功能性眩晕-眩晕诊治的新高度

吴子明 张素珍

解放军总医院耳鼻咽喉头颈外科眩晕诊疗中心

最近十年是眩晕领域快速发展的阶段。显著特征是检查手段不断进步，建立在症状明确分类的前庭疾病分类在前庭医学领域逐渐深入人心。认识的进步，也在改变眩晕的疾病谱和诊断模式。临床上，无论是急性发作性眩晕、还是慢性前庭综合征，原发或继发性的焦虑或抑郁都可能是前庭症状的原因或结果。这些有助于理解站姿、步态、空间感知神经机制。多年遵守的诊断二元论，即功能性前庭疾病和精神性前庭疾病要让位于结构和功能异常的联合诊断。诊断的目的是为了治疗，这种认识的提升，直接受益的就是治疗方法的进步。近来，巴拉尼协会颁布了PPPD的诊疗指南草案，将其列入慢性功能性前庭疾病的范畴[1]。第一次正式提出PPPD的诊断标准、鉴别诊断等。

1 功能性眩晕概念的演变

功能性眩晕是新的名称，用以区别以往的躯体化形式障碍性眩晕或心理躯体性眩晕，表现为前庭样症状：眩晕、头晕和姿势失衡。这也是国际疾病分类第11版采用的前庭症状定义。目前，功能、精神疾患与结构性前庭疾病并列。因此，目前眩晕分类应该包括：结构性前庭疾病（如耳石症、梅尼埃病）、精神性前庭疾病（如PPV）和功能性前庭疾病（如即将推出的PPPD）。由于功能性眩晕的高发性，明确的定义、识别在临床上意义重大，确认主要依据独特的临床症状群，而不是根据有无结构性前庭疾病。目前，国际前庭疾病分类主要是依据症状的持续时间分为急性综合征、发作性前庭疾病和慢性前庭综合征三种[2-3]。功能性疾病既与结构性疾病不同，也有别于精神性疾病。近年来提出的PPPD这一概念，始于WHO的定义[4]，包括恐怖性姿势性眩晕(phobic postural vertigo ，PPV)，慢性主观性眩晕(chronic subjective dizziness，CSD)、空间运动不适(space-motion discomfort，SMD)和视觉性眩晕（vi⁃sual vertigo，VV）。这些综合征的主要特征是PPPD诊断的基础。功能性眩晕和PPV、CSD有别于精神性眩晕的要点在于前庭和平衡功能的改变[5-6]。正如对于功能性胃肠疾病的认识，功能疾病与心理疾病是不同的。当然，功能疾病可以和心理疾病共存。

2 功能性眩晕疾病介绍

2.1 PPV

最常见的功能性前庭综合征，根据德国国家眩晕中心的资料，PPV在眩晕门诊的发病率仅次于BPPV，位居第二。PPV主要临床表现有:1、患者主诉姿势性头晕、主观性站立不稳，外人不能察觉，神经耳科评价正常；2、头晕常为头昏、不稳、发作性倾倒恐惧，但没有倾倒发生；3、症状的出现通常见于桥梁、驾车、空旷的房间、长廊、商店的人群中、或见于视觉刺激时（如观影、看电视）；4、体育活动时症状减轻，休息时加重；5、患者可总结疾病的特点，主动规避；发作时可以有植物神经反应和焦虑；6、饮酒后症状减轻；7、通常是在结构性前庭疾病或特殊心理社会压力情境之后出现；8、PPV患者通常具有强迫症和完美主义人格特质与反应性抑郁症状[7-8]。

2.1.1 PPV的病理生理机制

为了解释PPV的姿势性眩晕和站立不稳，Brandt和Dieterich提出空间稳定性紊乱假说。该假说认为空间稳定性紊乱是实际再传入信号和头-身体主动活动的传出复制信号部分失偶联的结果。正常人类直立时，感知不到自身的轻微的摆动和头动，主动活动时，周围的环境也是静止不动的。空间稳定性的维持，可能是通过发起自主运动的冲动和与其并行的足够的信息来识别自我运动。该传出复制提供一种预见性的根据以往经验的感觉形式，这种运动激发的实际的感觉信息可以区分自身运动和环境运动。如果传出复制缺失，就会出现虚假的环境运动（振动幻视）。眩晕感可以理解为传出复制和再传入的短暂的失偶联（预见的运动和实际运动的错配）。PPV患者，部分失偶联可以是持续的专注于焦虑的监测和平衡的校验。这将导致启动习得的肌肉激活程序去维持直立姿势，而实现感觉运动感知的调整。姿势图分析发现，PPV患者在正常站立时，由于足部屈肌和伸肌共同收缩，而出现姿势摆动增加[5,9-10]。PPV患者的主观性失衡的特征是开环、闭环姿势控制机制协调性的变化，这一变化使得在单纯、正常的站立时，不必要采用感觉反馈[9]。健康人只有在面临真正的倾倒危险时才会采用这一策略。在完成难度大的平衡任务时，如闭目Tandem站立姿势图的数据在PPV和健康人之间并没有差异。换言之，越难以完成的平衡任务，PPV姿势图的数据约接近于正常人[10]。PPV患者在看移动的视觉目标时，不稳感会加重。但当在水平面大视野视觉刺激时，身体的摆动不增加，也不会增加倾倒的风险[11]。全部重力肌的的联合收缩和开、闭环姿势控制交互作用的改变导致瀑布效应，也可称之为姿势不稳定性的恶性循环[8-9]。这与恐高者的姿势控制非常相似。PPV和广场恐怖，有两个标准是共通的。其一，主观症状与客观倾倒风险背离；其二，两者倾倒的发生和正常人没有区别[11-13]。焦虑也可以影响眼动反射和凝视控制[14]。

2.2 CSD病理生理机制

CSD的病理生理机制：突发事件激发生理和行为适应，这是急性前庭综合征或其他平衡功能障碍正常反应，包括感觉整合的变化，用以适应视觉和本体觉的传入，对头、身体运动的关注增加，步行更加谨慎。这些是人类在受到威胁时姿势反应的变化[15-16]。急性突发事件之后，焦虑有关的人格特质和急性焦虑可导致姿势和眼动控制复原延迟。一些高危的策略还被继续用来应对日常活动，降低环境运动和空间刺激。这种非常态让大脑认为这种危险的策略需要持续存在。该假说与PPV的经典假说是一致的[7]。可以想象，不能恢复低风险的姿势控制与驱动高-低需求状态姿势控制反馈采用的传出复制/再传入不同的阈值有关。威胁持续存在产生焦虑感，可延长采用高风险姿势控制反馈机制。例如在急性期后，再次出现低需求环境中小腿肌肉的同时收缩的现象。

PPV和CSD在机制方面有两点不同。其一，病理生理过程包括更大特质的焦虑相关的人格特质；其二，在多感觉整合中更加重视视觉依赖（PPV的病理生理过程强调的是姿势控制异常）。更高层次的神经质在fMRI中，声诱发的前庭刺激，可见脑干、视觉皮层(V2)活动增强，而缘上回活动减低。高度神经症和低度外向型性格可能增加CSD的风险，因为这将增加大脑前庭-视觉和焦虑网络的反应性和联结性，使用高危姿势控制的阈值降低。相反，适应力、乐观积极和自信的人格特质在急性前庭综合征后较少发生持续性功能性眩晕[17]。最近，结构和功能影像研究发现PPV患者心理学症状与局部的脑灰质密度有关，PPV患者比正常人局部脑灰质密度低，并且与头晕的持续时间有关，前庭刺激的运动后效应反应区的活性降低。此外，fMRI研究发现CSD患者和正常人在一些区域也存在差异[18]。总之，早期的影像学研究支持PPV和CSD的病理机制涉及广泛的结果和功能改变（如姿势控制）。CSD推定的病理生理机制也提示视觉刺激敏感性增加等临床现象，也是视觉性眩晕的原理[19]。

2.3 PPPD[1]

2015年，为了前庭疾病的分类，世界卫生组织定义了PPPD，在此框架下进一步完善PPPD的诊断标准等相关问题的深入探讨。以下六点是PPPD的主要临床特征。

1、持续性非旋转性眩晕，不稳感或两者兼备。

2、持续时间数月或更久，但症状可有减轻或加重。

3、可以自发，或突然运动时的瞬间加重。

4、患者在复杂视觉刺激、主动或被动头动时症状加重。

5、急性发作性前庭或平衡异常后出现。

6、症状开始时为间歇性，随后加重，逐渐起病不多见。

2.3.1 2017年巴拉尼协会PPPD诊断标准(草案)[1]

1、超过3个月大多数时间出现头晕、不稳、非旋转性眩晕。

（1）症状持续，但可加重、减轻。

（2）一天之内症状可以轻重不等，且并非完全没有间断。

2、症状的出现无特定的激发因素，但下列三种情况可以加重。

（1）直立位时

（2）与体位或方位无关的主动或被动运动

（3）移动的视觉刺激或纷乱的视觉刺激

3、眩晕、不稳、头晕可以加重慢性头晕症状，这些疾病包括：急性、发作性、慢性前庭疾病、其他神经科疾病以及全身其他疾病和心理困扰。

（1）急性或发作性疾病，症状按照第一条的标准，可以缓解，且在开始可以表现为间断发作，以后转化为慢性过程。

（2）如果诱因是慢性综合征，症状可以缓慢出现，而后逐渐加重。

4、症状致患者非常痛苦或功能损害

5、症状没有更适当的疾病可以解释

3 功能性眩晕的病理生理基础

PPV,CSD,SMD和 VV的机制可以应用到PPPD，包括焦虑有关的人格特质都作为高危因素[20-21]，以及对于眩晕急性发作期高度焦虑和警觉[22-24]。姿势控制策略的改变、平衡多感觉整合的改变以及空间定向和威胁评价网络的皮层整合能力下降可能是症状持续存在的原因，有待进一步研究。

4 功能性眩晕的识别、诊断和鉴别诊断要点

1、功能性眩晕的识别和诊断

识别功能性眩晕的要点就是患者的病史，因为目前的诊断完全是依据病史得出的。查体和实验室检查的目的是了解共患病，或与其他疾病症状存在交叠，或者其他症状类似的疾病。例如，梅尼埃病和广场恐怖症都可以出现发作性眩晕、耳鸣以及因害怕眩晕发作而规避多种活动。查体、纯音测听和前庭功能检查用来评价迷路功能状态。临床病史可以勾勒出恐惧和规避行为的程度，这是梅尼埃病不能忽略的问题。此外，患者可以出现慢性不稳感，在周围物体错综运动的环境中更为明显，表面提示为PPPD，但病史中如果频繁出现倾倒，则不是PPPD应该有的表现，进一步的体检如发现下跳性眼震以及躯干共济失调，此时，小脑疾病的诊断就比PPPD准确多了。在PPPD的临床评价中，焦虑和抑郁的患者自评量表在门诊中可以采用，包括患者健康问卷(PHQ-9)（9个问题的抑郁自评）；7个问题的广泛性焦虑症状自评(GAD-7)。还有更为简化的PHQ-4，包含PHQ-9和GAD-7各两个问题，有与2个长问卷的量表有几乎同样的临床诊断价值。2、功能性眩晕的鉴别诊断

评价包括PPPD的诱发或加重因素：前庭疾病与失代偿、前庭型偏头痛的复发；共患疾病如脑震荡后综合征、广泛性焦虑以及体位性震颤和登陆综合征（mal de debarquement）。患者病史是发现功能性疾病和精神心理疾病的重要环节。由于临床上原发继发性结构性疾病、功能性疾病和心因性疾病的错综交叠，似乎难以完美评价患者的前庭症状。实际上，识别功能和心因性疾病的核心主要是依据症状和相关行为改变。如果在临床上寻找病因时，发现相关检测结果无法解释疾病的全貌，就需要尝试了解症状的起因-患者的家庭、工作背景和人际关系。临床病史处于重要地位的原因是功能性和心因性前庭疾病的诊断的基石就是病史。这些疾病没有一种单一疾病可以表现这样的特征性症状[25-27]。症状及其在时间上的关连是正确诊断的关键点。功能性眩晕可以和其他眩晕症共患。治疗方面需要同时进行。

3、功能性眩晕的治疗

在慢性主观性眩晕中，五羟色胺能抗抑郁药、前庭康复锻炼和认知行为治疗用来治疗这类慢性眩晕。

1、药物治疗

舍曲林治疗慢性非特异性眩晕：25–200 mg/日，共16周，用DHI量表进行疗效评价。其他药物有文拉法辛治疗偏头痛后的CSD，也有较好的疗效；还有其他选择性五羟色胺再摄取抑制剂等[28-31]，用来治疗慢性非特异性眩晕。这些临床治疗研究都是针对非结构性前庭疾病的持续性头晕。概括起来，66%-84%疗效值得肯定。

2、前庭康复治疗

前庭康复治疗临床应用于CSD已近20年，疗效在最近得到较为明确的验证[32-33]。这项研究采用电话随访的方式，结果显示几乎所有的患者认为前庭康复师有助于康复的推进，同时接近一半的患者对头动、身体活动的视觉刺激的敏感性降低。

3、认知行为治疗

有一项随机对照研究观察6个月认知行为治疗的干预CSD的疗效[34-35]。主要观察患者的躯体警觉性、感知和头晕引发的功能障碍。积极接受治疗的患者头晕和功能障碍改善明显，且可维持6月(Mahoney et al.,2013)；认知行为治疗有助于预防眩晕的慢性化倾向，但对于已经形成CSD，症状迁延很久，这一治疗方式的疗效可能不理想。

功能性眩晕提出至今，相关研究在一些专业机构陆续开展起来，正在成为眩晕诊疗新的高地。但像其他眩晕症一样，再开始出现后容易出现泛化的倾向，尤其是功能性疾病在诊断时需要坚实的客观评价体系（该体系在相当长的历史时期都将处于不断完善的过程）。因此，需要前庭医学领域有责任心的专家，正确引领学术方向，让前庭医学功能性眩晕的诊治研究健康发展。

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