锁骨钩钢板与双Endobutton钢板治疗肩锁关节脱位的疗效比较

胡阿威，夏成焱，夏春明，何振华，汪 平，刘 胜，程智涛，陈 刚

·临床论著·

锁骨钩钢板与双Endobutton钢板治疗肩锁关节脱位的疗效比较

胡阿威1，夏成焱2，夏春明1，何振华1，汪 平1，刘 胜1，程智涛1，陈 刚1

目的 比较锁骨钩钢板与双Endobutton钢板治疗肩锁关节脱位的临床疗效。 方法 将60例肩锁关节脱位患者按治疗方法不同分为锁骨钩钢板内固定组(A组，30例)和双Endobutton钢板内固定组(B组，30例)，比较两组手术时间、术中出血量、切口长度以及术后6个月疼痛VAS评分、复位丢失量、Karlsson功能评分。结果 患者均获得随访，时间6～12个月。手术时间：A组为(60.3±7.4)min，B组为(88.5±7.6)min，差异有统计学意义(P<0.05)；术中出血量：A组为(56.4±8.2)ml，B组为(105.4±8.3)ml，差异有统计学意义(P<0.05)；切口长度：A组为(7.2±0.5)cm、B组为(6.3±0.4)cm，差异无统计学意义(P>0.05)；术后6个月疼痛VAS评分：A组为(1.1±0.8)分，B组为(1.0±0.8)分，差异无统计学意义(P>0.05)；术后6个月复位丢失量：A组为(0.28±0.08)mm、B组为(0.35±0.07)mm，差异有统计学意义(P<0.05)；术后6个月Karlsson功能评分优良率：A组为26/30(86.7%)，B组为27/30(90.0%)，差异无统计学意义(P>0.05)。结论 双 Endobutton 钢板与锁骨钩钢板内固定治疗肩锁关节脱位均能取得良好的临床疗效，两种方法各有利弊，临床可根据患者需要和术者经验选择合适的手术方式。

肩锁关节脱位；锁骨钩钢板；双Endobutton 钢板；对比研究

2013年3月～2016年3月，我们采用锁骨钩钢板与双Endobutton 钢板治疗60例RockwoodⅡ型及以上的肩锁关节脱位患者，疗效满意，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料 本组60例，男41例，女19例，年龄18～65岁。均为单侧损伤，按Rockwood分型[1]：Ⅱ型5例，Ⅲ型20例，Ⅳ型30例，Ⅴ型5例。交通伤20例，摔伤 40例。按照治疗方法不同分为两组：① 锁骨钩钢板组(A组)：30例，男 20 例，女10 例，年龄 18～65岁；左侧18例，右侧12例。② 双Endobutton 钢板组(B组)：30例，男21例，女9例，年龄 19～64 岁；左侧19例，右侧11例。两组患者术前一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。手术时间为受伤后 7～10 d。

1.2 手术方法 颈丛神经阻滞麻醉下手术。患者取仰卧位，垫高患肩。取锁骨远端横弧形切口，暴露锁骨远端及肩锁关节，清理破碎的关节盘，复位肩锁关节。① A组：将锁骨钩钢板的钩部于肩锁关节后方插入肩峰下，钢板置于锁骨上方，下压钢板复位肩锁关节，固定钢板。C臂机透视显示肩锁关节复位后，缝合修复喙肩韧带、喙锁韧带、肩锁韧带及肩锁关节囊，逐层缝合切口。② B组：显露喙突和锁骨远端，明确喙锁韧带(锥状韧带与斜方韧带)在锁骨上的附着点，清理肩锁关节，稍过度复位肩锁关节，克氏针临时固定肩锁关节。于喙突基底部和喙锁韧带锁骨上附着点处钻孔，双Endobutton钢板系统重建锥状韧带并在锁骨端固定，强生不可吸收线重建斜方韧带、喙肩韧带、肩锁韧带及肩锁关节囊。C 臂机透视显示肩锁关节复位后，拔除克氏针，逐层缝合切口。

1.3 术后处理 两组患者术后3 d疼痛缓解后即开始患肢功能锻炼，患肩给予肩关节固定带外固定4周，6 周后肩关节主动加强功能锻炼，3个月内避免患肢持重。A组于术后3～6个月取出内固定，B组内固定不取出。

2 结果

患者均获得随访，时间6～12个月。两组患者切口均一期愈合，未发生切口感染及皮肤坏死。两组手术时间、术中出血量、切口长度、术后6个月疼痛VAS评分、术后6个月复位丢失量见表1。A组手术时间、术中出血量短(少)于B组，差异均有统计学意义(P<0.05)；B组切口长度、术后6个月疼痛VAS评分优于A组，但差异无统计学意义(P>0.05)；A组术后6个月复位丢失量少于B组，差异有统计学意义(P<0.05)。术后6个月Karlsson功能评分[2]B组优于A组，但差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。A组有1例取出内固定后现肩锁关节半脱位，B组有1例术后出现钢板移位。

典型病例见图1、2。

3 讨论

3.1 肩锁关节脱位的特点及治疗原则 肩锁关节是由锁骨远端和肩峰内侧构成的滑膜关节，内有关节盘，是微动关节，活动度约20°；肩锁关节的稳定主要依靠周围的韧带及关节囊，其中肩锁韧带和喙锁韧带是重要的稳定装置，喙锁韧带维持垂直方向的稳定，肩锁韧带维持水平方向的稳定。在肩锁关节脱位的治疗中,关键是复位和维持复位,并修补喙锁韧带[3]。肩锁关节脱位的分型有Tossy分型和Rockwood分型两种，目前临床多采用Rockwood分型。对于急性肩锁关节脱位RockwoodⅠ、Ⅱ型损伤多主张保守治疗，但Ⅱ型损伤保守治疗无效后可行手术治疗；Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型损伤则多主张早期手术治疗，而Ⅲ型损伤治疗方案目前存在争议。一般认为，根据伤前活动水平及个人要求，采取个体化治疗或经过一段时间保守治疗后仍存在持续肩痛及肩胛带功能障碍，可选择手术治疗。笔者主张，因肩锁关节脱位外固定不确切，陈旧性肩锁关节脱位治疗不理想，对于Ⅱ型损伤若患者肩部凸起畸形及功能受限明显并要求手术治疗时仍可行手术治疗，Ⅲ型损伤的年轻患者，为改善肩部功能及外形美观，在无明确手术禁忌下尽可能早期手术治疗。

图1 患者，男，57岁，左肩锁关节脱位 A.术前X线片，显示左肩锁关节脱位Rockwood Ⅱ型；B.锁骨钩钢板内固定术后X线片，显示左肩锁关节脱位复位良好 图2 患者，男，19岁，右肩锁关节脱位 A.术前X线片，显示右肩锁关节脱位RockwoodⅢ型，右锁骨远端撕脱性骨折；B.双Endobutton钢板术后X线片，显示右肩锁关节脱位复位良好

表1 两组手术各项指标比较

与A组比较：*P<0.05

表2 两组患者术后6个月Karlsson功能评分比较(例)

3.2 锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位的优、缺点 锁骨钩钢板手术治疗肩锁关节脱位具有良好的抗旋转性，提供水平和垂直双向稳定性，临床效果优良，目前已是肩锁关节脱位手术治疗首选内固定。锁骨钩钢板通过与锁骨外形的解剖设计，达到与锁骨的良好贴附，减少占位效应；利用杠杆原理下压钢板复位肩锁关节，达到脱位两端间的无张力，为肩锁、喙锁韧带的愈合提供稳定的环境。钩钢板接近刚性固定，利于肩关节的早期功能锻炼，具有操作简单、手术时间短、固定牢靠、应用广泛、疗效确切、术中不一定需要修复喙锁韧带的优点。其不足之处：可出现肩关节疼痛、肩峰下骨溶解、肩峰撞击征、肩关节功能受限等并发症，二期内固定取出可出现肩锁关节再次脱位的风险。为减少并发症，笔者建议术中钩钢板塑形尽可能与锁骨贴附，勿选择过短钢板，一般选用4孔以上钢板，延长力臂，以减少断板和应力骨折的概率；锁骨钩术中如需预弯，尽量平行肩峰下缘，避免点面接触，锁骨钩放置不当是造成术后肩关节疼痛及活动障碍的主要原因[4]；同时尽量修复喙锁韧带，以减少骨折及钢板取出后脱位的发生率。为降低肩痛、肩关节活动受限等并发症的发生，术后尽可能早地取出内固定，目前许多学者建议术后3～6个月取出锁骨钩钢板[5]。本研究中A组无脱钩、内固定断裂、肩关节疼痛等，术后取出内固定后经功能锻炼肩关节活动多恢复正常，但有1例取出内固定后出现肩锁关节半脱位，考虑术中喙锁韧带未行完整修复及术后肩关节过度活动所致。

3.3 双Endobutton钢板治疗肩锁关节脱位的优、缺点 Endobutton系统用于治疗肩锁关节脱位主要原理在于重建喙锁韧带，通过在锁骨与喙突上钻孔建立骨隧道,将肩锁关节及锁骨固定在解剖位置上，提供即刻垂直稳定，但水平方向仍存在不稳定，肩关节保持原有的微动，弹性固定，达到动力与解剖学稳定。Endobutton袢环强大且有一定的弹性，在组织解剖上更类似喙锁韧带，但其强度是喙锁韧带的1.4倍，利于术后早期进行功能锻炼。另外，Endobutton钢板是钛合金材料，生物相容性好，体积小，无需二次手术取出内固定，避免二次手术痛苦及费用。该系统不会对肩峰端造成干扰,术后患者一般不会出现肩峰撞击等相关并发症。缺点：相比锁骨钩钢板手术时间较长、术中出血量多、技术难度较大、术中操作复杂；若术后喙锁韧带瘢痕愈合的强度低于正常，生理负荷完全作用于Endobutton钢板，易导致缝线断裂及钢板移位。同时，因固定强度不足，易发生复位丢失。另外，部分患者因不能接受体内长期留置内置物，限制了本手术的实施。本研究中B组患者术后无肩关节僵硬、肩关节痛，但有1例术后出现钢板移位，考虑早期开展手术骨道定位未在喙突中央钻孔、过度偏外所致。合并锁骨远端骨折也易出现内固定失败。术中复位应稍矫枉过正，先用克氏针临时固定维持复位位置，再行Endobutton钢板内固定及韧带修复，有利于保证手术效果，缩短手术时间；另外，术后4～6周软组织瘢痕化期间给予肩关节外固定，对缝合的组织和钢板有保护作用。

对于肩锁关节脱位的手术治疗，锁骨钩钢板和双Endobutton钢板均可取得满意疗效。锁骨钩钢板操作简单、手术时间短、固定牢靠、学习曲线短、术后较少的再脱位发生率，临床应用时间长，疗效确切，但长期放置会引起较多的并发症，建议尽早去除。双Endobutton钢板弹性固定、重建韧带恢复解剖结构、无肩峰撞击、无需二次手术取出内固定，但其操作相对复杂、手术时间及学习曲线均较长，水平方向稳定性欠佳，术后肩锁关节半脱位较锁骨钩钢板稍多见，远期疗效有待进一步观察。临床医师可根据患者需要和术者经验选择合适的内固定方式。

[1] Rockwood Jr C A,Willinms G,Young C. Injuries to the acromioclavicular joint [M]// Rockwood Jr C A,Rreen D,Bucholz R. Fractures in adults.Philadelphia: Lippicott-Raven,1996:1341-1414.

[2] Karlsson J，Arnarson H，Sigurjnsson K．Acromioclavicular dislocations treated by coracoacromial ligament transfer[J].Arch Orthop Trauma Surg，1986，106(1)：8-11．

[3] 苏社英,蔚青松,范天利,等. 锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位[J]. 临床骨科杂志,2013,16(6):721.

[4] 周 勇，冉学军，邓长青，等.锁骨钩钢板内固定术后肩部疼痛和外展受限的分析[J]. 临床骨科杂志,2011,14(5):539-540.

[5] Lin H Y，Wong P K，Ho W P，et a1．Clavicular hook plate may induce subacromial shoulder impingement and rotator cuff lesion-dynamic sonographic evaluation[J].J Orthop Surg Res,2014,9(1):6．

(接收日期：2016-12-20)

Comparison of clavicular hook plate and double endobutton plate in treatment of acromioclavicular joint dislocation

HUA-wei,XIACheng-yan,XIAChun-ming,HEZhen-hua,WANGPing,LIUSheng,CHENGZhi-tao,CHENGang

(SectionⅡ,DeptofOrthopaedics,HubeiProvincialCorpsHospital,ChinesePeople′sArmedPoliceForces,Wuhan,Hubei430061,China)

Objective To compare the clinical effect of treatment of acromioclavicular joint dislocation with clavicular hook plate or double endobutton plate. Methods There were 60 patients of acromioclavicular joint dislocation treated with clavicular hook plate or double endobutton plate. They were divided into clavicular hook plate group (Group A) and double endobutton plate group (Group B) according to the treatment methods.Thirty patients in each group, the clinical effect was evaluated by comparing in operation time, blood loss, length of incision, pain VAS and the amount of loss of reduction and Karlsson score of 6 months after surgery between two groups. Results All patients were followed up for 6～12 months.The operation time was (60.3±7.4)min in Group A and (88.5±7.6)min in Group B, Group A was shorter than Group B (P<0.05). The blood loss was (56.4±8.2)ml in Group A and (105.4±8.3)ml in Group B, Group A was less than Group B (P<0.05). The length of incision was (7.2±0.5)cm in Group A and (6.3±0.4)cm in Group B, there was no statistical difference(P>0.05). The pain VAS of 6 months after surgery were (1.1±0.8)points in Group A and (1.0±0.8)points in Group B, there were no statistical difference(P>0.05). The amount of loss of reduction of 6 months after surgery was (0.28±0.08)mm in Group A and (0.35±0.07)mm in Group B, Group A was better than Group B (P<0.05). The excellent-good rate of Karlsson score of 6 months after surgery was 26/30(86.7%) in Group A, that was 27/30(90.0%) in Group B, but there was no statistical difference(P>0.05). Conclusions Double endobutton plate and clavicular hook plate all have achieved good clinical efficacy in treatment of acromioclavicular joint dislocation. However, both methods have advantages and disadvantages, we should select the appropriate surgical approach based on the needs of the patient and surgeon experience.

acromioclavicular joint dislocation;clavicular hook plate;double endobutton plate;comparative study

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.01.051

1武警湖北省总队医院骨二科，湖北 武汉 4300612华中科技大学同济医学院附属同济医院骨科，湖北 武汉 430030

胡阿威，男，博士，主治医师，主要从事创伤骨科、脊柱及关节外科研究，E-mail:13986111269@163.com

R 684.7; R 687.4

A

1008-0287(2017)01-0111-04