改良V-Y肌腱瓣修补术治疗陈旧性Kuwada Ⅳ型跟腱断裂

肖建林,彭 磊,廖前德,卢吉平,苏朝阳,续俊华,唐 向

·临床论著·

改良V-Y肌腱瓣修补术治疗陈旧性Kuwada Ⅳ型跟腱断裂

肖建林,彭 磊,廖前德,卢吉平,苏朝阳,续俊华,唐 向

目的 探讨改良V-Y肌腱瓣修补术治疗陈旧性Kuwada Ⅳ型跟腱断裂的临床效果。方法 对21例陈旧性Kuwada Ⅳ型跟腱断裂患者采用改良V-Y肌腱瓣修补术治疗。患者跟腱缺损长度为6.5～10.2 cm。结果 患者均获得随访，时间8个月～5年。按Amer-Lindholm评分标准评价疗效：优16例，良3例，差2例。结论 改良V-Y肌腱瓣修补术治疗陈旧性Kuwada Ⅳ型跟腱断裂可有效解决跟腱缺损，临床疗效满意。

跟腱断裂;V-Y肌腱瓣

2004年6月～2015年8月，我科采用改良V-Y肌腱瓣修补术治疗21例陈旧性Kuwada Ⅳ型跟腱断裂患者，疗效满意，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料 本组21例，男18例，女3例，年龄18～57岁。左侧12例，右侧9例，均为单侧损伤。患者主诉踝部疼痛、跛行、提踵无力。体检：患者跟腱后侧有瘢痕、凹陷，部分患者小腿后侧肌肉萎缩，Thompson试验阳性19例。患者均为陈旧性Kuwada Ⅳ型跟腱断裂，跟腱缺损长度为6.5～10.2 cm，受伤至手术时间41～547 d。

1.2 手术方法 连续硬膜外麻醉。患者俯卧位。电动止血带下手术。小腿后侧中上1/3至跟腱止点处做大S形切口，保护腱周膜及网状结缔组织内链状血管网，于跟腱后正中纵向切开跟腱鞘膜显露跟腱断端，小圆刀切除断端瘢痕组织至健康有光泽的跟腱组织。膝关节屈曲30°、踝关节跖屈20°测量跟腱缺损长度。先于小腿三头肌腱腹交界处腱膜上做倒V形切口，尖顶部位于中心，然后沿倒V形跟腱内侧斜边中点与近侧断端中点纵向劈开跟腱近端部分，适度下拉跟腱外侧半，完成近端跟腱的V-Y缝合。保护近端跟腱内侧半部分腱周膜周围链状血管，下移跟腱串联嵌入填补跟腱缺损区，踝关节跖屈20°～30°位保持适度跟腱张力，用Kessler法缝合跟腱各断端，最后缝合腱鞘、腱周膜及皮肤。

1.3 术后处理 术后踝关节跖屈20°～30°位、膝关节屈曲30°位长腿石膏前侧外固定。1 d后行股四头肌等长收缩及足趾屈伸锻炼；2周后行直腿抬高训练；4周后改屈踝关节30°位短腿前石膏托固定；6周后去石膏托固定，非负重下练习踝关节屈伸及加强小腿肌力锻炼；8周后开始穿高跟鞋或垫3 cm高鞋垫扶拐下地练习行走，每周降低鞋跟高度1 cm；10周后穿平跟鞋并逐步加大负重力量；3个月后逐步弃拐行走。6个月内避免剧烈跑跳等体育运动。

2 结果

患者均获得随访，时间8个月～5年。患者伤口均一期愈合，无皮肤、肌腱坏死及再次跟腱断裂发生。根据Amer-Lindholm评分标准对治疗效果进行评价：优16例，良3例，差2例。

典型病例见图1。

图1 患者,女,51岁,陈旧性Kuwada Ⅳ型跟腱断裂，跟腱缺损约9 cm A.手术切口设计；B.术中跟腱缺损情况；C.改良V-Y肌腱瓣修复跟腱缺损；D.手术切口缝合后小腿外观

3 讨论

3.1 跟腱的解剖特点及血运 聂团文 等[1]临床解剖研究发现，成人小腿跟腱长度平均(17.80±1.10)cm，跟腱最狭窄处平均宽度(1.32±0.27)cm，跟腱最狭窄处离跟骨结节距离平均(3.95±0.12)cm。跟腱周围皮下有丰富的网状疏松结缔组织连接跟腱及周围筋膜，跟腱及跟腱周围网状结缔组织内血供主要来源于胫后动脉、腓动脉的分支、跟内侧动脉及跟腱外侧上、下动脉，胫后动脉跟内侧支和腓动脉的跟腱外侧上、下动脉通过跟腱周围网状结缔组织相互吻合形成链状血管网。何锦泉 等[2]解剖研究发现，跟腱周围疏松结缔组织连接肌腱及周围筋膜，疏松结缔组织内血运丰富，血管造影证实跟腱中部血供少易产生跟腱中部营养不良、跟腱变性断裂。Kuwada Ⅳ型跟腱断裂采用改良V-Y肌腱瓣修补术，既切除了跟腱最狭窄且容易断裂部分，同时又切除了跟腱瘢痕变性无血运部分，大大改善了剩余跟腱的生物学性能。跟腱的血供从跟腱侧方入链状血管网[3]，跟腱后侧纵向切开腱周膜，不破坏跟腱血供来源，不影响跟腱组织供血。

3.2 陈旧性Kuwada Ⅳ型跟腱断裂治疗 陈旧性跟腱断裂选取常规V-Y肌腱瓣修复术只能解决3～5 cm跟腱缺损[4]。对于陈旧性Kuwada Ⅳ型跟腱断裂断端缺损>6 cm者，临床上采用腓肠肌腱膜瓣翻转修补术虽取得了良好的效果[5]，但仍有部分患者术后出现踝关节功能障碍、小腿三头肌无力及跟腱再次断裂；选取腓骨长肌腱移位修补跟腱缺损虽然临床效果满意，但切取腓骨长肌腱增加供区手术切口，牺牲了踝关节正常的动力和稳定结构[6-7]；苗旭东 等[8]采用微创切取全拇长屈肌腱重建跟腱缺损，具有术后恢复好、肌腱固定强度高、并发症少等优点，但仍不能避免供区损伤，对拇趾要求高的职业运动员及舞蹈演员不宜选择此方法。改良V-Y肌腱瓣修复技术通过腱腹交界区倒V形切断，近端跟腱纵向劈开，将传统V-Y跟腱瓣修复技术近端跟腱整体一次下移改为近端跟腱两部分串联桥接两次下移，大大增加跟腱下移距离，有效解决了陈旧性Kuwada Ⅳ型跟腱断裂长段跟腱缺损问题，一个切口内完成手术，减少了患者创伤，且手术时间短。

3.3 改良V-Y肌腱瓣修补术的特点 改良V-Y肌腱瓣通过肌腱串联下移有效解决了跟腱断端缺损问题，同时降低跟腱吻合端张力，跟腱下移时跟腱周围网状疏松结缔组织及腱周膜同步下移，保障了跟腱血运及腱周膜的完整；术中切除瘢痕变性无血运跟腱组织，大大改善了剩余跟腱组织的生物学性能，有利于跟腱断端腱性愈合，降低术后跟腱坏死及再次断裂发生率，有利于术后早期康复锻炼。

本组患者采用Amer-Lindholm评定标准评估治疗效果满意。对于陈旧性Kuwada Ⅳ型跟腱断裂采用改良V-Y肌腱瓣修复重建手术方法简单易行，但需注意：术中应避免钝性暴力操作，尽量减少电刀使用，充分保护跟腱周围皮下及网状疏松结缔组织内链状血管网完整性，避免医源性跟腱血运破坏。

[1] 聂团文，彭耀金. V-Y肌腱瓣修补术治疗陈旧性跟腱断裂的应用解剖[J].湖南师范大学学报，2011，8(2)：24-26.

[2] 何锦泉，庞桂根，贾 鹏，等. 腓骨长肌腱转移术治疗陈旧性跟腱断裂[J].中国矫形外科杂志，2008，16(16)：1262-1264.

[3] 周洪翔，宁 涛.陈旧性跟腱断裂的诊治进展[J]. 中国骨与关节损伤杂志，2011，26(12)：1149-1150.

[4] 周广明. V-Y延长带线锚钉修复陈旧性跟腱断裂[J]. 临床骨科杂志，2016，19(4)：512.

[5] Park Y S，Sung K S.Surgical reconstruction of chronic achilles tendon ruptures using various methods[J]. Orthopedics, 2012,35(2): 213-218.

[6] 张胜强.腓骨长肌腱移位修复陈旧性跟腱断裂[J]. 临床骨科杂志，2013，16(1)：40-41.

[7] Maffulli N，Spiezia F, Testa V,et al. Free gracilis tendon graft for reconstruction of chronic tears of the achilles tendon[J]. J Bone Joint Surg Am,2012,94(10): 906-910.

[8] 苗旭东，吴永平，陶惠民，等.微创切取全长拇长屈肌腱重建陈旧性Kuwada Ⅳ型跟腱断裂[J]. 中华骨科杂志，2013，33(4)：354-359.

(接收日期：2016-11-05)

Repair of Kuwada type Ⅳ chronic achilles tendon rupture by using modified V-Y tendinous flap

XIAOJian-lin，PENGLei，LIAOQian-de，LUJi-ping，SUZhao-yang，XUJun-hua，TANGXiang

(DeptofOrthopaedics，the163rdHospitalofPLA,Changsha,Hunan410003,China)

Objective To explore effects of Kuwada type Ⅳ chronic of the achilles tendon repaired by using modified V-Y tendinous flap.Methods The 21 cases of the Kuwada type Ⅳ chronic achilles tendon were repaired by using modified V-Y tendinous flap. The range of achilles tendon defect was 6.5～10.2 cm. Results All the patients were followed up from 8 months to 5 years. The Amer-Lindholm score criterion was used to assess the results of surgical treatment,16 cases had excellent results,3 cases had good results and 2 cases had poor results.Conclusions It can achieve satisfied clinical effect that the Kuwada type Ⅳ of chronic rupture of the achilles tendon is repaired by modified V-Y tendinous flap.

achilles tendon rupture;V-Y tendinous flap

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.01.032

解放军第163医院骨科，湖南 长沙 410003

肖建林，男，主治医师，主要从事手外科研究，E-mail:28950398@qq.com

R 686.1; R 687.2

A

1008-0287(2017)01-0071-03