梅尼埃病相关问题再探讨

蒋子栋

北京协和医院耳鼻咽喉科（北京100730）

梅尼埃病是一个古老的、经典的周围性前庭疾病，虽经历近一个半世纪的研究，依然没有能够揭开其神秘的面纱，但它一直是前庭学研究的热点。探索、遭遇困惑、再探索和修正错误的工作一直没有停止。在历经1972版[1]和1995版[2]梅尼埃病诊治标准的颁布与实施后，国际上研究前庭疾病的权威学会最新颁布了梅尼埃病的2015版诊治指南[3]，国内对它及相关问题也进行了解读和讨论[4]，2016年，中华医学会耳鼻咽喉头颈外科分会对国内老版指南进行了修订并发表[5]，都极大地推动了梅尼埃病规范化诊疗的开展和诊疗水平的提高。但目前的状况是，虽然有了较以往版本更为详细的国内、外指南，有了更多的针对内耳膜迷路积水的检查和评估手段[6，7，8]以及更多的、可选择的治疗方法，结果却是临床工作中难治性梅尼埃病、误诊误治的梅尼埃病患者并不少见，通过对看似极端或貌视简单的病案进行剖析，更易于掌握梅尼埃病的本质特性，阐明梅尼埃病诊治要点，理解临床诊治中的差之毫厘、谬之千里的道理，有助于在头晕/眩晕诊疗热潮中避免忽略根本、迷失方向。

案例一：女性患者，40岁，无明显诱因，突发剧烈眩晕伴恶心、呕吐，伴右耳耳鸣2天收入当地医院病房，入院检查：神经科专科及影像学(-)；入院诊断：美尼尔病。患者经积极治疗后其眩晕症状完全消失，但因条件限制一直未做听力学检查。一月后患者到当地省立医院进一步诊治，听力检查后发现右耳全聋，诊断为右耳突发性耳聋，被告知错过最佳治疗时间；后辗转于上海多家医院诊断为右耳突发性耳聋，同样被告知错过最佳治疗时间且后续耳聋治疗效果欠佳，患者伴严重耳鸣，焦虑抑郁状态，与首诊医院发生纠纷并获得支持。

本病案的第一个错误是病案中记录的疾病名称为‘美尼尔病’。历史上，梅尼埃病的命名是为了纪念Prosper Meniere里程碑式的贡献，他首次将头晕疾病定位于内耳而非按照传统观点将头晕疾病归于颅脑病变。事实上1861年Prosper Meniere所诊断的眩晕、耳鸣和耳聋病例实际为内耳出血所致，而非如今的以内耳膜迷路积水为病理特征的梅尼埃病，人类就是在错误中开始了对梅尼埃病的认识、修订-再修订诊治历程。临床上曾经将不明原因的具有眩晕、耳鸣和耳聋三征者称为‘美尼尔综合症’或‘美尼尔病’，直到1936年Hallpike等在尸检中发现并确定梅尼埃病组织病理变化为内耳膜迷路积水或内淋巴积水，1962年的国际会议对疾病的名称术语的规范化进行讨论，决定只保留梅尼埃病为病名废除其余名称。目前，梅尼埃病疾病名称描记的错误和不规范不仅发生在一些基层医院病案中，也出现在一些投稿论文和专家课件中，甚至在某些药物使用说明书上还在使用美尼尔病或美尼尔综合症，应该关注和纠正。

本病案的第二个错误是先诊断美尼尔病（梅尼埃病），后确诊为突发性耳聋。在概念上，梅尼埃病是一种原因不明，内耳膜迷路积水为主要病理特征的内耳病，表现为发作性眩晕、波动性耳聋、耳鸣、耳胀满感，其诊断要素为症状诊断和排除诊断，在2015新版梅尼埃病的诊断标准中，强调其主要症状包括前庭症状和耳蜗症状，听力学特征是低频下降型听力损失，前庭症状为两次以上自发性、发作性眩晕，每次发作的持续时间20分钟到12小时[3，4]，患者首次眩晕发作不能诊断‘确定性梅尼埃病’也不符合‘可能性梅尼埃病’，应该为‘眩晕待查，梅尼埃病？’。突发性耳聋是指突然发生的、原因不明的感音神经性听力损失，听力学特征是至少在相邻的两个频率听力下降≥20 dBHL，通常在数分钟或数小时，少数可以在72小时内听力下降至最低点[9]，其诊断要素为突发性耳聋的原因不明是指还未查明原因，一旦查明原因，就不再诊断为突发性聋，这时突发性耳聋只是疾病的一个症状。在突发性耳聋的病程中，患者会出现或轻或重的眩晕症状，临床上称为伴有眩晕的突发性耳聋[10]，可能与（1）伴发的头晕/眩晕为短暂的次要症状；（2）伴发良性阵发性位置性眩晕。即使在德国著名的眩晕中心，伴有眩晕的突发性耳聋在眩晕门诊临床疾病归类中被忽略，说明临床上对其认识不足具有普遍性[11]。在前庭功能检查技术有着突飞猛进的今天，听力学检查依然是开展头晕/眩晕诊治工作的首要问题，它是部分头晕/眩晕疾病的特点和标志(疾病定性)，是相关疾病损害解剖定位于中枢抑或外周的标志(疾病定位)，是部分头晕/眩晕疾病疗效评估的指标，其临床价值权重于前庭功能检查。因此当由于受到客观条件限制的基层医院、急诊或神经内科医生接诊头晕/眩晕患者却缺少听力学评估手段时，必须谨记：在查‘晕’时不要忽略了查‘聋’的听力检查，在控制症状重的‘晕’时不要忽略了‘聋’的治疗，通过会诊或转诊使患者得到最恰当的诊治。当疾病确诊困难时，建议诊断加‘待查’或‘拟诊’给未来临床确诊和诊断修正留下空间。在梅尼埃病的诊断标准中最后一项‘排除其他前庭疾病’看似简单却非常重要，提示临床工作中需仔细鉴别相关疾病避免误诊。梅尼埃病和突发性耳聋是两种不同的独立的疾病，需要重视梅尼埃病与伴有眩晕的突发性耳聋的甄别（表1）。

案例二：女性患者，80岁，受凉后，左耳听力下降3天，耳聋具有与体位变化相关的波动性，伴有轻度左耳鸣和发作性头昏，伴有严重左耳闷，门诊检查听力后（图1）、声导抗（图2）后，医生诊断为左耳梅尼埃病？左耳突发性耳聋？每日给予两种扩血管药联合输液持续治疗1月，期间二次鼓室注入激素，患者症状无改善。再次来门诊耳镜检查发现左耳膜内陷明显，行左侧咽鼓管吹张术后再行耳镜检查发现左耳膜内液平，检查听力（图3），鼻咽部检查未见异常，给予左侧鼻腔鼻喷激素治疗，口服激素和抗组胺药，3天后患者所有症状改善，持续治疗一周复查听力恢复到右耳水平（图4）。

本案的错误是没有区分梅尼埃病与分泌性中耳炎。耳聋、耳鸣、眩晕和耳胀满感是梅尼埃病四联症，但并非梅尼埃病独有症状，也会在分泌性中耳炎患者的临床表现中，只是每个症状元素或轻或重。分泌性中耳炎定位中耳，可能出现的是中耳鼓室和乳突积液；梅尼埃病定位内耳，是内耳膜迷路积水。分泌性中耳炎的听力学特点是传导性耳聋，其治疗针对鼓室积液，可以进行鼓膜穿刺抽液，滴鼻改善耳咽管功能等改善听力。梅尼埃病的听力学特点是神经性耳聋，临床检查和治疗针对内耳膜迷路积水，以减少眩晕发作，保护听觉功能。定位定性错误将导致治疗的偏差。二者区别见表1。纯音听力图可分为传导性听力损失、神经性听力损失和混合性听力损失，其中，混合性听力损失的一般理解是：在传导性听力损失基础上，继发神经性的听力损失，神经性听力损失和混合性听力损失的区别在于前者存在着气骨导差值一般＜10 dBHL，本病案特点是，当老年患者由于老年性耳聋同时伴有听骨链传导功能减退又出现分泌性中耳炎，此时混合性听力损失中的传导性成分被掩盖，容易描记出重度神经性听力损失的听力图，此时，结合病史、声导抗、声反射和音叉试验检查进行综合分析才对听力图正确解读。

病案三：女性患者，53岁，有反复头晕病史，左耳进行性听力下降，伴耳鸣；在耳鼻咽喉喉科，神经科门诊对症治疗。几年前，患者出现乏力，头痛，血糖增高，反应迟缓疑线粒体脑肌病，检查发现血及脑脊液乳酸和丙酮酸浓度增高，基因测序检查确诊为线粒体脑肌病。近月来，患者头晕发作频繁，伴恶心，呕吐入住神经内科，请耳鼻喉科会诊，行听力检查结果左耳平坦型神经性耳聋（图5），左侧前庭诱发肌源性电位未引出，诊断左耳顽固性梅尼埃病，为求根治，全麻下左耳三半规管堵塞术，术后进ICU，最终结果左耳耳聋加重（图6），头晕伴恶心反复发作，门诊康复训练治疗。

线粒体脑肌病(mitochondrial encephalopathy,ME)是一组少见的线粒体结构和（或）功能异常所导致的以脑和肌肉受累为主的多系统疾病。分类包括:(1)MELAS综合征;(2)MERRF综合征;(3)KSS综合征;(4)Pearson综合征;(5)Alpers病;(6)Leigh综合征;(7)Menke病;(8)LHON;(9)NARP;(10)Wolfram综合征；其中神经性耳聋，反复头晕、呕吐和共济失调的临床表现是线粒体脑肌病症状群中的部分症状，为梅尼埃综合症。典型的、早期梅尼埃病患者耳聋症状特点是具有波动性，即首次出现眩晕、耳聋等症状，听力图为低频下降型神经性听力损失，通过治疗或非治疗观察，患者眩晕消失，听力曲线恢复正常，此后，患者再次发作，听力图再次为低频下降型神经性听力损失。因此，虽然有了典型的四联症和听力学检查结果，如果不了解梅尼埃病的特点是波动性耳聋也会导致误诊误治，梅尼埃‘症’不等同梅尼埃‘病’，梅尼埃病是特发的（原因不明）、有症状的内耳膜迷路积水，梅尼埃症或梅尼埃综合症是已确定疾病（原因明确）的临床表现中类似梅尼埃病的部分症状群。阶梯治疗是梅尼埃病基本的治疗策略[12]，即通过一般治疗、药物治疗和康复治疗，大部分患者的眩晕症状可以得到良好的控制，少部分患者保守治疗效果差，称为难治性眩晕（intractable vertigo syndrom），或可能接受进一步的破坏性治疗或手术治疗。难治性眩晕又称为顽固性眩晕（re⁃fractory vertigo syndrom），目前临床上尚无明确、统一的诊断标准，有文献表述为至少保守治疗6月无效。对于梅尼埃病患者而言，‘难治性’的概念虽然是相对的、主观的，但界定的意义非常重要，是选择破坏性治疗的依据[13]。在2015新版梅尼埃病诊治指南中[3，4]，将梅尼埃病分为（1）单侧型；（2）双侧型；（3）共病型（共病疾病包括：偏头痛、良性阵发性位置性眩晕、全身自身免疫性疾病等），就是提醒当患者被诊断为难治性眩晕需要接受手术治疗或破坏性治疗时，医生应该对患者的诊断和治疗计划进行慎重的、充分的评估。在外科治疗的指征中，梅尼埃病患者眩晕症状发作频繁与梅尼埃病患者通过规范化治疗仍然眩晕症状发作频繁是两个截然不同的概念，要求不仅针对梅尼埃病本身进行系统干预，对或可能引发梅尼埃病病情变化的共病同样进行甄别并处置。一旦急于求成跨越阶梯直接采用终末性治疗手段，或可能丧失在治疗中纠正错误的机会。外科治疗梅尼埃病是阶梯治疗的一个重要环节不应反对或排斥，只有规范化才能避免过度和泛化，它才能真正成为控制梅尼埃病顽固性眩晕的可信的、有力的武器。

表1 梅尼埃病，伴眩晕突发性耳聋和分泌性中耳炎甄别要点Table 1 Screening points of Meniere’s disease,idiopathic sudden sensorineural hearing loss with dizziness and otitis media

指南是机械的，刻板的；临床是生动的，多变的，只有遵循规范化的诊疗路径，对临床病例中这些相关问题进行剖析，对国内、外指南中的关键要素进行解读，梅尼埃病患者才能获得科学的、精准的治疗。

图1 病案二首次听力图

图2 病案二首次声导抗

图3 病案二咽鼓管吹张术后听力图

图4 病案二复查后听力图

图5 病案三手术前听力图

图6 病案三手术后听力图

1 Committee on Hearing and Equilibrium.Report of Subcommittee on Equilibrium and its Measurement.Meniere's disease:criteria for diagnosis and evaluation of therapy for reporting[J].Trans Am Acad Ophthalmol Otolaryngol.1972，76(6):1462-1464.

2 Monsell,M.;Balkany,Thomas A.;Gates,George A.;Goldenberg,Robert A.;Meyerhoff,William L.;House,John W.,1995,Commit⁃tee on hearing and equilibrium guidelines for the diagnosis and evaluation of therapy in Menieres disease[J].Otolaryngology-Head and Neck Surgery.1995,113(3):181–185.

3 Lopez-Escamez JA,Carey J,Chung WH,Goebel JA,Magnusson M,Mandalà M,Newman-Toker DE,Strupp M,Suzuki M,Trabal⁃zini F,Bisdorff A.Diagnostic criteria for Menière's disease[J].J Vestib Res.2015,25(1):1-7.

4 蒋子栋.梅尼埃病诊断新标准及相关问题探讨.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志[J].2016,51(2):142-145.Jiang ZD.Expioration on the new diagnostic criteria and related iusses of Meniere’s disease[J].Chin J Otorhinolaryngol Head Neck Surg,2016，51（2）：142-145.

5 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会，中华耳鼻咽喉头颈外科学分会.梅尼埃病诊断和治疗指南[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志.2017,52(3):167-172.Editorial Board of Chinese Journal of Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery,Chinese Otorhinolaryngology Head Surgery So⁃ciety of Chinese Medical Association.Guideline of diagnosis and treatment of Meniere disease[J].Chin J Otorhinolaryngol Head Neck Surg.2017,52(3):167-172.

6 吴子明,张素珍,杨伟炎等.膜迷路积水的实验室检查[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志.2007,21(7):333-336.Wu ZM,Zhang SZ,Yang WY,et al.Laboratory examination of en⁃dolymphatic hydrops[J].Journal of Clinical Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery.2007,21(7):333-336.

7 蒋子栋，温彦华.内耳膜迷路积水的诊断和治疗[J].听力学及言语疾病杂志.2009，17(6)：540-542.Jiang ZD,Wen YH.Diagnosis and treatment of inner endolym⁃phatic hydrops[J].Journal of Audiology and Speech Pathology.2009，17(6)：540-542.

8 蒋子栋.应重视前庭功能检查在眩晕疾病诊断中的作用[J].中华医学杂志.2011，91(46)：3241-3243.Jiang ZD.Attention should be paid to the role of vestibular func⁃tion examination in the diagnosis of vertigo disease[J].Natl Med J China.2011，91(46)：3241-3243.

9 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会,中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会.突发性聋诊断和治疗指南.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2015,50(6):443-447.Editorial Board of Chinese Journal of Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery,Chinese Otorhinolaryngology Head Surgery So⁃ciety of Chinese Medical Association.Guideline of diagnosis and treatment of sudden sensorineural hearing loss[J].Chin J Otorhi⁃nolaryngol Head Neck Surg.2015,50(6):443-447.

10 吴子明,张素珍,刘兴健等.伴有眩晕的突发性聋眩晕的临床特点分析.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2010,45（11）:916-918.Wu ZM,Zhang SZ,Liu XJ,et al.Analysis of clinical features of concomitant vertigo in idiopathic sudden deafness.[J].Chin J Oto⁃rhinolaryngol Head Neck Surg,2010,45（11）:916-918.

11 Brandt T,Dieterich M.The dizzy patient:don't forget disorders of the central vestibular system[J].Nat Rev Neurol.2017,13(6):352-362.

12 Sajjadi H,Paparella MM.Meniere's disease[J].Lancet.2008,372(9636):406-414.

13 蒋子栋，高帆，温彦华.难治性眩晕的初步临床分析[J].中华耳科杂志.2012,10(2):155-159.Jiang ZD,Gao F,Wen YH.Clinical analysis of intractable vertigo syndrome[J].Journal of Otology,2012,10(2):155-159.