3 cm破裂口及血凝块，未见明确肿瘤，予以脾脏切除并送病理检查。术后第2天病理检查示完整脾脏，重194.0 g，脾组织内见散在的胎盘绒毛，周围大片状出血，符合脾脏异位妊娠破裂出血，建议临床急查HCG。临床急查血HCG 23 395 U/L，确诊脾脏异位妊娠破裂。术后患者恢复顺利，6 d后痊愈出院。

2 讨论

2.1 临床特点 脾脏异位妊娠是一种罕见的异位妊娠，源于孕卵上行移位到脾脏内着床生长，但具体机制尚未明确。该病临床罕见[1-2]，多伴有左上腹疼痛，当孕卵生长到一定程度会导致压力增高，出现脾脏破裂，此时患者多会出现左上腹剧烈疼痛，出血量大时还可导致急性失血性休克。本例入院2周前曾有剧烈左上腹疼痛病史，考虑当时已出现异位妊娠破裂。

2.2 诊断及鉴别诊断 多数异位妊娠患者会因月经异常合并腹痛在妇科就诊，完善血、尿HCG检查，通过阳性结果，可以诊断异位妊娠，从而行手术治疗。临床上部分脾脏异位妊娠患者在术前影像学检查时就已发现脾脏占位从而考虑脾脏异位妊娠可能；部分脾脏异位妊娠患者则在手术探查盆腔时未能发现异位妊娠，探查腹腔时发现脾脏占位性病变或脾脏出血，方考虑脾脏异位妊娠可能。脾脏异位妊娠术前诊断依据包括临床表现为左上腹疼痛、月经异常、失血性休克等，实验室检查血、尿HCG升高及CA125升高等，影像学检查可见脾脏占位或脾脏出血。但脾脏异位妊娠确诊须通过病理检查。临床上脾脏异位妊娠应与其他部位异位妊娠及脾脏肿瘤相鉴别。脾脏异位妊娠需同时满足脾脏肿瘤与异位妊娠2种疾病的临床特点，但这点有时在手术前很难明确，本例直至手术结束依据病理检查方诊断明确。

2.3 误诊原因分析 分析本例术前误诊原因：①患者异位妊娠及破裂出血的临床表现不典型，仅以左上腹疼痛为主诉入院，且入院时腹痛已较大程度缓解，符合脾脏破裂出血表现，故术前诊断脾脏肿瘤并脾破裂；②患者已婚已育，且已放置节育环，一直进行避孕，导致术前未能考虑妊娠可能；③患者此次虽有阴道出血，但出血开始时间与正常月经时间相同，血量相仿，只是较既往月经持续时间延长，且经过口服止血药物治疗后出血停止，术前检查虽有CA125升高，但已行妇科B超检查，并未发现妇科肿瘤及其他异常情况，故术前仅考虑月经期延长；④患者术前影像学检查可见脾脏占位性病变，合并脾脏破裂出血。因此，结合主诉症状，临床诊断仅考虑脾脏肿瘤、脾脏破裂出血，未考虑异位妊娠可能，从而未能检测血、尿HCG，直至术后病理检查标本中见到散在胎盘绒毛，急行血HCG检查示异常升高，方明确诊断。

2.4 防范误诊措施 因脾脏异位妊娠极为罕见，若患者临床及影像学表现不典型，诊断较为困难，易误诊。因此，结合既往文献报道总结以下2点防范脾脏异位妊娠误诊的经验：首先，对异位妊娠为第一诊断入院的患者，常规术前检查或手术探查若无法找到异位妊娠位置，均应考虑脾脏异位妊娠的可能性，影像学检查及手术探查均需加行腹部检查或探查。国内稽鸿儒和边颖儿[2]报道1例脾脏异位妊娠破裂出血，以宫外孕破裂出血入院，急诊手术探查时发现盆腔、子宫、附件均无出血，遂探查腹腔，发现出血点位于脾脏，术后病理检查明确诊断为脾脏异位妊娠破裂出血；国外Biolchini等[3]亦曾报道1例脾脏异位妊娠，患者因持续左上腹疼痛2 d入院，伴左肩放射痛，尿HCG阳性，经阴道超声检查怀疑异位妊娠，但腹腔镜检查未见活动性出血和异位妊娠，由于腹痛加重和持续腹腔出血，遂行腹腔超声和CT检查发现脾上极团块和腹腔出血，遂再次行腹腔镜脾切除术，术后病理检查明确诊断为脾脏异位妊娠破裂出血。其次，对以脾脏占位为第一诊断入院的育龄期女性，问诊过程应尽可能详细，尤其是月经史，若发现异常，应加行血、尿HCG检查，如果结果为阳性，应高度怀疑脾脏异位妊娠的可能性，直至术后病理检查确诊。

总之，脾脏异位妊娠临床罕见，第一时间诊断常较为困难，但此病一旦发病，常存在脾脏破裂出血可能，风险极高。对此类患者若接诊医师能综合全面对临床表现、实验室及影像检查结果进行分析，尽快诊断，及时处理，可极大程度避免患者疾病发展至失血性休克甚至死亡。

[1] Gang G， Yudong Y， Zhang G. Successful laparoscopic management of early splenic pregnancy: case report and review of literature[J].J Minim Invasive Gynecol, 2010,17(6):794-797.

[2] 嵇鸿儒，边颖儿.脾妊娠一例[J].南京医科大学学报，1994，14(4)：567.

[3] Biolchini F, Giunta A, Bigi L，etal. Emergency laparoscopic splenectomy for haemoperitoneum because of ruptured primary splenicpregnancy: a case report and review of literature[J].ANZ J Surg, 2010,80(1-2):55-57.

100048 北京，解放军总医院第一附属医院肝胆胰脾外科

涂玉亮，电话：010-66848633；E-mail:gdwk304@163.com

R714.22

B

1002-3429(2017)05-44-02

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.05.015

2016-12-07 修回时间：2017-01-05)