新型抗凝药特异性拮抗剂的最新研究进展

潘 娅，陈亚丽

(1.河北医科大学第三医院 心内科，河北 石家庄 050051；2.河北医科大学第二医院 心内科，河北 石家庄 050000)

·综述·

新型抗凝药特异性拮抗剂的最新研究进展

潘 娅1，陈亚丽2

(1.河北医科大学第三医院 心内科，河北 石家庄 050051；2.河北医科大学第二医院 心内科，河北 石家庄 050000)

随着新型口服抗凝药用于临床，与其相关的出血事件受到广泛关注；其半衰期短，多数情况下无需特异性拮抗剂；但是在大出血、紧急手术时，缺乏特异性拮抗剂将增加临床治疗难度。为此，积极研发新型口服抗凝药特异性拮抗剂成为心血管领域的热点问题。现将反应良好的新型抗凝药特异性拮抗剂Idarucizumab，Andexanet alfa，Ciaparantag的最新研究成果和前景进行总结。

抗凝药；idarucizumab；andexanet alfa；ciaparantag

现阶段，用于临床的新型口服抗凝药包括达比加群酯、利伐沙班、阿派沙班、依度沙班。它们在RE-LY，ROCKET-AF，ARISTOTLE，ENGAGE AF-TIMI 48等试验中被分别证实其抗凝效应不劣于华法林，颅内出血发生率较华法林低，胃肠道出血发生率较华法林高[1-2]。国内最新meta分析结果亦证实四种新型抗凝药物的抗凝效应不劣于华法林，且发现达比加群酯的消化道出血发生率较华法林组低[3]。这些研究成果使新型口服抗凝药的临床抗凝效果得到广泛认可。另外，新型口服抗凝药很少受食物、药物影响，以及无需监测[1]等优点为新型抗凝药临床抗凝治疗拉开了新的篇章。然而临床工作中常常会遇到应用上述药物过程中患者出现大出血或需要紧急手术等情况，这就需要积极使用相关抗凝药物拮抗剂。目前国内拮抗新型口服抗凝药效应的方法有：活性炭、血液滤过、凝血酶原复合物、抗纤溶药、输血。其中，活性炭通过吸附肠道内新型抗凝剂发挥效应，作用甚微[4-6]；血滤可清除49%～68%的达比加群酯，对血浆结合率较高的利伐沙班、依度沙班、阿派沙班的作用并不明显[4，6]；凝血酶原复合物增加栓塞事件的发生[6-7]；抗纤溶药在凝血因子缺乏性出血中仅作为二线用药，其主要用于纤溶酶亢进[8]；输血则增加心脏负荷，造成急性肺部损伤，出现输血相关反应[9]。可见，传统拮抗新型口服抗凝药的方法有限，研发特异性拮抗剂十分必要。

1 研究进展

1.1 Idarucizumab Idarucizumab是一种结构类似于凝血酶的人源性单克隆抗体片段，结合达比加群酯的能力是凝血酶的350倍[10]。静脉注射Idarucizumab能逆转小鼠体内达比加群酯所致的凝血时间延长[10]。Grottke 等[11]进行的顿挫性猪肝损伤实验中，静脉注射Idarucizumab(30 mg/kg，60 mg/kg)后，可缩短达比加群酯所致的凝血酶原时间，减少动物出血。Idarucizumab能逆转达比加群酯抗凝效应，在临床试验中同样得到证实。Glund等[12]试验评价Idarucizumab的代谢动力学和安全性，结果显示：Idarucizumab的半衰期为39～54分钟，4小时后药物清除率达96%，无严重不良反应。另一试验进一步研究Idarucizumab针对达比加群酯的作用，给予志愿者达比加群酯220 mg，2次/d，连续7次，后依次再静脉注射不同剂量Idarucizumab，结果显示：Idarucizumab可逆转达比加群酯的抗凝作用；但是给予2 g以上的组中，其逆转达比加群酯的效应可持续3天。随访3个月未发现该药的严重不良反应，没有凝血酶原活性[13]。综合二期临床试验数据，确定了5 g Idarucizumab的临床受益，并进行了三期临床试验。三期试验期中期数据招募90例患者，A组为接受达比加群酯治疗过程中出现无法控制或危及生命的出血患者(51例)，B组为需紧急手术或介入性操作的患者(39例)。最终结果显示：在4小时内逆转达比加群酯抗凝作用[其效应采用凝血酶凝固时间(dTT)、蛇静脉酶凝结时间(ECT)衡量]达到100%，且具有活性的达比加群酯浓度降低，无相关严重不良事件的发生[14]。RE-VERSE ADTM最新研究共招募494例患者，结果与中期研究结果一致。所报告的严重不良反应不是药物本身所导致。A组中有颅外出血的患者，达到确切的中位止血时间为3.5～4.5小时。B组中93%患者在手术中的止血时间正常，术前注射Idarucizumab的中位时间为1.6小时。随访3个月总血栓事件发生率为6.3%，30天病死率为12.3%(A)和12.4%(B)，90天病死率为18.7%(A)和18.5%(B)，66%的死亡患者发生血栓事件前未接受抗凝治疗[15]。最新公布的RE-VERSE AD终点结果示 4小时内5 g Idarucizumab逆转效应可在100%患者中看到，逆转与年龄、性别、基线肾功能或达比加群酯的浓度无关[16]。RE-VECTO评估Idarucizumab在临床实践环境中的使用模式，预计于2018年底完成。总之，Idarucizumab可以逆转达比加群酯的抗凝效应，且具有剂量依赖性，5 g Idarucizumab可4小时内逆转治疗量的达比加群酯的抗凝活性。

1.2 Andexanet Andexanet是无内在活性的重组FXa变构体。Andexanet与游离直接FXa抑制剂具有高度亲和性，按1∶1结合后恢复内源性FXa的活性；此外，Andexanet竞争性地结合低分子肝素或活化的戊多糖抗凝血酶Ⅲ，从而间接逆转抗凝效应。临床前期试验证实Andexanet可逆转FXa抑制剂的抗凝作用。啮齿类动物模型中，Andexanet缩短凝血酶原时间、减小国际标准化比率。另一大鼠实验中，给予断尾后皮下注射低分子肝素或磺达肝素，静脉注射Andexanet 后可减少大鼠出血、降低未结合低分子肝素或磺达肝素的血药浓度[17]，在动物实验安全有效的基础上，依次推进临床试验进程，并取得良好的数据反馈。在一期临床试验中，32例健康志愿者随机给予不同剂量的Andexanet(30、90、300、600 mg)或安慰剂，1次/d，连续给药28天。取志愿者血浆后，将50 ng/ml利伐沙班加入到血浆样本内，结果显示，Andexanet能够剂量相关性地逆转利伐沙班的抗FXa活性[18]。试验期间没有血栓形成或其他不良反应等事件的出现。二期试验进一步证实Andexanet逆转FXa抑制剂的能力与血液中游离的FXa抑制剂具有相关性，无严重的不良反应，没有出现FXa相关抗体，但是有短暂的D-二聚体(D-dimer)、凝血酶片段1、凝血酶片段2增加[19-20]。一些相关的二期试验还在研究中。三期随机双盲对照试验ANNEXA-A和ANNEXA-R用于评价服用阿哌沙班和利伐沙班健康志愿者的安全性和有效性，结果示：应用Andexanet 2～5分钟后可快速降低抗FXa的活性，而静脉持续给药后该效应可被延迟。ANNEXA-A/ANNEXA-R两组中凝血酶浓度均较原先增加≥96%。在随访中未出现严重的不良反应，仍有短暂的D-dimer、凝血酶片段1、凝血酶片段2增加[21]。三期试验在无严重不良反应的基础上，针对大出血患者施行多中心、前瞻性、开放性ANNEXA-4试验[22]。该试验初期招募67例(平均年龄77岁)在使用FXa抑制剂18小时内出现大出血的患者，所有患者接受首次静脉注射Andexanet，随后给予2小时弹丸式给药，12小时内评估患者抗FXa活性变化和临床止血效果。接受首次静脉注射Andexanet后，利伐沙班治疗组抗FXa活性相对基线降低89%，阿派沙班治疗组抗FXa活性相对基线降低93%。从2小时维持静脉输液期间，抗FXa活性水平可保持，停止给药后4小时利伐沙班治疗组抗FXa活性相对基线下降39%，而阿派沙班治疗组相对基线下降30%。1例应用依诺肝素治疗的患者，抗FXa活性从最初用Andexanet前的0.61 U/ml减少到用药末0.15 U/ml，停止用药后4小时抗FXa活性为0.46 U/ml。12小时后，37例患者临床止血效果良好。截至2016年6月17日对这67例患者分析结果示：Andexanet首次静脉注射或随后2小时静脉滴注可显著降低Xa抑制剂相关急性大出血患者的抗FXa的活性，有效止血率为79%，未发现中和性抗体，仅有短暂的D-dimer、凝血酶片段1、凝血酶片段2增加。随访30天18%的患者出现血栓栓塞事件，认为是由患者高凝所致[22]。总之，Andexanet可以逆转FXa抑制剂抗凝作用，但是具有剂量依赖性，停药后抗FXa活性会稍有反弹但无严重不良反应。紧急逆转抗FXa抑制剂抗凝作用的试验仍需要大量数据反馈。

1.3 Aripazine Aripazine是一种水溶性小分子阳离子化合物，以非共价氢键结合的方式连接口服凝血酶抑制剂、FXa 抑制剂、磺达肝素或低分子肝素上，以阻止其发挥抗凝作用。临床前试验研究证实Aripazine可以逆转多种抗凝剂的效应，对凝血过程没有影响[23]。Sullivan等[24]通过测定抗FXa 活性的方法，证实Aripazine可逆转利伐沙班或阿哌沙班的抗凝作用，且Aripazine 与华法林及常用的心血管药物和抗癫痫药物不产生相互作用。未应用新型抗凝剂的样本中，Aripazine不会改变标准的凝血酶活动度，不影响肝酶微粒体的代谢。临床试验在前期试验成功基础上正在进行。 Aripazine 相关的一期试验，共招募80例健康志愿者，每人首先依度沙班60 mg口服，然后Aripazine 100～300 mg静脉注射，通过检测凝血时间，观察到Aripazine 能够逆转依度沙班的抗凝血活性。该药可在10分钟内将凝血时间减少至患者正常基线值的10%，起效迅速，可在10～30分钟内使凝血基线恢复至正常值，并且可以持续24小时。其没有严重不良事件发生，促凝活性的标记(D-dimer、凝血酶原片段、组织因子途径抑制剂)都不变[25]。二期、三期试验尚在进行中。

2 发展前景

Idarucizumab治疗受试者中，头痛占所有不良反应的5%[15，26]。在RE-VERSE研究之前并没有报道相关血栓事件[12-13]。最新报道认为血栓形成与Idarucizumab应用关系不大[15]。从目前数据看，Idarucizumab 耐受性良好。2015年美国食品药品监督管理局(FDA)已认证通过达比加群酯的特异性逆转剂Idarucizumab，同时第4版(2016)《欧洲创伤性严重出血和凝血病管理指南》[8]也将Idarucizumab写入其中，作为拮抗达比加群酯1B类推荐。显然该药有望作为逆转达比加群酯抗凝剂的首选用药。鉴于该药物特异性拮抗达比加群酯抗凝效应，因而应用范围较窄，但最近国内对新型抗凝药物成本效果分析中，我国少数发达地区达比加群酯显示的成本效果优于其他抗凝药[27]。随着医疗改革逐步深化，达比加群酯有望在我国扩大使用范围，Idarucizumab的存在价值不容小觑。就Andexanet作用机制来看，拮抗抗凝药物范围较 Idarucizumab广泛，为现在普遍使用的低分子肝素或璜达肝素提供解救方法。但仍缺少Andexanet逆转低分子肝素、磺达肝癸钠的临床数据。试验中出现的D-dimer、凝血酶片段1、凝血酶片段2增加，与血栓不良事件的关系不能完全排除。Andexanet的研究进程远慢于Idarucizumab，但我们仍期待该药的相关研究，以便逆转多种抗凝剂效应。目前Aripazine正在研究初期，其逆转各抗凝剂的效应不够明确，还需进一步比较观察。Aripazine逆转多种抗凝药、易检测、不需要持续给药的优点将促进该药进一步临床研究应用。

新型口服抗凝药特异性拮抗剂的研究正在进行中，我们需要更多临床数据支持。目前FDA已批准Idarucizumab上市，一些合并特殊疾病(妊娠、哺乳期患者、肾功能减退)的研究结果还有待观察统计。而Andexanet未发现严重不良反应，其抗凝范围较广泛更值得我们期待。当然Aripazine的研究成果能够带给患者更多选择。

[1] Stambler BS.A new era of stroke prevention in atrial fibrillation:comparing a new generation of oral anticoagulants with warfarin[J].Int Arch Med，2013，6(1):46.

[2] Mega JL，Walker JR，Ruff CT，et al.Genetics and the clinical response to warfarin and edoxaban:findings from the randomised，double-blind ENGAGE AF-TIMI 48 trial[J].Lancet，2015，385(9984):2280-2287.

[3] 颜建龙，赛音夫，LAM HOANG TRUC，等.新型口服抗凝药对我国非瓣膜性心房颤动患者治疗效果与安全性的Meta分析[J].中国全科医学，2017，20(11):1341-1347.

[4] Crowther M，Crowther MA.Antidotes for novel oral anticoagulants:current status and future potential[J].Arterioscler Thromb Vasc Biol，2015，35(8):1736-1745.

[5] Majeed A，Hwang HG，Connolly SJ，et al.Management and outcomes of major bleeding during treatment with dabigatran or warfarin[J].Circulation，2013，128(21):2325-2332.

[6] Grandhi R，Newman WC，Zhang X，et al.Administration of 4-factor prothrombin complex concentrate as an antidote for intracranial bleeding in patients taking direct factor xa inhibitors[J].World Neurosurg，2015，84(6):1956-1961.

[7] Siegal DM，Garcia DA，Crowther MA.How I treat target-specific oral anticoagulant-associated bleeding[J].Blood，2014，123(8):1152-1158.

[8] 郭永建，田兆嵩.《欧洲创伤性严重出血和凝血病管理指南(第4版)》主要推荐意见及其启示[J/OL].中国输血杂志，2016，29(4):444-450.

[9] Pandey S，Vyas GN.Adverse effects of plasma transfusion[J].Transfusion，2012，52(1):65-79.

[10] Schiele F，van Ryn J，Canada K，et al.A specific antidote for dabigatran:functional and structural characterization[J].Blood，2013，121(18):3554-3562.

[11] Grottke O，Honickel M，van Ryn J，et al.Idarucizumab，a specific dabigatran reversal agent，reduces blood loss in a porcine model of trauma with dabigatran anticoagulation[J].J Am Coll Cardiol，2015，66(13):1518-1519.

[12] Glund S，Moschetti V，Norris S，et al.A randomised study in healthy volunteers to investigate the safety，tolerability and pharmacokinetics of idarucizumab，a specific antidote to dabigatran[J].Thromb Haemost，2015，113(5):943-951.

[13] Glund S，Stangier J，Schmohl M，et al.Safety，tolerability，and efficacy of idarucizumab for the reversal of the anticoagulant effect of dabigatran in healthy male volunteers:a randomised，placebo-controlled，double-blind phase 1 trial[J].Lancet，2015，386(9994):680-690.

[14] Pollack CV Jr，Reilly PA，Eikelboom J，et al.Idarucizumab for dabigatran reversal[J].N Engl J Med，2015，373(6):511-520.

[15] [No authors listed].Erratum:Updates on idarucizumab[J].Br Dent J，2017，222(4):226.

[16] Pollack CV Jr，Reilly PA，Eikelboom J，et al.Idarucizumab for dabigatran reversal-full cohort analysis[J].N Engl J Med，2017，377(5):431-441.

[17] Lu G，DeGuzman FR，Hollenbach SJ，et al.A specific antidote for reversal of anticoagulation by direct and indirect inhibitors of coagulation factor Xa[J].Nat Med，2013，19(4):446-451.

[18] Crowther MA，Kitt M，McClure M，et al.Randomized，double-blind，placebo-controlled single ascending dose pharmacokinetic and pharmacodynamic study of PRT064445，a universal antidote for factor Xa inhibitors(abstract)[J].Arterioscler Thromb Vasc Biol，2013，33(5):10.

[19] Ghadimi K，Dombrowski KE，Levy JH，et al.Andexanet alfa for the reversal of factor Xa inhibitor related anticoagulation[J].Expert Rev Hematol，2016，9(2):115-122.

[20] Greinacher A，Thiele T，Selleng K.Reversal of anticoagulants:an overview of current developments[J].Thromb Haemost，2015，113(5):931-942.

[21] Siegal DM，Curnutte JT，Connolly SJ，et al.Andexanet alfa for the reversal of factor xa inhibitor activity[J].N Engl J Med，2015，373(25):2413-2424.

[22] Connolly SJ，Milling TJ Jr，Eikelboom JW，et al.Andexanet alfa for acute major bleeding associated with factor xa inhibitors[J].N Engl J Med，2016，375(12):1131-1141.

[23] Lu G，DeGuzman FR，Hollenbach SJ，et al.A specific antidote for reversal of anticoagulation by direct and indirect inhibitors of coagulation factor Xa[J].Nat Med，2013，19(4):446-451.

[24] Sullivan DW Jr，Gad SC，Laulicht B，et al.Nonclinical safety assessment of per977:a small molecule reversal agent for new oral anticoagulants and heparins[J].Int J Toxicol，2015，34(4):308-317.

[25] Ansell JE，Bakhru SH，Laulicht BE，et al.Use of PER977 to reverse the anticoagulant effect of edoxaban[J].N Engl J Med，2014，371(22):2141-2142.

[26] Vanden Daelen S，Peetermans M，Vanassche T，et al.Monitoring and reversal strategies for new oral anticoagulants[J].Expert Rev Cardiovasc Ther，2015，13(1):95-103.

[27] 吴玥，冯静，彭燕，等.新型抗凝药与华法林用于非瓣膜性房颤患者卒中防治的成本效果分析[J].中国医院药学杂志，2016，36(12):1003-1007.

R973.2

A

1004-583X(2017)10-0909-04

2017-04-22 编辑:王秋红

陈亚丽，Email:18533112983@163.com

10.3969/j.issn.1004-583X.2017.10.021